Глава 1. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Чл. 1
Акредитацията на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативните центрове е процес, насочен към оценка и признаване на:
1. съответствието на диагностичната, лечебната, рехабилитационната и профилактичната им дейност с изискванията за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ;
2. системите им за информация на медицинските професионалисти и гражданите за предмета, ефикасността и ефективността на тяхната дейност;
3. базовите им възможности за обучение на студенти и специализанти от медицински колежи и висши медицински училища.
Чл. 2
Целите на акредитацията на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативни центрове са:
1. усъвършенстване и осигуряване на гарантирано качество на дейностите и възможностите им, посочени в чл. 1, чрез:
2. създаване на увереност сред населението, източниците на финансиране и държавата, че акредитираното лечебно заведение има ясно формулирани и обявени цели, условия за постигането им и фактическата им реализация;
3. оказване на съдействие за подобряване управлението на акредитираното лечебно заведение.
Чл. 3
(1) В зависимост от предмета на оценка акредитацията е:
1. акредитация на цялостната медицинска дейност на лечебното заведение (институционална акредитация);
2. акредитация на отделните видове медицински дейности, извършвани във функционално обособените блокове на лечебното заведение за болнична помощ;
3. акредитация на възможностите на лечебното заведение за обучение на студенти и специализанти.
(2) Институционална акредитация се присъжда след комплексна оценка на цялостната медицинска дейност на лечебното заведение – устройство, организация и качество на дейностите, управление и вътрешен ред.
(3) Акредитация на отделните видове медицински дейности, извършвани във функционално обособените блокове на лечебното заведение за болнична помощ, се присъжда след комплексна оценка на тяхното устройство, ресурси, организация и качество на работа.
(4) Акредитация на проект на лечебно заведение, което кандидатства за обучение на студенти и специализанти, се присъжда след комплексна оценка на съответствието на неговата база и човешки ресурси с изискванията на утвърдените от ръководството на съответния колеж или висше училище учебни планове и семестриални програми за лекции и учебни занятия.
Чл. 4
(1) Управителят, съответно изпълнителният директор, на лечебното заведение подава писмено заявление за акредитация до министъра на здравеопазването:
1. най-късно до 6 месеца след издаване на разрешение за осъществяването на лечебна дейност – за лечебното заведение за болнична помощ, съответно след издаване на удостоверение за регистрация – за диагностично-консултативния център;
2. най-късно до 6 месеца преди изтичане на срока по чл. 89 от Закона за лечебните заведения.
(2) Акредитационната процедура за лечебно заведение за болнична помощ или диагностично-консултативен център се открива с писмена заповед на министъра на здравеопазването.
(3) Разходите на Акредитационния съвет, Временната експертна комисия за оценка и техническата служба, свързани с провеждането на акредитационната процедура, се поемат от кандидатстващите за акредитация лечебни заведения.
(4) Размерът на сумите по ал. 3 се определя с договор между министъра на здравеопазването и кандидатстващото за акредитация лечебно заведение. Сумите се привеждат по сметка на Министерството на здравеопазването.
Чл. 5
Министърът на здравеопазването уведомява писмено Националната здравноосигурителна каса за отказа на лечебно заведение за откриване на акредитационна процедура.
Глава 2. КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ЗА АКРЕДИТАЦИЯ
Чл. 6
Системата от критерии и показатели за акредитация на лечебните заведения е насочена към:
1. доказване на съответствие между разрешения, съответно удостоверения, и действителния статус на лечебните заведения;
2. анализиране на качеството на оказваната от лечебните заведения медицинска помощ спрямо правилата за добра медицинска практика;
3. съпоставка на акредитираните лечебни заведения в зависимост от териториалния им обхват;
4. стимулиране на конкуренцията между лечебните заведения;
5. стимулиране на самоконтрола в лечебните заведения.
Чл. 7
Институционалната акредитация се провежда по определени критерии и свързани с тях показатели, които обхващат целите, законосъобразността на създаването, управлението, организацията и качеството на дейностите, научната дейност, кадровата и социална политика, осигуреността с материални активи и финансови средства, информационно осигуряване и устойчивостта на качеството на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативни центрове съгласно приложение № 1.
Чл. 8
Акредитацията на отделните видове медицински дейности, извършвани във функционално обособените блокове в лечебно заведение за болнична помощ, се провежда по определени критерии и свързани с тях показатели, които обхващат структурата, човешките ресурси, организацията и качеството на дейностите в диагностично-консултативния блок, стационарния блок, болничната аптека и административно-стопанския блок съгласно приложения № 2, 3, 4 и 5.
Чл. 9
Акредитацията на проект на лечебно заведение за обучение на студенти и специализанти от медицински колежи и висши медицински училища се провежда по определени критерии и свързани с тях показатели, които обхващат целите, потребността, учебното съдържание, човешките и материалните ресурси и предимствата на предлагания проект съгласно приложение № 6.
Глава 3. ОРГАН ПО АКРЕДИТАЦИЯ
Чл. 10
Акредитацията на лечебните заведения за болнична помощ и диагностично-консултативните центрове се осъществява от Акредитационен съвет, който е специализиран орган към Министерството на здравеопазването.
Чл. 11
(1) Акредитационният съвет се създава със заповед на министъра на здравеопазването и се състои от 15 членове, в това число председател и зам.-председател.
(2) В състава на Акредитационния съвет се включват равен брой представители на Министерството на здравеопазването, Българския лекарски съюз и Националната здравноосигурителна каса.
(3) В заповедта по ал. 1 се определя и размерът на заседателните възнаграждения.
Чл. 12
Акредитационният съвет осъществява дейността си съгласно вътрешни правила, утвърдени от министъра на здравеопазването.
Чл. 13
Акредитационният съвет се подпомага от техническа служба, в състава на която се включват служители на Министерството на здравеопазването, определени със заповед на министъра.
Чл. 14
За всяка отделна акредитационна процедура министърът на здравеопазването по предложение на Акредитационния съвет създава Временна експертна комисия за оценка (ВЕКО), като определя нейния ръководител и състав.
Чл. 15
(1) В състава на ВЕКО се включват експерти, които са преминали съответно обучение и притежават сертификат за това.
(2) Обучението на експертите се организира от Министерството на здравеопазването.
(3) Списъкът на експертите със сертификат се публикува в „Служебен бюлетин“ на Министерството на здравеопазването.
Чл. 16
(1) Министърът на здравеопазването сключва договори с експертите от ВЕКО за всяка от посочените в чл. 14 акредитационни процедури.
(2) В договорите се определят задачите, сроковете за изпълнението им и размера на възнаграждението на експертите.
(3) Във ВЕКО не могат да участват експерти, работещи в акредитираното лечебно заведение.
Чл. 17
Членовете на Акредитационния съвет, експертите от ВЕКО и техническата служба по акредитация са длъжни да не разгласяват служебна информация относно дейността си, за което подписват декларация.
Глава 4. МЕТОДИКА ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА АКРЕДИТАЦИЯТА
Чл. 18
Управителят на лечебното заведение със съгласието на общото събрание на съдружниците, съответно Съветът на директорите на лечебното заведение, взема решение за провеждане на акредитационна процедура и определя комисия по самооценяване.
Чл. 19
(1) Комисията по самооценяване извършва оценка по критериите и показателите, отнасящи се до съответния вид акредитация, и съставя доклад, като прилага към него подробен доказателствен материал.
(2) След обсъждане и приемане на доклада по ал. 1 от общото събрание на съдружниците, съответно от Съвета на директорите на лечебното заведение, управителят, съответно изпълнителният директор, подава писмено заявление за акредитация до министъра на здравеопазването.
(3) Към заявлението се прилагат решението по чл. 18, докладът на комисията за самооценка, доказателственият материал към него и декларация, че разходите по акредитацията се поемат от лечебното заведение.
Чл. 20
(1) Техническата служба по акредитация към Министерството на здравеопазването регистрира и проверява подадените заявления и документи за акредитация.
(2) Техническата служба изготвя доклад относно изправността на подадените документи и съответствието на доклада по самооценка и приложения към него доказателствен материал с критериите и показателите, отнасящи се за вида на провежданата акредитация. Докладът се внася в Акредитационния съвет.
Чл. 21
(1) Въз основа на изготвения от техническата служба доклад по предложение на Акредитационния съвет министърът на здравеопазването издава писмена заповед за откриване на акредитационната процедура.
(2) При отказ за започване на акредитационна процедура Акредитационният съвет се мотивира. Решението се изпраща на кандидатстващото за акредитация лечебно заведение и на министъра на здравеопазването.
Чл. 22
Процедурите по чл. 20 и 21 се извършват в срок до 45 дни от датата на завеждането на документите на кандидатстващото лечебно заведение в Министерството на здравеопазването.
Чл. 23
При взето решение за откриване на акредитационна процедура министърът на здравеопазването по предложение на Акредитационния съвет определя състава на ВЕКО и сключва договори с нейния ръководител и членове.
Чл. 24
(1) Временната експертна комисия за оценка се запознава с доклада за самооценка с приложения към него доказателствен материал и изготвя проект на график за посещения и проверка на лечебното заведение.
