Раздел 1. Общи положения
Чл. 1
С този правилник се уреждат функциите, структурата и организацията на дейността на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).
Чл. 2
Националната здравноосигурителна каса е юридическо лице със седалище в София и с предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване.
Чл. 3
(1) Националната здравноосигурителна каса осъществява дейността си по задължителното здравно осигуряване посредством набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване.
(2) Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства за задължително здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.
Чл. 4
Националната здравноосигурителна каса осъществява дейността си в съответствие със Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), ЗЗО, действащото законодателство и правилника.
Раздел 2. Устройство на НЗОК
Чл. 5
(1) Националната здравноосигурителна каса се състои от централно управление (ЦУ), районни здравноосигурителни каси (РЗОК) и поделения на районните здравноосигурителни каси. Седалищата на РЗОК се определят съгласно списък, приет от Министерския съвет, а седалищата на техните поделения се определят със заповед на управителя на НЗОК.
(2) Органи на управление на НЗОК са:
1. надзорният съвет (НС);
2. управителят.
(3) За осъществяване дейността на ЦУ на НЗОК се създава администрация, чиято структура и обща численост се утвърждават от управителя на НЗОК.
(4) За осъществяване дейността на всяка РЗОК се създава администрация, чиято структура и обща численост се определя от управителя на НЗОК по предложение на директора на РЗОК.
(5) Администрацията на ЦУ на НЗОК и РЗОК е обща и специализирана:
1. общата администрация подпомага осъществяването на правомощията на управителя на НЗОК/директора на РЗОК, създава условия за осъществяване на дейността на специализираната администрация и извършва технически дейности по административното обслужване;;
2. специализираната администрация подпомага управителя на НЗОК/ директора на РЗОК за осъществяване на неговите правомощия в организацията и контрола на здравното осигуряване;.
(6) Администрацията осъществява своята дейност при спазване на следните принципи:
1. законност;
2. откритост и достъпност;
3. отговорност и отчетност;
4. ефективност, ефикасност и икономичност ;
5. субординация и координация;
6. предвидимост;
7. обективност и безпристрастност.
Чл. 6
Надзорният съвет на НЗОК се състои от 9 членове и има следните правомощия:
1. определя организацията на работата си чрез правилника;
2. определя реда и сключва договор за управление с директора на НЗОК;
3. приема правилника за устройството и дейността на НЗОК по предложение на директора;
4.
5. определя изискванията за заемане на длъжността и приема правилата за провеждане на конкурси за директори на РЗОК;
6. участва в изготвянето и приемането на Националния рамков договор (НРД);
7. одобрява проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК след становището на министъра на здравеопазването по чл. 19, ал. 7, т. 3 ЗЗО;
8. одобрява годишния финансов отчет, годишния отчет за изпълнението на бюджета на НЗОК и годишния отчет за дейността на НЗОК;
9. взема решения за използване на средства от резерва на НЗОК;
10. взема решения за вътрешно преразпределяне на средства за административни разходи и на средства за разходи за придобиване на дълготрайни активи в рамките на утвърдения бюджет на НЗОК;
11. взема решения за сключване на сделки при процедури по възлагане на обществени поръчки над определения от правилника размер;
12. взема решения по предложение на директора на НЗОК за придобиване на недвижими имоти;
13. по предложение на директора на НЗОК взема решения за сключване на договори за заем и тяхното обезпечаване;
14. осъществява правомощията относно промени в цените на медицинската помощ, утвърждаване на реда за прилагане на определяне на броя на дейностите и за определяне на стойностите на бюджетите на лечебните заведения по смисъла на закона за бюджета на НЗОК, както и относно издаването на другите актове, предвидени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година;
15. изготвя предложение за проект на наредба за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и го внася на министъра на здравеопазването;
16. утвърждава по предложение на директора на НЗОК девет представители на НЗОК за водене на преговори с Българския фармацевтичен съюз за определяне на условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина между директора на РЗОК и притежателите на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти;
17. определя в съответствие с наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, които изпълнителите на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК;
18. утвърждава по предложение на директора на НЗОК представител на НЗОК в състава на Консултативния съвет към министъра на финансите по чл. 55б, ал. 1 ЗЗО и внася предложение до министъра на финансите;
19. взема решение за временно възлагане на подуправителя на НЗОК да изпълнява длъжността управител в случаите по чл. 19, ал. 4 ЗЗО;
20. осъществява методологично и управленско съдействие на директора на НЗОК за постигане на предвидените в закона цели и правомощия в дейността на НЗОК;
21. осигурява в рамките на правомощията си по действащото законодателство изпълнението на закона за бюджета на НЗОК за съответната година;
22. осъществява контрол върху оперативната дейност на директора по изпълнението на бюджета, на НРД и по дейността на НЗОК;
23.
24. издава актове по прилагане на НРД по предложение на директора на НЗОК;
25. издава актове по приложение и по тълкуване на издадени от НЗОК актове;
26. командирова директора на НЗОК в чужбина чрез председателя на НС;
27. осъществява други правомощия, предвидени в действащото законодателство.
28. утвърждава по предложение на управителя на НЗОК процедура за отпускане на лекарствени продукти по реда на чл. 56, ал. 3 ЗЗО.
29. одобрява прогнозните обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в съответствие със становището на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването по чл. 19, ал. 7, т. 12;
30. одобрява методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в съответствие със становището на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването по чл. 55е, ал. 1.
Чл. 7
Надзорният съвет провежда редовни заседания най-малко веднъж месечно.
Чл. 8
(1) За редовно проведено се счита заседание на НС, на което присъстват най-малко 6 от членовете му.
(2) Решенията се вземат с не по-малко от 5 гласа „за“.
(3) Решенията по чл. 6, т. 3, 6 и 22 се вземат с обикновено мнозинство от присъстващите на заседанието членове.
(4) Решенията на НС се вземат с явно гласуване.
Чл. 9
(1) Датата, часът и мястото на провеждане на заседанията на НС се определят от председателя му, за което членовете на Надзорния съвет се уведомяват писмено с покана. Поканата за заседанието и материалите към нея се изпращат чрез писмено съобщение, по електронна поща или по факс най-малко 3 дни преди датата на провеждане на заседанието. Дневният ред задължително включва въпроси от предходно заседание, които не са разгледани, освен ако е отпаднала необходимостта за това. Директорът на НЗОК може да предлага на председателя на НС включване на въпроси в дневния ред.
(2) Заседанията на НС се ръководят от председателя му. При отсъствие на председателя на НС той изрично упълномощава член на НС за свой заместник. При липса на упълномощаване членовете на НС избират помежду си председател за съответното заседание.
Чл. 10
(1) Дневният ред на заседанието на НС може да бъде изменен, ако присъстват всички членове на НС.
(2) Членовете на НС могат да представят писмено становище при невъзможност за участие в заседания на НС.
(3) Проекти на решения на НС могат да се внасят преди заседанието с докладна записка на вносителя относно необходимостта от вземане на решение и със становище на съответното звено на ЦУ на НЗОК, чиито функции са свързани с предмета на решението.
Чл. 11
(1) В заседанията на НС участва директорът на НЗОК без право на глас.
(2) По решение на НС на неговите заседания могат да присъстват и други лица извън състава му без право на глас.
Чл. 12
(1) За заседанията на НС се водят протоколи и аудиозаписи. Всеки протокол съдържа дата и място на провеждане, час на откриване на заседанието, дневен ред, решенията, които са взети с поименното указване на начина на гласуване на всеки един от участващите, изразено особено мнение, предложени писмени становища и час на закриване на заседанието.
(2) Протоколите от заседания се подписват от председателя и присъствалите членове на НС и от изготвилия го. В 7-дневен срок от провеждане на заседанието преписи от протокола се предоставят на членовете на НС и на директора на НЗОК.
(3) Протоколите и материалите от всяко заседание се съхраняват в архива в ЦУ на НЗОК. За целта се създава протоколен регистър, който съдържа номер и дата на протокола и взетите решения.
(4)
Чл. 13
(1) Извънредно заседание на НС може да бъде свикано по искане на:
1. председателя на НС;
2. най-малко от трима от членовете му;
3. директора на НЗОК;
4. министъра на здравеопазването.
(2) В случаите по ал. 1, т. 2, 3 и 4 извънредното заседание се свиква от съответните лица с предложен от тях дневен ред, като поканата се изпраща от директора на НЗОК. Поканата за извънредно заседание се изпраща чрез писмено съобщение, по електронна поща или по факс най-малко 24 часа преди началото на заседанието.
Чл. 14
(1) Председателят и членовете на НС се командироват от директора на НЗОК.
(2) Членовете на НС имат право на командировъчни пари за сметка на бюджета на НЗОК.