(2) При първото посещение ръководителят на ВЕКО уточнява съвместно с управителя, съответно изпълнителния директор на лечебното заведение, и представител на техническата служба по акредитация графика за срещи на ВЕКО с комисията по самооценка и с отделни специалисти за проверка на обекти по дни и часове, както и за работните места на членовете на ВЕКО.
Чл. 25
(1) Временната експертна комисия за оценка извършва в продължение до седем работни дни експертиза по изпълнението на критериите и показателите, отнасящи се до вида на провежданата акредитация, и проверка на достоверността на представения доказателствен материал.
(2) Експертната оценка на всеки критерий се извършва по петстепенна оценъчна скала съгласно приложения № 7, 8 и 9.
Чл. 26
(1) Временната експертна комисия за оценка мотивира всяка от експертните си оценки, съставя обобщен доклад и проект на решение за акредитация в определения в договорите по чл. 16, ал. 2 срок.
(2) Копие от доклада по ал. 1 се изпраща на управителя, съответно изпълнителния директор на акредитираното лечебно заведение. В десетдневен срок управителят, съответно изпълнителният директор, може да направи бележки или възражения по доклада.
Чл. 27
Временната експертна комисия за оценка внася доклада, направените бележки и възражения по него и проекта на решение в Акредитационния съвет.
Чл. 28
Акредитационният съвет се запознава и обсъжда доклада, бележките и възраженията по него в присъствието на пълния състав на ВЕКО.
Чл. 29
(1) В срок до три месеца след представяне на доклада на ВЕКО Акредитационният съвет се произнася с решение, оформено със стандартен протокол, който се утвърждава от министъра на здравеопазването.
(2) Утвърденото решение се публикува в „Служебен бюлетин“ на Министерството на здравеопазването. Препис от него се изпраща на акредитираното лечебно заведение, Националната здравноосигурителна каса и Управителния съвет на БЛС.
(3) Препис от решението се прилага към делото на лечебното заведение за болнична помощ в Министерството на здравеопазването, а за диагностично-консултативния център – към делото му в районния център по здравеопазване.
ЗАКЛЮЧИТЕЛНА РАЗПОРЕДБА
Приложение 1 Приложение № 1 към чл. 7
Критерии и показатели за институционална акредитация на лечебно заведение за болнична помощ и диагностично-консултативен център Критерии Съдържание и обхват на критериите Показатели към критериите Критериите и показателите важат за ЛЗБП ДКЦ 1 2 3 4 5 1.Основни цели на лечебното заведение 1.1.Обявило ли е лечебното заведение обществено приемливи цели, приоритети и задачи: здравнопромотивни, диагностични, лечебни, рехабилитационни, профилактични, образователни 1.1.1.Съответствие на целите на лечебното заведение с ценностите на националната здравна политика и очакванията на обществото Да Да 1.2.Подходящи ли са за лечебното заведение обявените от него цели, задачи и приоритети, съответстват ли на вида му 1.2.1.Хармонизирани ли са целите с вида на лечебното заведение, с наименованието му, с предмета и съдържанието на неговата дейност Да Да 1.3.Какви са опорните точки на целите, приоритетите и задачите на лечебното заведение: придържане към традицията, въвеждане на нови медицински технологии, потребности на обществото и/или стремеж за постигане на европейски стандарти 1.3.1.Наличие на пълна и достоверна информация и на разчетени по време и ресурси проекти за реализиране на целите и задачите Да Да 1.4.Може ли да се счита,че целите, задачите и приоритетите на лечебното заведение са достигнали до потребителите на медицинска помощ 1.4.1.Отзиви в масмедиите за лечебното заведение Да Да 2.Законосъобразност на лечебното заведение и неговата дейност 2.1.Съгласно законовия ред ли е създадено лечебното заведение 1.4.2.Резултати от анкети и социологични проучвания сред потребителите на медицинска помощ Да Да 2.1.1.Наличност на документация, удостоверяваща, че са спазени изискванията на Закона за лечебните заведения, както следва: – чл. 35 – за лечебните заведения за болнична помощ по чл. 5, ал. 1 от същия закон; 2.1.1.Наличност на документация, удостоверяваща, че са спазени изискванията на Закона за лечебните заведения, както следва: – чл. 35 – за лечебните заведения за болнична помощ по чл. 5, ал. 1 от същия закон; Да Не 1 2 3 4 5 – чл. 36, ал. 1 и наличие на удостоверение за регистрация по чл. 40, ал. 3 – за диагностично-консултативните центрове; – чл. 37 и разрешение за осъществяване на лечебна дейност по чл. 46, ал. 2 – за лечебните заведения за болнична помощ 2.2.Съответства ли наименованието на лечебното заведение на изискванията, посочени в Закона за лечебните заведения 2.3.Отговаря ли фактическата структура на лечебното заведение на Закона за лечебните заведения, а именно: – на чл. 17, ал. 1 – за диагностично-консултативен център; – на чл. 9 – за лечебните заведения за болнична помощ 2.4.Спазват ли се законовите изисквания: – за медицинското обслужване и по-специално тези, разпоредени по чл. 25, ал. 3, чл. 31, 32 и 36 ЗНЗ и чл. 45 до чл. 50 от Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина; – за финансиране на лечебното заведение; – за наркотичните вещества и прекурсорите; 2.4.1. Амбулаторни журнали, листове „ИЗ“, декларации за информирано съгласие, документация за клинично изпитание на лекарства 2.4.2.Договори с РЗОК и доброволни и здравноосигурителни дружества, ценоразпис на медицинските услуги, заплащани непосредствено от неосигурени пациенти или от такива, които не са спазили установения ред за правото им на достъп до диагностично-консултативен център или лечебното заведение за болнична помощ 3.Управление на лечебното заведение 3.1.Спазени ли са разпоредбите на Закона за лечебните заведения за изграждане на органите за управление и контрол 3.1.1.Договори за възлагане на управление на членовете на органите за управление и контрол; протокол от проведения конкурс за изпълнителен директор, съответно управител (за държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ) 3.1.2.Срочен трудов договор с главна медицинска сестра и протокол за проведен конкурс 3.1.3.Срочни трудови договори с началници на отделения (клиники) и протоколи за проведени конкурси 3.1.4.Трудови договори със старши медицински сестри и протоколи за проведени конкурси 3.2.1.Длъжностни характеристики на лицата по 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3 и 3.1.4 3.3.Изградени ли са органите и комисиите по чл. 74, ал. 1 от Закона за лечебните заведения: медицински съвет, лечебно-контролна комисия, комисия по вътреболнични инфекции, съвет по здравни грижи 3.4.Учредено ли е болнично настоятелство в лечебните заведения за болнична помощ, без тези по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ 3.5.Планира ли се годишната дейност на лечебните заведения 3.3.1.Заповеди на ръководителя на лечебното заведение за създаването им 3.3.2.Правилници за работата им 3.3.3.Протоколи от заседанията им 3.4.1.Учредителен протокол 3.4.2.Правилник за работа 3.4.3.Протоколи от заседания 3.5.1.Утвърден от собствениците на лечебните заведения план за дейността на заведението и разчети за неговата икономическа ефективност за една финансова година 1 2 3 4 5 4.Организация на дейностите в лечебното заведение 4.1.Как са организирани дейностите в диагностично-консултативен център 4.1.1.Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в диагностично-консултативен център 4.1.2.Седмични графици на лекарските кабинети, на клиничната лаборатория и на сектора за образна диагностика 4.1.3.Графици за работа в сектора с легла за кратковременно наблюдение и лечение 4.1.4.Документация за взаимовръзка с лекарите от лечебните заведения за първична извънболнична помощ, с лечебните заведения за болнична помощ, със самостоятелни медико-диагностични и медико-технически лаборатории 4.2.1.Заповед за функционално обособен консултативно-диагностичен блок и графици за работа на влизащите в състава му приемно-консултативни кабинети, лаборатории и звена за функционална и образна диагностика 4.2.2.Журнал за приемащите се на болнично лечение и „лист на чакащи“ за планиране приема на пациенти, нуждаещи се от болнично лечение 4.2.3.Наличие на помещение за санитарна обработка; набор от миещи, дезинфекционни препарати и инструкция за използването им 4.2.4.Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред. 4.2.5.Общоболничен синхронизиран график за визитации, изследвания, лечебни процедури, хранене, посещение от близки и сън 4.2.6.Заповед на ръководителя на лечебното заведение, регламентираща реда на изписването или привеждането на пациентите и на необходимия за целта документооборот 4.2.7. Заповед на ръководителя на лечебното заведение за реда по предаване трупа на починал пациент Не Да 5.