Чл. 15
(1) Разходите по дейността на НС са за сметка на бюджета на НЗОК.
(2) Административното, правното, техническото и финансовото обслужване на дейността на НС се осигуряват от директора на НЗОК чрез администрацията на ЦУ на НЗОК.
Чл. 16
(1) Директорът на НЗОК:
1. представлява НЗОК в страната и в чужбина и действа като първостепенен разпоредител със средствата на НЗОК;
2. свиква първото заседание, при необходимост предлага свикване на извънредни заседания и участва в заседанията на НС на НЗОК без право на глас съгласно чл. 16, ал. 4 ЗЗО;
3. изготвя и внася в НС проект на правилник за устройството и дейността на НЗОК, както и изменения и допълнения в него и след неговото приемане го обнародва в „Държавен вестник“;
4. организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие с действащото законодателство, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на НС;
5. упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване съгласно чл. 72 ЗЗО;
6. обявява и провежда конкурси за директори на РЗОК в съответствие с изискванията и правилата по чл. 15, ал. 1, т. 11 ЗЗО, сключва, изменя и прекратява трудовите договори с директорите на РЗОК и с работещите в ЦУ на НЗОК;
7. утвърждава устройството и общата численост на администрацията на ЦУ на НЗОК и средната брутна работна заплата на служителите в НЗОК; определя устройството и общата численост на администрацията на РЗОК; утвърждава длъжностните характеристики на служителите от администрацията на ЦУ на НЗОК и длъжностната характеристика на директор на РЗОК в съответствие с техните основни функции и задачи; извършва промени в рамките на утвърдената структура и обща численост;
8. утвърждава вътрешно административни актове (инструкции, правила, методики, документация и др.), свързани с организирането и ръководенето на оперативната дейност на НЗОК, в съответствие с действащото законодателство, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на НС;
9. изготвя проект на закон за годишния бюджет на НЗОК и го изпраща за становище на министъра на здравеопазването, внася проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК заедно със становището на министъра на здравеопазването за разглеждане и одобряване от НС, след което внася одобрения от НС проект на закон за годишния бюджет на НЗОК чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет;
10. изготвя годишен финансов отчет, годишен отчет за изпълнението на бюджета на НЗОК и годишен отчет за дейността на НЗОК и ги внася в НС за разглеждане и одобряване, след което внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет одобрените от НС годишен отчет за изпълнението на бюджета на НЗОК и годишен отчет за дейността на НЗОК;
11. внася становища и предложения пред НС относно необходимостта от приемане на актове, свързани с дейността на НЗОК;
12. предлага на НС решение за използване на средства от резерва на НЗОК;
13. сключва сделки, които имат стойност, по-ниска от предвидената в чл. 14 от Закона за обществените поръчки при спазване на процедурите за възлагане на обществени поръчки по действащото законодателство;
14. предлага на НС възлагането на обществени поръчки, чийто размер е над определения в т. 13;
15. внася предложение в НС за сключване на договори за заем и за тяхното обезпечаване и за придобиване на недвижими имоти за нуждите на НЗОК и РЗОК;
16. определя членовете на комисията към ЦУ на НЗОК за извършване на експертизите по чл. 78 ЗЗО;
17. утвърждава образци на документи и на договори, свързани с осъществяване на задължителното здравно осигуряване и за изпълнение на възложените на НЗОК дейности, издава самостоятелно или съвместно с други лица указания, инструкции и други актове по прилагането и тълкуването на НРД; издава съвместно с изпълнителния директор на Националната агенция за приходите инструкцията по чл. 69 ЗЗО;
18.
19. управлява дейността на НЗОК, като отговаря за:
20. идентифициране, събиране и разпространяване в подходяща форма и срокове на надеждна и достоверна информация;
21. отговаря за въвеждането и поддържането на система за управление на качеството в НЗОК, като:
22. утвърждава етични норми за поведение на служителите на НЗОК и спазване на законодателството относно предотвратяване и разкриване на конфликта на интересите;
23. изготвя и внася пред съответните органи на изпълнителната и законодателната власт становища относно проекти на нормативни актове;
24. издава и обявява за невалидни европейски здравноосигурителни карти и упълномощава длъжностни лица за изпълнение на тези правомощия;
25. определя представителите на НЗОК в комисията по цените на лекарствените продукти и в комисията по Позитивния лекарствен списък и ги внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет, както и представителите на НЗОК в Комисията по прозрачност и Висшия съвет по фармация, както и в други комисии, съвети и работни групи във външни институции;
26. разработва прогнозните обеми и цени по чл. 55г, ал. 1 и ги изпраща за становище на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването;
27. предлага за одобряване от надзорния съвет прогнозните обеми и цени по т. 12;
28. обнародва в „Държавен вестник“ обемите и цените на медицинската помощ, приети по реда на чл. 55д, ал. 6;
29. внася за приемане от Министерския съвет одобрените по реда на чл. 55г, ал. 4 обеми и цени на медицинската помощ в случаите по чл. 55д, ал. 9 заедно със становището на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването;
30. предлага за одобряване от надзорния съвет методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2;
31. внася за приемане от Министерския съвет одобрените по реда на чл. 55е, ал. 2 от надзорния съвет методики по т. 16 заедно със становището на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването.