Система за осигуряване качеството на дейностите 5.1.Спазват ли се утвърдените от министъра на здравеопазването „Правила за добра медицинска практика“ 5.1.1.План-график на лечебно-контролната комисия за извършване на проверки по ефективността и качеството на диагностично-лечебните дейности и протоколи от извършените проверки 5.1.2.Констативни протоколи от проверки, извършени от районната колегия на БЛС и РЦЗ 5.2.1. Заповед на ръководителя на лечебното заведение за съставяне на постоянна, работеща на функционален принцип, експертна комисия за изготвяне и периодична актуализация на стандарти (протоколи) за качество на диагностичните, лечебните и профилактични дейности 5.3.1.Утвърден от ръководителя на лечебното заведение график за провеждане на общозаведенчески лекарски колегиуми по теми и конкретни примери, съответстващи на 5.3.2.Протоколи от проведените колегиуми и взети на основание на тях решения 5.4.1.Утвърден от ръководителя на лечебното заведение график за провеждане на общоболнични сестрински колегиуми по теми и конкретни примери, съответстващи на критерии от т. 5.4 Да Да 1 2 3 4 5 5.4.2.Протоколи от проведените колегиуми и взети на основание на тях решения 5.5.1.Специален раздел в Правилника за борба с вътреболничните инфекции 5.5.2.Резултати от мониторинга и взети на основание на тях решения Да Не 6. Научна дейност на лечебното заведение 6.1.Съществува ли интерес към научни изследвания и научни резултати 6.1.1.Обобщени данни за научна дейност: брой на разработени теми, брой на научните публикации, брой на изнесените съобщения и доклади на научни форуми за 5-те години, предшестващи акредитацията Да Да 6.2. Разполага ли заведението с ресурси за научна работа и какво е състоянието им 6.2.1. Данни за състоянието на библиотечния фонд 6.2.2. Брой на получаваните български и чуждестранни научни медицински издания 6.2.3. Вид и състояние на наличната медицинска апаратура, която би могла да се използва за научна работа Да Да 6.3. Какво е качеството на научната продукция 6.3.1. Брой на публикациите с „импакт-фактор“ през последните 5 години 6.3.2. Брой на лицензираните и патентовани научни продукти през последните 5 години и данни за техния ефект 6.3.3. Брой на защитените дисертации през последните 5 години Да Да 7. Кадрова и социална политика на лечебното заведение 7.1. Как се провежда кадровата политика: конкурси, трудови договори, хоноруване, оценяване (атестиране), растеж, освобождаване, пенсиониране на служителите 7.1.1. Система за подбор и атестиране на кадрите 7.1.2. Вътрешни правила за организация на трудовите възнаграждения, основаващи се на правилото „Размер на възнагражденията в зависимост от количеството и качеството на дейността“ 7.2.1. Брой, възрастова и квалификационна структура на лекарите, професионалната и езиковата им подготовка и компютърна грамотност 7.2.2. Относителен дял на лекарите с призната специалност 7.2.3. Брой на лекарите с научна степен и научни звания 7.3.1. План-графици за семинарни занятия по избрани теми 7.3.2. Индивидуални планове за самоподготовка по въпроси от разработени по профили конспекти 7.3.3. Командировки за специализация в лечебни заведения – бази за специализация Да Да 7.3. Има ли в лечебното заведение система за усъвършенстване и специализация на медицинските кадри с образователно-квалификационна степен „магистър“, „бакалавър“, „специалист с колежанско образование“ 7.3.1. План-графици за семинарни занятия по избрани теми 7.3.2. Индивидуални планове за самоподготовка по въпроси от разработени по профили конспекти Да Да 7.4. Каква е социалната политика на лечебното заведение спрямо служителите 7.3.3. Командировки за специализация в лечебни заведения – бази за специализация 7.4.1. Състояние на социалната система в лечебното заведение: – колективен трудов договор; – социални фондове; – възможности за рекреация през работно време; – възможности за спортуване; – социални помощи; – отношение към пенсионирани служители с дългогодишен стаж в заведението Да Да 8. Осигуреността на лечебното заведение с дълготрайни материални активи и финансови средства и способи за ефективното им използване 8.1. Отговаря ли сградовата база на лечебното заведение, разкритите в нея медицински и помощни структури и инсталационни съоръжения на законовите норми 8.1.1. Разрешение от ХЕИ 8.1.2. Разрешение от органите по техническа безопасност 8.1.3. Разрешение от органите по противопожарна защита 8.1.4. Разрешение от органите за радиационна защита „при наличие на източници на йонизиращо лъчение“ Да Да 1 2 3 4 5 8.2. Осигурени ли са заявените в предмета на дейност на лечебното заведение видове дейности с необходимата медицинска апаратура, техника и инсталации 8.2.1. Опис и амортизационен срок на наличната медицинска апаратура и техника 8.2.2. Дългосрочна програма за придобиване на дълготрайни активи с натурални и финансови разчети 8.3.1. Разчети за приходите и разходите и за движението на паричния поток 8.3.2. Математико-икономически модели за перспективно планиране на приходите и разходите 8.4.1. Способ, основан на оценка на съвкупността от извършени медицински услуги (сървиз-микс) 8.4.2. Способ, основан на оценка на съвкупността от лекувани пациенти (кейс-микс) 8.4.3. Способ, основан на оценка на статуса на лекуваните болни (с подобрение, без подобрение, починали) Да Да 9. Осигуреност на лечебното заведение с технологии и системи за събиране и обработка на информация 9.1. Притежава ли лечебното заведение система за информационно осигуряване на управлението 9.1.1. Действаща или изготвен проект за въвеждане на компютъризирана система за информационно осигуряване, модулирана на: ON-LINE режим OF-LINE процедури 9.1.2. Действащо статистическо бюро за събиране и обработка на информацията за извършваната медицинска дейност и медико-статистическа информация 9.2.1. Отчети на лечебното заведение, с анализ на официално наблюдаваните показатели и с коментар за наличните „тесни места“ в оказваната медицинска помощ 9.2.2. Решение на управителя на лечебното заведение за оптимизиране на показателите Да Не 10. Устойчивост на лечебното заведение 10.1. Съществува ли увереност, че лечебното заведение ще продължи да поддържа качественото си състояние и да постига целите си през периода до следващата акредитация 10.1.1. Наличие на стратегия за маркетингови проучвания, насочени към „нишите“ в пазара за медицински услуги, пациентните ареали и потоци, необходимите на лечебното заведение специалисти и апаратура, постиженията на аналогични лечебни заведения и др. 10.2.1. Наличие на бизнесплан Да Да 11. Санитарно-хигиенни и противоепидемични изисквания към дейността на лечебното заведение 11.1. Спазват ли се изискванията за извършване дезинфекцията на персонала, помещенията, работните повърхности, инструментариума, отпадъците от медицинската дейност 11.1.1. Наличие на създадена организация за спазване изискванията на Указание № 2 на МЗ за начини и средства за дезинфекция в здравните заведения 11.1.2. Създадена организация за снабдяване, съхраняване, разходване, отчитане областта на приложение и проверка състоянието на използваните дезинфекционни средства 11.2.1. Наличие на създадена организация за спазване на Заповед № 09-300 на МЗ за хигиенни норми и изисквания при провеждане на стерилизация в медицинската практика 11.2.2. Налична организация за провеждане на стерилизацията и за съхранение, транспортиране и проверка на стерилизираните материали и инструментариум 11.2.3. Наличие на материална база (помещения и апаратура) и структури за извършване на стерилизацията на място Да Да 11.2. Спазват ли се изискванията към стерилизационния режим на материали и инструментариум 1 2 3 4 5 11.3. Спазват ли се изискванията към събирането, временното съхраняване, предаването и/или изхвърлянето (изгарянето) на отпадъците от медицинската и битовата дейност 11.3.1. Наличие на създадена организация за спазване на Указание № 1 на МЗ за разделно събиране и временно съхранение на твърди болнични отпадъци и другите нормативни изисквания към битовите и опасните отпадъци Да Да 11.3.2. Наличие на съоръжения за обезвреждане на течни отпадъци от инфекциозен характер 11.3.2. Наличие на съоръжения за обезвреждане на течни отпадъци от инфекциозен характер Да Не 11.4. Спазват ли се изискванията към организацията на перилния процес, разделното съхранение и движение на чистите и използвани постелъчен инвентар и работно облекло на персонала, съхраняване на чистачен инвентар и организация по дейността по почистване 11.4.1. Създадена организация за провеждане на дейностите и за съхранение, транспортиране и проверка на материалите и инвентара Да Да 11.5. Спазват ли се изискванията към организацията на болничното хранене 11.4.2. Наличие на материална база (помещения и оборудване) и структури за извършване на място на перилния процес Да Не 11.5.1. Създадена организация за доставяне, транспортиране, съхраняване и разливане на храната, извършване на храненето и обработка на посудата и отпадъците Да Да (при разкрити до 10 легла) 11.5.2. Наличие на материална база (помещения и оборудване) и структури за извършване на място приготвянето на храната Не (желателно) Не
Приложение 2 Приложение № 2 към чл. 8
Критерии и показатели за акредитация на отделните видове медицински дейности в диагностично-консултативния блок на лечебно заведение за болнична помощ Структури в дкб Критерии Показатели Обхват на показателите 1 2 3 4 Приемно-консултативни кабинети 1. Устройство 1.1.Разположени ли са кабинетите на достъпно за пациентите място 1.2.Обособено ли е разположението на кабинетите в диференцирани зони 1.1.1.Близост до главния вход на болницата 1.1.2.Ясно обозначение с надписи 1.2.1.3а прием на пациенти по спешност 1.2.2.3а прием на пациенти за хоспитализация 1.2.3.3а прием на пациенти за външни консултации 1.3.1.3а управление приема на пациентите, подлежащи на хоспитализация 1.3.2.3а управление на спешните случаи и външните консултации 2. Човешки и материални ресурси 2.1.Професионалната профилировка на лекарите и медицинските сестри, работещи в приемно-консултативните кабинети, съответства ли на профилировката на отделенията в стационарния блок 2.1.1.Обозначение на кабинета, съответстващо на стационарното отделение, което той представлява 2.1.2.Лекарите, работещи в приемно-консултативните кабинети, са с призната специалност по съответния медицински профил 2.2.1.Изготвен от съответния началник на стационарно отделение писмен месечен график, в който са посочени титулярите и дубльорите за работа в приемно-консултативния кабинет 2.3.1.Спешен лекарствен шкаф с лекарства по вид и количество съгласно разпоредените от МЗ нормативи 2.3.2.Апарат за обдишване „Амбу“, кардиомонитор, дефибрилатор 2.4.1.Миещи препарати и пособия 2.4.2.Обезпаразитиращи препарати 2.4.3.Дезинфекционни средства 2.4.4.Памук, лигнин, марлени салфетки и др. 1 2 3 4 3. Организация 3.1.Как е регламентиран вътрешният ред в приемно-консултативните кабинети 3.2.Определена ли е сферата на дейност и функциите на приемно-консултативните кабинети 3.3.Извършват ли се веднъж в годината ревизии на посочените в т. 3.2.1 норми 3.1.1.Писмен правилник, представляващ неразделна част от правилника за вътрешния ред на съответстващото на кабинета стационарно отделение 3.2.1.Утвърдени от ръководителя на лечебното заведение за болнична помощ и съответните началници на стационарни отделения норми и процедури 3.3.1.Протоколи от проведени ревизии с решения за актуализация на нормите и процедурите 4. Качество 4.1.Разполагат ли ръководството на лечебното заведение за болнична помощ и съответните началници на стационарни отделения с механизми за периодичен контрол и оценка на адекватността и качеството на предоставяните от приемно-диагностичните кабинети услуги 4.1.1.Протоколи от периодични проверки относно своевременността, достатъчността и ефективността на предоставяните от приемно-консултативните кабинети услуги 4.1.2.Решения на ръководителя на лечебното заведение за болнична помощ за подобряване достоверността на информацията и анализа на информационния поток, касаещ услугите, предоставени от приемно-консултативните кабинети Клинична лаборатория 1. Устройство 1.1.Разположена ли е лабораторията по начин, позволяващ добра комуникация с приемно-консултативните кабинети и стационарните отделения, и устройството ѝ съответства ли на нормите за рационалност, разделеност и поточност 1.2.Осигурена ли е лабораторията с условия, съоръжения, апаратура, пособия и консумативи, гарантиращи добра практика и безопасна среда 1.1.1.Зониране, съответстващо на предмета на дейност на лабораторията и съобразено с нормите, посочени в критерия 2. Човешки ресурси 2.1. Какъв е съставът на работещите в лабораторията и каква е тяхната квалификация при положение, че лабораторията е с функционално разделени звена по хематология, биохимия, имунология, микробиология и др. 2.2.Осигурено ли е присъствието на минимум един специалист в лабораторията 24 часа в денонощието 1.2.1.Осветление и температура, отговарящи на хигиенните норми, течаща вода 1.2.2.Наличие на средства за отстраняване на и деструкция на заразен биологичен материал, на токсични, химични продукти и на други опасни вещества 1.2.3.Опис на апаратите, инструментите, пособията и другото материално оборудване 3. Организация 3.1. Контролират ли се извършваните в лабораторията изследвания 3.2. Персоналът, който работи в лабораторията, запознат ли е с функциите си и степента на отговорност 3.3. Съществуват ли организационни правила, уточняващи следните аспекти: a) отношенията в рамките на болницата: – кои звена могат да поискат изследвания в лабораторията; – кои са упълномощени за подобно искане лица; – какви характеристики трябва да притежават тези искания по отношение на клиничното им значение; – какви са наличните връзки за комуникация и за получаване на информация от лабораторията при всяка ситуация съобразно нейната спешност; b) отношенията с други лечебни заведения; v) изискванията за подготовката на пациентите, вземането, съхраняването, транспортирането и получаването на биологични проби 3.1.1.Доказателства, че всички изследвания, извършвани в лабораторията, се контролират от лекар (бланките с готовите резултати, подписани от лекар) 3.1.2. Копие от резултатите се съхранява най-малко един месец 3.2.1. Длъжностни характеристики 3.2.2. Правилник за вътрешния трудов ред в лабораторията 3.3.1. Утвърдени от ръководителя на лечебното заведение за болнична помощ организационни правила, регламентиращи посочените в критерия отношения и изисквания 1 2 3 4 4. Качество 4.1. Притежава ли лабораторията програма за контрол на качеството на извършваните от нея дейности 4.1.1. Програма за контрол на качеството, включваща: – методи за доказване на качеството на резултатите за всяко звено в лабораторията; – инструкции за всички аналитични методи и процедури, които се използват в лабораторията; – ежедневен преглед и контрол на резултатите от страна на лицето, отговарящо за звеното, в което е направено изследването; – протоколирани периодични проверки на лабораторните апарати, техническите устройства, лабораторните пособия и реактиви и др. 4.2. Включен ли е персоналът на лабораторията в програми за усъвършенстване 4.2.1. Програма за професионално усъвършенстване 4.3. Въведени ли са методи за контрол на качеството от страна на потребителите – клиницисти 4.2.2. Програма за периодично обучение относно мерките за сигурност и защита срещу евентуални рискове, в т. ч. срещу заразяване с вируса на СПИН, вируса на хепатит В и др. 4.3.1. Графици за провеждане на лабораторно-клинични срещи и семинари в стационарните отделения и протоколи от тях Отделение (сектор, кабинет) за образна диагностика 1. Устройство 1.1. Съобразено ли е устройството на структурата за образна диагностика по нива съобразно наличните апаратни комплекси: а) първо ниво —конвенционални рентгенови скопии и графии за изследване на гръдния кош, скелета, храносмилателната система и урографии б) второ ниво – ехографии, мамографии, томографии, компютърно-аксиални томографии в) трето ниво – интервенционна радиология, Доплерова ехография, ядрено магнитен резонанс 1.1.1. Необходими: – две съблекални; – радиологична зала; – помещение за проявяване на филми с минимум два проявителя; – зала за изчакване за хоспитализирани пациенти; – зала за изчакване за пациенти, изпратени от приемно-консултативните кабинети; – кабинет за получаване на информация; – архив на изследванията (филмотека); – зона, снабдена с кислородна инсталация, количка със спешно кардиологично оборудване и необходимите медикаменти 1.1.2. Допълнителни площи и пространства за пациенти, апаратните комплекси и персонала 1.1.3. Допълнителни площи и пространства за пациенти, апаратните комплекси и персонала 2. Човешки ресурси 2.1. Какъв е съставът на работещите в отделението (сектора) за образна диагностика лекари 2.1.1. Списък на лекарите с обозначение на тяхната специалност. Ръководителят – задължително радиолог 2.2. Осигурено ли е присъствието на един специалист в отделението 24 часа в денонощието 2.2.1. График на работните смени в отделението 3. Организация 3.1. Персоналът, работещ в радиологичното отделение, обучен ли е за защита от радиационно облъчване, електротоков и механичен риск, експлозии и пожар 3.1.1. Журнал за встъпителен и периодичен инструктаж за обучение и спазване на правилата за радиационна, техническа и пожарна безопасност 3.2. Запознат ли е персоналът с функциите си и степента на