32. осъществява и други правомощия, определени в действащото законодателство, в правилника и в решенията на НС на НЗОК.
(2) Директорът на НЗОК може да възлага част от правомощията си на подуправителя и главния секретар на НЗОК в случаите, когато това е допустимо от закона.
(3) При отсъствие управителят на НЗОК определя със заповед заместник, който да осъществява функциите на управител на НЗОК.
(4) При осъществяване на своите правомощия управителят на НЗОК се подпомага от подуправител, началник-кабинет, главен секретар и съветник.
Чл. 17
(1) Редът за сключване на договор за управление с директора на НЗОК се определя с правилника.
(2) Председателят на НС на НЗОК сключва договор за управление с избрания от Народното събрание управител, съответно – с подуправителя в случаите на временно изпълняване на длъжността управител при предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК.
(3) Договорът се сключва в срок от 15 дни от обнародване на решението на Народното събрание за избор на управителя на НЗОК в „Държавен вестник“, съответно до 10 дни от датата на прекратяване на мандата на управителят.
(4) Избраният управителя на НЗОК представя на председателя на НС:
1. декларация за обстоятелствата по чл. 21 ЗЗО;
2. декларации по чл. 12, т. 1 и 2 от Закона за предотвратяване и разкриване на конфликт на интереси;
3. доказателства за непрекъснати осигурителни права;
4. свидетелство за съдимост.
(5) Договорът се сключва след решение на НС за одобряване на условията на договора.
(6) Договорът е със срок от пет години, а в случаите на временно изпълнение на длъжността от подуправителя на НЗОК със срок до вземане на решение от Народното събрание за избор на нов директор. При липса на избор на нов директор от страна на Народното събрание до изтичане на петгодишния мандат на управителят на НЗОК договорът се продължава до избора на нов директор.
Чл. 18
(отменен)
(1) При осъществяване на своите правомощия управителят на НЗОК се подпомага от подуправител.
(2) Подуправителят изпълнява следните функции:
1. координира дейността на служителите от НЗОК по отношение на провежданите дейности по контрол на изпълнителите на медицинска и дентална помощ; разработване на критерии и методики за проверка и осъществяване на контролната дейност;
2. подпомага работата на управителя при изготвяне на проектобюджета и отчета за бюджета на НЗОК по отношение на: резултатите от контролната дейност; в частта относно инвестиционната политика на НЗОК и във връзка с лекарствените продукти;
3. контролира дейността по надграждане и поддържане на информационното осигуряване на НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;
4. организира дейността по сигурността на информационната система и защита на данните;
5. координира дейността на служителите от НЗОК при договаряне на условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по смисъла на закона;
6. контролира дейността на НЗОК по отпускането на лекарствени продукти за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, които са напълно или частично платени от бюджета на НЗОК;
7. организира контролната дейност по отношение на вида, количеството и целесъобразността на предписаните лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение, които НЗОК напълно или частично заплаща;
8. координира дейността на комисиите по чл. 78 ЗЗО.
(3) Управителят може да възлага и други функции на подуправителя извън посочените в ал. 2.
Чл. 19
(1) Централното управление на НЗОК осъществява дейността си чрез 7 дирекции, звено за вътрешен одит и звено за финансов контрол. В дирекциите могат да се създават отдели и сектори.
(2) Централното управление на НЗОК се състои от следните структурни звена:
1. звено „Вътрешен одит“;
2. звено „Финансов контрол“;
3. дирекция „Информационни и комуникационни технологии“;
4. дирекция „Медицински дейности“;
5. дирекция „Контрол на медицинските дейности“;
6. дирекция „Лекарствени продукти“;
7. дирекция „Административни дейности“;
8. дирекция „Бюджет и финанси“;
9. дирекция „Правна“.
(3) Общата администрация включва структурните звена по ал. 2, т. 7, 8 и 9.
(4) Специализираната администрация включва структурните звена по ал. 2, т. 1, 2, 3, 4, 5 и 6.
Чл. 20
(отменен)
(1) Дирекция „Договаряне, методология и контрол на болничната медицинска помощ“ се състои от:
1. отдел „Договаряне, методология и медицински контрол на болничната медицинска помощ“;
2. отдел „Финансов контрол на болничната медицинска помощ“.
(2) Дирекция „Договаряне, методология и контрол на болничната медицинска помощ“ е на подчинение на заместник-директора по медицинските дейности и контрола.
Чл. 21
(отменен)
(1) Дирекция „Договаряне, методология и контрол в извънболничната медицинска помощ“ се състои от:
1. отдел „Договаряне, методология и медицински контрол на извънболничната медицинска помощ“;
2. отдел „Финансов контрол в извънболничната медицинска помощ“;
3. отдел „Договаряне, методология и контрол на денталната помощ“.
(2) Дирекция „Договаряне, методология и контрол в извънболничната медицинска помощ“ е на подчинение на заместник-директора по медицинските дейности и контрола.
Чл. 22
(отменен)
(1) Дирекция „Лекарствени дейности и медицински изделия“ се състои от:
1. отдел „Потребление на лекарствени продукти и договорни партньори“;
2. отдел „Лекарствена и медицинска експертиза“;
3. отдел „Контрол на лекарствените продукти и търговците на дребно на лекарствени продукти“;
4. отдел „Медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели“.
(2) Дирекция „Лекарствени дейности и медицински изделия“ е на подчинение на заместник-директора по лекарствените продукти, медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели.
Чл. 23
(отменен)
(1) Дирекция „Бюджет и финансови параметри“ се състои от:
1. отдел „Здравноосигурителни плащания“;
2. отдел „Административни разходи, капиталови разходи и управление на собствеността“.
(2) Дирекция „Бюджет и финансови параметри“ е на пряко подчинение на директора на НЗОК.
Чл. 24
(отменен)
(1) Дирекция „Вътрешен одит“ се състои от:
1. отдел „Методология на вътрешния одит“;
2. отдел „Одит на РЗОК“.
(2) Дирекция „Вътрешен одит“ е на пряко подчинение на директора на НЗОК.
Чл. 25
(отменен)
(1) Дирекция „Европейски въпроси и международно сътрудничество“ се състои от:
1. отдел „Европейски въпроси“;
2. отдел „Протокол и международно сътрудничество“.
(2) Дирекция „Европейски въпроси и международно сътрудничество“ е на подчинение на главния секретар.
Чл. 26
(отменен)
(1) Дирекция „Административно обслужване“ се състои от:
1. отдел „Обща канцелария и административно обслужване“;
2. отдел „Обществени поръчки“.
(2) Дирекция „Административно обслужване“ е на подчинение на главния секретар.
Чл. 27
(отменен)
(1) Началникът на кабинета:
1. подпомага директора относно административно-организационната дейност, свързана с работата на НЗОК с външни институции;
2. във връзка с поддържането на информационната система на НЗОК осъществява контакт с външни институции (Националната агенция за приходите, Националния осигурителен институт, Главна дирекция „Гражданска регистрация и административно обслужване“ (ГРАО), Агенцията по вписванията и др.);
3. подпомага директора относно дейностите, свързани с провеждането на обществени поръчки;
4. контролира изготвянето на отчетите, свързани с контролната дейност на НЗОК, както и реда за оповестяване на резултатите;
5. контролира изграждането и поддържането на всички регистри, предвидени в законодателството в Република България.
(2) Началникът на кабинета е на пряко подчинение на управителя на НЗОК.
Чл. 28
(отменен)
(1) Главният секретар:
1. ръководи административната дейност на ЦУ на НЗОК, като координира и контролира административните звена за точното спазване на нормативните актове и на законните разпореждания на директора на НЗОК;
2. отговаря за планирането и отчетността при изпълнение на ежегодните цели на администрацията на ЦУ на НЗОК.
(2) Главният секретар е на пряко подчинение на директора на НЗОК.