отговорност 3.1.2. Резултати от ежегодните профилактични прегледи на целия персонал, проведени в оторизирана (лицензирана) за целта диагностична лаборатория 3.3. Извършва ли се профилактика на апаратурата 3.2.1. Длъжностни характеристики 3.4. Съществуват ли организационни правила, уточняващи: отношенията на отделението със стационарните отделения на болницата; отношенията с приемно-консултативните кабинети и изискванията за подготовка на пациентите, подлежащи на образно-диагностични изследвания 3.2.2. Правилник за вътрешния ред в отделението 3.3.1. Договори за профилактика на апаратурата със специализирани сервизи 3.4.1. Утвърдени от ръководителя на лечебното заведение за болнична помощ организационни правила, регламентиращи посочените в критерия отношения и изисквания 1 2 3 4 4. Качество 4.1. Контролира ли се качеството на филмовите плаки, на другите носители на диагностични образи и на проявителите 4.2. Контролира ли се качеството на извършващите се от лаборанти образно-диагностични процедури 4.3. Има ли регламент за изпълнителите на образно-диагностични изследвания съобразно степента на сложност на последните 4.4. Анализира ли се качеството на образно-диагностичните изследвания 4.1.1. Рекламации пред доставчиците 4.1.2. Рекламации от клиницисти – потребители на диагностични образи 4.2.1. Констативни записи в специален журнал или констативни протоколи 4.2.2. Заповеди за наложени наказания, произтичащи от констатациите по т. 4.2.1 4.2.3. Програма за поддържане на знанията и уменията 4.3.1. Писмен регламент, утвърден от ръководителя на лечебното заведение за болнична помощ и началника на отделението 4.4.1. Протоколи от колегиуми в самото отделение, с решение за подобряване на качеството 4.4.2. Протоколи от клинико-образно-диагностични срещи (конференции) с лекарите от другите отделения на болницата
Приложение 3 Приложение № 3 към чл. 8
Критерии и показатели за акредитация на отделните видове медицински дейности в стационарния блок Структури в стационарния блок Критерии Показатели Обхват на показателите 1 2 3 4 А.Всички стационарни клиники (отделения) 1. Устройство 1.1. Спазени ли са нормативните изисквания за минимален брой на леглата в болничното отделение 1.2. Спазени ли са нормативните изисквания за разпределение на площите и пространствата в болничното отделение и тяхното оборудване с твърд и мек инвентар и санитарна техника 1.3. Спазени ли са нормативните изисквания за осветяемост, температура, влажност и движение на въздуха в помещенията и коридорите на отделението 1.4. Спазени ли са нормативните изисквания за неналичие на токсични газове, за техническа безопасност на инсталационните съоръжения и техниката и за пожарна безопасност 1.5. Спазени ли са нормативните изисквания за квадратурата на болничната стая, полагаща се на едно болнично легло. Осигурени ли са необходимите към болничното легло аксесоари 1.6. Как се изпълняват мерките за недопускане кръстосване (пресичане) на чисти и нечисти материали и дейност 1.7. Как се осъществява потребността от спешен контакт за хоспитализиран пациент с персонала на отделението 1.1.1. Разпореждане на ръководителя на лечебното заведение за болнична помощ и изпълнението му от началника на отделението 1.2.1. Протоколи и предписания на ХЕИ и степен на тяхното изпълнение 1.3.1. Протоколи и предписания на ХЕИ и степен на тяхното изпълнение 1.4.1. Протоколи и предписания от съответните органи и степен на изпълнението им 1.5.1. Протоколи и предписания на ХЕИ и степен на тяхното изпълнение 1.6.1. Протоколи и предписания на ХЕИ и степен на тяхното изпълнение 1.7.1. Звукова, светлинна, комбинирана или мониторингова система за спешно повикване, осигуряваща незабавно присъствие на медицински персонал 1.8.1. Опис на задължително налични и технически изправни: – екипировка за извършване на рутинни изследвания: фонендоскопи, сфигмоманометри, термометри, чукче за рефлекси, теглилка и др.; – пособия за парентерално преливане на водно-солеви разтвори, кръв и кръвни продукти; 1 2 3 4 – екипировка за кардиопулмонална ресуститация с набор за интубация, апарат „Амбу“, помощна дъска за сърдечен масаж; – пулсов оксиметър; – електрокардиограф; – негативоскоп; – животоспасяващи лекарства; – хладилник за термонеустойчиви медикаменти; – други апаратни и инструментални екипировки съобразно спецификата на отделението 1.9. Проверяват ли се периодично посочените в т. 1.8.1. екипировки по отношение на тяхната годност и изправност 2. Човешки ресурси 2.1. Каква е кадровата осигуреност на отделението с лекари 2.1.1. Лекарски състав, съобразен с броя на болничните легла и спецификата на отделението Относителен дял на лекарите с призната специалност 2.2.1. Старша медицинска сестра със или без образователно-квалификационна степен „бакалавър“ 2.2.2. Сестрински състав, съобразен с броя на болничните легла и спецификата на отделението 2.3.1. Състав на помощния персонал, съобразен с броя на болничните легла и спецификата на отделението 3. Организация 3.1. Има ли писмен документ, регламентиращ вътрешната организация на дейностите в отделението 3.1.1. Правилник за вътрешния ред в отделението, синхронизиран с правилника за вътрешния ред на лечебното заведение за болнична помощ относно: – приемането, изписването и прехвърлянето на пациентите в други отделения; – съставянето на „История на заболяването“ и другата болнична документация; – съхранението на личните вещи и ценни предмети на пациентите; – снабдяването с медикаменти, кръв и кръвни продукти, медицински и други консумативи, болнична храна и т. н. 3.2.1. Препис-извлечение от общоболничния синхронизиран график, детайлизиран съобразно спецификата на дейностите в отделението и величината на потребностите от комуникации с посочените в критерия централизирани болнични структури 4. Качество 4.1. Има ли в отделението изградена система за подобряване ефикасността и ефективността на диагностичните и лечебните дейности и на грижите за болните 4.1.1. Система за ефикасното трансформиране на наличните кадрови, материални и финансови ресурси в междинни продукти (сървисмикс, кейс-микс) и резултати с качествена характеристика (оздравели без промяна в състоянието и починали пациенти) 4.2.1. Тримесечни анализи за използваемост на леглата, за средния престой, за предоперативен престой (в отделения с хирургичен профил), за повторни хоспитализации, за вътреболнични инфекции и др. 4.3.1. Протоколи от анализите и разпоредените от началника на отделението мерки 4.4.1. Разработена и реализираща се система за повишаване на професионалната квалификация на лекарите и медицинските сестри от отделението, включваща всички методи за следдипломно обучение 1 2 3 4 Б.Клиника (отделение) по вътрешни болести 1. Устройство 1.1. От 1.1 до 1.9, важащи за всички стационарни отделения 1.2. Има ли в отделението стая за интензивно лечение с постоянен контрол и наблюдение на намиращите се в нея легла 1.3. Разполага ли отделението с минимум 3-канален електрокардиограф и дефибрилатор 1.4. Снабдени ли са най-малко 5 % от леглата с монитори 1.5. Осигурени ли са най-малко 10 % от леглата с кислородна и вакуумна инсталация 1.6. Разполага ли отделението с минимум три инфузионни помпи 1.7. Има ли в отделението стая-изолатор с най-малко 2 легла 1.1.1. От 1.1.1 до 1.9.1, важащи за всички стационарни отделения 1.2.1.3. Заповед на ръководителя на болничното заведение за обособяване в отделението на стая за интензивно лечение и броя на леглата в нея 1.2.2. Проверка на място от ВЕКО 1.3.1. Инвентаризационен опис 1.3.2. Протоколи от специализиран сервиз за изправността на апаратурата 1.3.3. Проверка на място от ВЕКО 1.4.1. Инвентаризационен опис 1.4.2. Протоколи от специализиран сервиз за изправността на мониторите 1.4.3. Проверка на място от ВЕКО 1.5.1. Проверка на място от ВЕКО 1.5.2. Протоколи от специализиран сервиз за изправността на инсталацията 1.6.1. Инвентаризационен опис 1.6.2. Проверка на място от ВЕКО 1.7.1. Заповед на ръководителя на болничното заведение за обособяване в отделението на стая-изолатор и броя на леглата в нея 1.7.2. Проверка на място от ВЕКО 2. Човешки ресурси 2.1. От 2.1 до 2.3, важащи за всички стационарни отделения 2.2. Освен по вътрешни болести началникът на отделението има ли призната и тясна специалност от същата област (кардиология, пулмология, нефрология, ендокринология, гастроентерология и др.). 2.1.1. От 2.1.1 до 2.3.1, важащи за всички стационарни отделения 2.2.1. Свидетелство за придобита тясна специалност по профилите, посочени в т. 2.2 3. Организация 3.1. От 3.1 до 3.2, важащи за всички стационарни отделения 3.1.1. От 3.1.1 до 3.2.1, важащи за всички стационарни заведения 4. Качество 4.1. От 4.1 до 4.4, важащи за всички стационарни отделения 4.1.1. От 4.1.1 до 4.4.1, важащи за всички стационарни отделения В.Клиника (отделение) по детски болести 1. Устройство 1.1. От 1.1 до 1.9, важащи за всички стационарни отделения 1.2. До всяко легло в отделението има ли достатъчно пространство, позволяващо присъствието на придружител на детето 1.3. В стаите, предназначени за деца в кърмаческа възраст, има ли подходящо пространство с осигурено удобство за кърмене на бебетата 1.4. Леглата в отделението, осигурени ли са с необходимите прегради, предпазващи децата от падане и нараняване 1.5. В отделението съществуват ли средства за защита, непозволяващи достъпа на деца до електрически контакти, стълбища и прозорци 1.6. Има ли в отделението стая-изолатор с най-малко три легла 1.7. Има ли в отделението помещения с най-малко 12 кв. м, снабдено с играчки и учебни пособия 1.8. Има ли в отделението отделна болнична стая за интензивни грижи за деца и осигурена ли е тя с кислородна и вакуумна инсталация 1.1.1. От 1.1.1 до 1.9.1, важащи за всички стационарни отделения 1.2.1. Протоколи и предписания от ХЕИ и степен на тяхното изпълнение 1.3.1. Протоколи и предписания от ХЕИ и степен на тяхното изпълнение 1.3.2. Проверка на място от ВЕКО 1.4.1. Проверка на място от ВЕКО 1.5.1. Доклади от лицето, отговарящо за безопасността при административно-стопанския блок за изпълнение по т. 1.5 1.6.1. Заповед на ръководителя на лечебното заведение за обособяване в отделението на стая-изолатор и броя на леглата в нея 1.6.2. Проверка на място от ВЕКО 1.7.1. Проверка на място от ХЕИ 2. Човешки ресурси 2.1. От 2.1 до 2.3, важащи за всички стационарни отделения 2.2. Разполага ли отделението с възпитател (на щат или хонорар) за осигуряване на съответна възпитателна и учебна програма по време на престоя на децата в отделението 2.1.1. От 2.1.1 до 2.3.1, важащи за всички стационарни заведения 2.2.1. Заповед на ръководителя на болничното заведение 1 2 3 4 3. Организация 3.1. От 3.1 до 3.2, важащи за всички стационарни заведения 3.2. Съществуват ли писмени норми, определящи правата и задълженията на законния представител на лекуващото се в отделението дете 3.1.1. От 3.1.1 до 3.2.1, важащи за всички стационарни отделения 3.2.1. Писмени норми, утвърдени от ръководителя на болничното заведение и от началника на отделението 4. Качество 4.1. От 4.1 до 4.4, важащи за всички стационарни отделения 4.1.1. От 4.1.1 до 4.4.1, важащи за всички стационарни отделения Г. Клиника (отделение) по акушерство и гинекология 1. Устройство 1.1. От 1.1 до 1.9, важащи за всички стационарни отделения 1.2. Налице ли са структурно отделни стационарни звена за родилки и за гинекологично болни 1.3. Звената, посочени в 1.2, разполагат ли с обособени сектори за спешни случаи 1.4. Секторът за спешни случаи към звеното за родилки разполага ли със следните обособени помещения със съответното оборудване: – кабинет за определяне тежестта на състоянието; – зала за облекчаване на болката; – родилни зали; – зала за реанимация след раждане; – зала за наблюдение и реанимация на новородените; – собствена операционна зала; – складово помещение за стерилни материали; – помещение за съхраняване на плаценти 1.5. Изпълнени ли са показателите от 1.2 до 1.3, важащи за хирургическото отделение с операционна зона 1.6. Обособен ли е в отделението сектор за интензивни грижи на новороденото, оборудван с кувьози и инсталация за филтриран въздух 1.7. Има ли в отделението помещения за измиване и стерилизация на бибероните 1.8. Има ли в отделението обособено помещение за обучение на майките 1.9. Разполага ли отделението с необходимия брой теглилки, обикновени и/или електронни стетоскопи, ултразвукови диагностични апарати 1.1.1. От 1.1.1 до 1.9.1, важащи за всички стационарни отделения 1.2.1. Заповед на ръководителя на болничното заведение за обособяване на двете звена и на броя на леглата в тях 1.3.1. Нарочни текстове в заповедта по т. 1.2.1 1.4.1. Както 1.3.1 1.4.2. Протоколи от консултанта акушер-гинеколог от висшестоящето (по териториален обхват) болнично заведение 1.5.1. Изпълнение на обхвата на показателите от 1.2.1 до 1.2.3, важащи за операционната зона 1.6.1. Заповед на ръководителя на болничното заведение 1.6.2. Протоколи от консултанта акушер-гинеколог от висшестоящето (по териториален обхват) болнично заведение 1.7.1. Проверка на място от ВЕКО 1.8.1. Проверка на място от ВЕКО 1.9.1. Инвентаризационен опис 2. Човешки ресурси 2.1. От 2.1 до 2.3, важащи за всички стационарни отделения 2.1.1. От 2.1.1 до 2.3.1, важащи за всички стационарни отделения 3. Организация 3.1. Уточнени ли са функционалните връзки на акушеро-гинекологичното отделение с анестезиологично-реанимационното отделение, центъра по трансфузионна хематология и отделението по вътрешни болести с оглед осигуряване на необходимата медицинска помощ при усложнения на бременността и ражданията 3.2. От 3.1 до 3.2, важащи за всички стационарни отделения 3.1.1. Заповед на ръководителя на болничното заведение 4. Качество 4.1. От 4.1 до 4.4, важащи за всички стационарни отделения 4.2. Извършва ли се тримесечен анализ на следните статистически данни: – брой на ражданията; – брой на абортите; – брой на спонтанните аборти; – процент на ражданията с усложнения; – процент на ражданията с цезарово сечение; – процент на преждевременните раждания; – перинатална смъртност; – майчина смъртност; – неонатална смъртност 4.1.1. От 4.1.1 до 4.4.1, важащи за всички стационарни отделения 4.2.1. Тримесечен анализ с изводи и мерки за подобряване на показателите 1 2 3 4 Д. Хирургическа клиника (отделение) с операционна зона и анестезиология 1. Устройство 1.1.От 1.1 до 1.9, важащи за всички стационарни отделения. 1.2.Съобразени ли са с действащите норми и изисквания за операционна зона: a) местоположението ѝ в стационарния блок; b) структурирането на нейните площи помещения и комуникационни артерии; в) инсталационните ѝ съоръжения за чиста топла и студена вода, отпадни води, електричество, медицински газове, вакуумна инсталация и др.; г) оборудването ѝ с операционни маси, анестезиологична апаратура, дефибрилатор, пулсов оксиметър, капнограф, монитори, акумулаторни лампи, резервоар за резервна вода, лекарствен шкаф, стерилизатор за спешни стерилизации и др.; д) друго апаратурно, инсталационно и инструментално оборудване (например операционен рентгенов апарат с електронен преобразувател на образи, операционен микроскоп, апарат за автохемотрансфузия, климатична инсталация и пр.) в зависимост от вида и обема на инвазивните дейности, извършвани от хирургите на болничното заведение. 1.3. Извършва ли се периодичен контрол за изправността на инсталациите, апаратурата, техниката и др. материално оборудване в операционната зона. 1.1.1.От 1.1.1 до 1.9.1, важащи за всички стационарни отделения. 1.2.1. Протоколи от: – националния консултант по хирургия и анестезиология – за националните и междуобластните болници; – началника на хирургичното отделение в междуобластната болница – за областните болници; – началника на хирургичното отделение в областна болница – за районните болници. 2. Човешки ресурси 2.1. От 2.1 до 2.3, важащи за всички стационарни отделения. 2.2. Има ли определено на функционален принцип от ръководителя на болницата лице със специалност по хирургия или анестезиология, което да ръководи и да отговаря за общата организация и функциониране на операционната зона. 2.3. Достатъчен ли е броят на операционните сестри и санитари. 2.1.1. От 2.1.1 до 2.3.1 важащи за всички стационарни отделения. 2.2.1. Заповед на ръководителя на болничното заведение. 2.3.1. Утвърдено от ръководителя на болничното заведение щатно разписание, съобразено с препоръките на консултанта – хирург от висшестоящото лечебно заведение. 1.3.1. Протоколи от извършени проверки. 3. Организация 3.1. От 3.1 до 3.2, важащи за всички стационарни отделения. 3.2. Има ли писменно указание за достъпа до операционната зона, ползването на специалното облекло, подготовката и движението на материалите и инструментите, действията, свързани с чистотата и дезинфекцията, поведението при септични случаи, нормите, свързани с идентификацията на пациентите и предстоящата им интервенция. 3.3. Спазват ли се изискванията за преданестезиологична подготовка на пациента – алергични проби, план за анестезия, оценка на общото състояние на пациента и съответно на това на предоперативния риск по ASA премедикация. 3.4. По какви параметри се извършва контрол на пациента по време на анестезия. 3.5. Изчерпателна ли е документацията, свързана с хирургичната интервенция. 3.1.1. От 3.1.1 до 3.2.1, важащи за всички стационарни заведения. 3.2.1. Правилник за вътрешния ред в операционната зона, утвърден от ръководителя на болничното заведение. 3.3.1. Преглед на листовете „История на заболяването“ на оперирани пациенти, иззети от архива по метода на случайния подбор. 3.3.2. Преглед на листове „Преданестезиологична консултация“. 3.4.1. Преглед на анестезиологични листове (протоколи), иззети от архива по метода на случайния подбор, като особено внимание се обърне на следните задължителни параметри: мониториране, доза на използваните медикаменти и фармакологични продукти, количество на влетите разтвори (вкл. кръв и кръвни продукти), инциденти по време на анестезия. 3.5.1. Преглед на листове „История на заболяването“ и на оперативни протоколи, иззети от архива по метода на случайния подбор. 1 2 3 4 Е. Клиника (отделение) за интензивно отделение 1. Устройство 4.1. От 4.1 до 4.4, важащи за всички стационарни отделения. 4.1.1. От 4.1.1 до 4.4.1, важащи за всички стационарни отделения. 4.2. Регламентирани ли са писмено задълженията и отговорностите на работещите в операционната зона относно своевременността, достатъчността и качеството на изпълняваните от тях дейности. 4.2.1. Правилник за вътрешния ред. 4.3. Контролира ли се качеството на стерилизацията на инструментариума и операционното бельо и на дезинфекцията на повърхностите и оборудването в операционната зона. 4.2.2. Длъжностни характеристики на лицата, извършващи дейности в операционната зона. 4.4. Анализират ли се показателите: оперативна смъртност, оперативни усложнения, анестезиологични инциденти. 4.3.1. Протоколи от микробиологичния мониторинг, извършван в предписани от ХЕИ интервали. 4.5. Работи ли се по повишаване квалификацията на работещите в операционната зона. 4.4.1. Тримесечни анализи, изготвени от отговарящия за операционната зона. 4.6. Какви мерки предприема ръководството на болницата за дооборудване или подмяна на старото оборудване на операционната зона с качествена апаратура, техника и инструментариум. 4.5.1. Програми за обучение и професионално усъвършенстване на персонала, вкл. и на този, работещ в централната стерилизационна. 4.6.1. Инвестиционна програма на болницата. 1. Устройство 1.1. Броят на леглата в отделението отговаря ли на нормите, предвидени за болница за активно лечение. 1.1.1. Утвърдено от ръководителя на болницата разписание за броя на леглата в стационарните отделения, в което да е регламентирано, че броят на леглата в отделението за интензивно лечение е най-малко 3% от общия брой на леглата в болницата. 1.2. Разполага ли отделението с оптимална за функционирането му площ. 1.2.1. План-схема на отделението, от която да е видно, че на едно легло за интензивно лечение принадлежат 9 кв.м за лечебна и 8 кв.м за спомагателна дейност. 1.3. Има ли в отделението: 1.3.1. План-схема по 1.2.1. – определено място за подготовка на лекарствата; – склад, междинна зона и зона за отпадъчен материал; – стая на дежурния лекар; – помещение за отдих на персонала; – подходяща стая за информиране близките на пациентите. 1.4. Имат ли медицинските сестри визуален достъп до всички легла и бърз достъп за оказване на незабавна помощ. 1.4.1. План-схема по 1.2.1. 1.5. Притежава ли отделението, предвидено за 10 легла, оборудване: 1.5.1. Инвентаризационен опис на наличната в отделението апаратура. – десет монитора с аларми; – един дефибрилатор; – пет респиратора с овлажняване; – десет инфунизационни помпи; – една ентерална помпа; – три дюшека за предотвратяване на декубитус; – пет апарата „Анбу“; – една подвижна лампа за осветление; – спешна количка с кардиологично оборудване; – един електрокардиограф с минимум 3 канала. 1.6. Осигурено ли е всяко легло в отделението със: 1.6.1. Протоколи на консултанта анестезиолог-реаниматор от по-висшестоящото по териториален обхват лечебно заведение за болнична помощ. – кислородна и вакуумна инсталация и за сгъстен въздух; – осветление за нормално осъществяване на всички процедури; – достатъчен брой контакти, необходими за свързване на всички обичайно използвани апарати; 1 2 3 4 1.7. Гарантирана ли е незабавна наличност в отделението на портативен рентгенов апарат. 1.8. Отговарят ли леглата в отделението на следните задължителни изисквания: – да са подвижни и с променяща се конфигурация; – да са с равна и твърда повърхност на височината на гръдния кош; – да са достъпни за диагностични и лечебни процедури от четирите им страни. 1.7.1. Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в болницата. 1.8.1. Проверка на място от ВЕКО. 2. Човешки ресурси 2.1. Осигурено ли е в отделението: – постоянно присъствие през цялото денонощие на минимум един лекар реаниматор; – постоянно присъствие през цялото денонощие на минимум една медицинска сестра на всеки две легла. 2.2. Началникът на отделението може ли всеки момент да бъде известен за ситуацията в отделението. 2.1.1. Щатно разписание на отделението и работните графици на персонала. 2.2.1. Личен складов картон, от който да е видно, че на началника на отделението е зачислен служебен мобилен телефон или пейджър. 3. Организация 3.1. Разполага ли отделението с правилник, с който да е запознат целият персонал и който да включва следните аспекти: – критерии, използващи се за приемането на пациент; – оценка на общото състояние на пациента по ASA; – процедурата, свързана с информирането на близките на пациента за състоянието му; – норми за движението на персонала и посетителите; – възможните граници за извършването на различните видове диагностични и лечебни процедури, включително на грижите за облекчаване на болката; – мерки за недопускане възникване на инфекции; – норми за защита и сигурност на персонала и пациентите. 3.2. Контролира ли се състоянието на апаратурата, инсталациите и останалото оборудване в отделението. 3.3. Извършва ли се ежемесечен бактериологичен контрол. 3.1.1. Правилник за вътрешния ред в отделението. 3.1.2. Длъжностни характеристики на персонала. 3.2.1. Протоколи за ежемесечен контрол от техническата служба на болницата и от специализираните сервизи. 3.3.1. Протоколи от микробиологичния мониторинг. 4. Качество 4.1. От 4.1 до 4.4, важащи за всички стационарни отделения. 4.1.1. От 4.1.1 до 4.4.1, важащи за всички стационарни отделения.
Приложение 4 Приложение № 4 към чл. 8
Критерии и показатели за акредитация на отделните видове медицински дейности в болничната аптека Критерии Показатели Обхват на показателите 1 2 3 1. Устройство 1.1. Как болничната аптека е: – разположена; – осигурена с площи и комуникационни артерии; – зонирана; – гарантирана за сигурно съхранение на възпламениеми и термонеустойчиви продукти и радиоактивни медикаменти; – обезпечена с необходимото материално оборудване и инсталации. 1.1.1. Съгласно Закона за лекарствените средства и аптеките в хуманната медицина и свързаните с него подзаконови нормативни актове. 1 2 3 2. Човешки ресурси 2.1.Разчетен ли е броят на работещите в аптеката фармацевти, помощник-фармацевти и помощен персонал на броя на болничните легла. 2.2.Има ли писмено установен механизъм за заместване на управителя на аптеката при негово отсъствие. 2.1.1.Трудов договор с управителя на аптеката – фармацевт с висше образование. 2.1.2.Щатно разписание на болничната аптека (един фармацевт на 100 легла, но не по-малко от двама). 2.2.1.Текст в длъжностната характеристика на управителя на аптеката, регламентиращ неговото заместване. 3. Организация 3.1.Организацията на дейността на болничната аптека дава ли възможност за осъществяване на следните функции: – управление, съхранение и разпределение на лекарствата; – осигуряване на противоотрови и други животоспасяващи лекарства в аптеката и в спешните шкафове по отделенията; – информация на медицинския персонал за наличните лекарства, новодоставени такива и по всички въпроси, отнасящи се до лекарствената терапия; – контрол върху сроковете за годност на лекарствата. 3.2.Има ли писмени норми за контрол на медикаментите, подлежащи на специален режим. 3.1.1.Правилник за вътрешния ред в аптеката. 3.1.2.Длъжностни характеристики на работещите в аптеката. 3.1.3.Компютризирана система за лекарствена наличност по видове, количество и срокове за годност на лекарствата. 4. Качество 4.1.Има ли в болницата комисия по лекарствата, която да обсъжда качествените аспекти на лекарствоснабдяването и проблемите на болничната лекарствена политика. 4.2.Полагат ли се грижи за повишаване квалификацията на работещите в аптеката. 4.3.Полагат ли се грижи за информиране на лекарите за нови лекарства и за повишаване на техните знания по въпросите на лекарствената терапия. 4.1.1.Заповед на ръководителя за състава на комисията и нейните правомощия. 4.2.1.Тематична програма за повишаване на квалификацията. 4.2.2.Наличност на лекарствени справочници – най-нови издания. 4.2.3.Абонамент за „Инфофарма“. 4.3.1.Протоколи от общоболнични или отделенчески клиникофармацевтични срещи и обсъждания.
Приложение 5 Приложение № 5 към чл. 8
Критерии и показатели за акредитация на отделните медицински дейности в административно-стопанския блок Критерии Показатели Обхват на показателите 1 2 3 1. Устройство 1.1. Административно-стопанският блок притежава ли своя собствена структура и как тя е диференцирана в рамките на общата организационна структура на болничното заведение. 1.2. Административно-стопанският блок разполага ли с адекватна информационна система, която на базата на индикатори и статистически данни да е в състояние да дава представа за състоянието на човешките, материалните и финансовите ресурси на всяко болнично отделение и на болницата като цяло и на ефикасността от трансформирането им в съвкупности от услуги (сървис-микс), случаи (кей-микс) и в показатели за резултатност (изход от лечението). 1.1.1. Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на болничното заведение. 1.2.1.Преглед на действащата в болницата информационна система и на нейните възможности за покриване на изискванията, посочени в т. 1.2. 2. Човешки ресурси 2.1. Административно-стопанският блок притежава ли човешки ресурси, които да са в състояние да обхванат следните функционални области: – икономическо, бюджетно и финансово управление; – административни дейности по сключването, изменението и прекратяването на договори с персонала; 2.1.1. Щатно разписание на административно-стопанския блок. 1 2 3 – администриране на дейностите по разделянето, кооперирането и заплащането на труда на персонала; – доставка на материали; – поддръжка и ремонт на материалната база; – вътрешен ред и сигурност. 2.2. Създадени ли са към административно-стопанския блок функционални екипи, които да подпомагат икономическото и административно управление и координацията при предоставянето на общи услуги. 2.2.1. Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на болничното заведение. 3.Организация 3.1. Административно-стопанският блок има ли свои собствени цели, които да са част от общите цели на болницата. 3.2. Работещите в административно-стопанския блок запознати ли са с правата, задълженията и отговорностите, произтичащи от длъжностите, които заемат, а така също и с общите правила за работа. 3.1.1. Годишни целеви програми на административно-стопанския блок с тримесечно отчитане на изпълнението им. 3.2.1. Длъжностни характеристики. 3.2.2. Правилник за вътрешния трудов ред в административно-стопанския блок. 4. Качество 4.1. Има ли функционираща система от показатели за оценка на своевременността, достатъчността и качеството на дейностите, извършващи се във функционалните области, посочени в 2.1. 4.2. Извършва ли се периодичен анализ и оценка на качеството на дейностите в административно-стопанския блок. 4.3. Оценяват ли се индивидуалните приноси и недостатъци по проблема „качество на дейностите“. 4.4. Предприети ли са мерки за подобряване квалификацията на работещите в административно-стопанския блок. 4.1.1. Наличие на такава система. 4.2.1. Протоколи от тримесечни анализи. 4.3.1. Атестационни картони. 4.4.1. Тематични програми за повишаване на квалификацията.
Приложение 6 Приложение № 6 към чл. 9
Критерии и показатели за акредитация на проект на лечебно заведение или отделение за обучение на студенти и специализанти 1. Критерий № 1. Цели на проекта – има ли кандидатстващата структура ясно формулирани обществени цели, определени ли са точно нейният статут, предмет на дейност, приоритети и задачи и подходящи ли са те за образователна дейност. 2. Критерий № 2. Съответствие на проекта със законите и държавните изисквания: а) отговарят ли параметрите на оценявания проект на Единните държавни изисквания към специалностите; б) има ли гаранции за спазване на академичните права и свободи на преподавателите в кандидатстващата структура. 3. Критерий № 3. Потребност от предлагания проект: а) има ли интереси от образователни институции (медицински колеж, висше медицинско училище) към предмета на дейност на кандидатстващата структура; б) какви са източниците на интереса към кандидатстващата структура: – обществени потребности, породени от структурни изменения или нови направления в здравеопазването; – поява на индивидуални професионални интереси във връзка с предприемачеството в пазара на медицински услуги; в) ежегодно какъв брой студенти и специализанти е в състояние да приеме за обучение кандидатстващата структура и каква би била неговата стабилност или динамика през следващите пет години; г) има ли интерес към следдипломна квалификация в предметната област на кандидатстващата структура; д) има ли доказателства, че научните продукти на кандидатстващата структура биха могли да се използват за целите на образователния процес. 4. Критерий № 4. Учебно съдържание на проекта: а) по коя образователно-квалификационна степен (специалист, бакалавър, магистър, доктор) и/или по коя дисциплина за придобиване на специалност ще се провежда обучение в кандидатстващата структура; б) съответстват ли намеренията по предходната буква „а“ на кандидатстващата структура на съдържанието на учебните планове и програми на потенциален потребител – медицински колеж или висше медицинско училище; в) разполага ли кандидатстващата структура с доказателства, че учебният процес в нея съответства на този в аналогични структури у нас и в Европа. 5. Критерий № 5. Характеристика на преподавателския състав: а) каква е характеристиката на преподавателския състав (научни степени, научни звания, специалности) и съответства ли тя на заявените от кандидатстващата структура образователни намерения; б) какъв по вид и брой преподавателски и помощен персонал предлага кандидатстващата структура; в) налице ли са предпоставки за кадрово осигуряване на учебния процес с преподаватели, притежаващи добра професионална, научна и педагогическа квалификация. 6. Критерий № 6. Ресурсна осигуреност на учебния процес: а) каква материална база за целите на учебния процес предлага кандидатстващата структура: зали, лаборатории, апаратура, аудио-визуална техника, учебни пособия, условия за практическо обучение и др.; б) какво информационно осигуряване за нуждите на учебния процес предлага кандидатстващата структура: основна литература, библиотека, компютърни мрежи, учебен софтуер. 7. Критерий № 7. Сравнителна оценка на обучението, което предлага кандидатстващата структура с това, което се провежда в аналогични структури: а) има ли различия между това, което предлага в проекта си кандидатстващата структура и провеждащия се учебен процес в аналогични структури у нас, в какво се състоят и от какво се обуславят тези различия; б) реализират ли се проекти, аналогични на предлагания от кандидатстващата структура в други страни – примери, сравнения и анализ на постигната образователна ефективност.
Приложение 7 Приложение № 7 към чл. 25, ал. 2
Оценъчна скала за институционална акредитация на лечебно заведение за болнична помощ и диагностично-консултативен център Пореден № на критерия Възможни еднозначни оценки Коеф. на тежест на критерия Макс. възможен брой оценъчни точки за всеки критерий (кол.6 × кол.7) ло-ша средна добра мн. добра отлична 1 0 1 2 3 4 2 8 2 0 1 2 3 4 2 8 3 0 1 2 3 4 3 12 4 0 1 2 3 4 4 16 5 0 1 2 3 4 4 16 6 0 1 2 3 4 2 8 7 0 1 2 3 4 2 8 8 0 1 2 3 4 2 8 9 0 1 2 3 4 2 8 10 0 1 2 3 4 3 12 11 0 1 2 3 4 4 16 Максимално възможен брой оценъчни точки за всички критерии 120 Действителен общ брой на оценъчните точки за всички критерии в акредитираното лечебно заведение % от максимално възможния брой оценъчни точки (120) Крайна обща акредитационна оценка Брой звезди Максимален срок на дадената акредитация 84 – 120 70 – 100 отлична 5 от 1 до 5 години 72 – 83 60 – 69 мн. добра 4 от 1 до 4 години 60 – 71 50 – 59 добра 3 от 1 до 3 години 48 – 59 40 – 49 средна 2 от 1 до 2 години 36 – 47 < 36 30 – 39 < 30 условна лоша 1 0 1 година
Приложение 8 Приложение № 8 към чл. 25, ал. 2
Оценъчна скала за акредитация на структурите, влизащи в състава на функционално обособените блокове на лечебно заведение за болнична помощ Пореден № на критерия Възможни еднозначни оценки Коеф. на тежест на критерия Макс. възможен брой оценъчни точки за всеки критерий (кол.6 × кол.7) ло-ша средна добра мн. добра отлична 1 0 1 2 3 4 2 8 2 0 1 2 3 4 3 12 3 0 1 2 3 4 3,5 14 4 0 1 2 3 4 4 16 Максимално възможен брой оценъчни точки за всички критерии 50 Действителен общ брой на оценъчните точки за всички критерии в акредитираното лечебно заведение % от максимално възможния брой оценъчни точки (120) Крайна обща акредитационна оценка Брой звезди Максимален срок на дадената акредитация 35 – 50 70 – 100 отлична 5 от 1 до 5 години 30 – 34 60 – 69 мн. добра 4 от 1 до 4 години 25 – 29 50 – 59 добра 3 от 1 до 3 години 20 – 24 40 – 49 средна 2 от 1 до 2 години 15 – 19 < 15 30 – 39 < 30 условна лоша 1 0 1 година
Приложение 9 Приложение № 9 към чл. 25, ал. 2
Оценъчна скала за акредитация на проект на лечебно заведение за обучение на студенти и специализанти Пореден № на критерия Възможни еднозначни оценки Коеф. на тежест на критерия Макс. възможен брой оценъчни точки за всеки критерий (кол.6 × кол.7) ло-ша средна добра мн. добра отлична 1 0 1 2 3 4 2,5 10 2 0 1 2 3 4 4 16 3 0 1 2 3 4 3 12 4 0 1 2 3 4 3,5 14 5 0 1 2 3 4 4 16 6 0 1 2 3 4 4 16 7 0 1 2 3 4 1,5 6 Максимално възможен брой оценъчни точки за всички критерии 90 Действителен общ брой на оценъчните точки за всички критерии в акредитираното лечебно заведение % от максимално възможния брой оценъчни точки (120) Крайна обща акредитационна оценка Брой звезди Максимален срок на дадената акредитация 81 – 90 90 – 100 отлична 5 5 години 72 – 80 80 – 89 мн. добра 4 5 години 63 – 71 70 – 79 добра 3 5 години < 63 < 70 Лечебното заведение не може да бъде база за обучение на студенти и специализанти от медицински колежи и висши медицински училища