Чл. 29
(отменен)
(1) Финансовият контрольор:
1. отговаря за въвеждането и поддържането на системата за управление на качеството в НЗОК;
2. следи за спазването от страна на служителите и структурите на НЗОК на системата за управление на качеството;
3. осигурява съответствието на внедрената система за управление на качеството със стандартите при периодичните одити от страна на проверяващата институция.
(2) Финансовият контрольор е на пряко подчинение на директора на НЗОК.
Чл. 30
(отменен)
(1) Съветникът подпомага директора относно:
1. координацията на дейностите на служителите на НЗОК, свързани с разработването на Национален рамков договор за медицинските дейности и Национален рамков договор за денталните дейности;
2. контрола на работата на клиничните консултативни комисии към РЗОК;
3. контрола и координацията на работата на служителите на НЗОК, включени в работни групи, със: националните консултанти към Министерството на здравеопазването по основни и профилни специалности; научните дружества; представителите на съсловни организации и министерства.
(2) Съветникът е на пряко подчинение на управителя на НЗОК и осъществява своите задължения въз основа на трудов договор.
Раздел 3. Основни дейности
Чл. 31
Националната здравноосигурителна каса осъществява следните основни дейности:
1. осъществява задължителното здравно осигуряване;
2. изгражда и развива административна структура за осъществяване на дейностите по задължителното здравно осигуряване;
3. заедно с представителите на съсловните организации на лекарите и денталните лекари участва в преговорите и подписването на национални рамкови договори;
4. гарантира на здравноосигурените лица:
5. прави анализи и предложения за вида и обема медицинска помощ по видове медицински дейности;
6. разпределя паричните средства на НЗОК към районните здравноосигурителни каси за провеждането на задължителното здравно осигуряване;
7. изготвя оценка на приходите и разходите на НЗОК по задължителното здравно осигуряване;
8. разработва проект на годишен бюджет на НЗОК и отчет за изпълнението му;
9. сключва договори за отпускане на здравноосигурените лица на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели;
10. изгражда, развива и управлява национална информационна система за нуждите на задължителното здравно осигуряване;
11.
12. осъществява международна дейност на основата на двустранно и многостранно сътрудничество и администрира проекти, по които НЗОК е страна;
13. осъществява връзки с обществеността;
14.
15. осъществява контрол по задължителното здравно осигуряване в съответствие със закона;
16. издава документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност.
Чл. 32
(отменен)
(1) На служителите в НЗОК ежегодно се изплащат суми за облекло.
(2) Сумите по ал. 1 се начисляват и разходват по ред, определен с вътрешните правила за ползване на представително работно облекло от служителите на НЗОК.
Раздел 4. Функции на ЦУ на НЗОК
Чл. 33
Централното управление на НЗОК:
1. осъществява ръководство, контролира и координира дейността на РЗОК;
2. осъществява информационно осигуряване чрез националната информационна система на НЗОК, поддържа регистрите и архива на НЗОК, обработва и анализира необходимата информация за осъществяване на дейността си, изготвя прогнози за финансовата и медицинската дейност;
3. разработва технологии за анализи и остойностяване на здравни дейности и цени на медицинските услуги, модели за заплащане на изпълнителите на медицинска помощ, анализира, прогнозира и планира здравноосигурителната дейност и резултати;
4. изготвя разчети за приходите и разходите на НЗОК, проект на бюджета на НЗОК, променя, съгласува и утвърждава бюджетите на РЗОК по определен от управителя на НЗОК ред, включително управлява оперативния резерв на НЗОК и контролира инвестиционните разходи на НЗОК и РЗОК;
5. извършва проверки по законосъобразността на извършените разходи и приходите на НЗОК и РЗОК, включително по жалби на осигурени лица и работодатели, контролира изпълнителите на медицинска помощ по изпълнение на сключените договори с РЗОК;
6.
7.
8. планира, подготвя, администрира и координира проекти за международно сътрудничество на двустранна и многостранна основа, в които НЗОК е страна, работи по проблемите свързани с приложимото европейско законодателство, проучването на общественото мнение, връзката с осигурените лица по въпроси, свързани със задължителното здравно осигуряване;
9. участва в подготовката на проекти на закони и подзаконови нормативни актове, изготвя проекти на договори, страна по които е НЗОК, осъществява методично ръководство при сключване на договори от РЗОК, обобщава и анализира извършените процесуални действия на НЗОК пред съдилищата и другите юрисдикции;
10. изпълнява изискванията в действащото законодателство относно съхранението, отчитането и контролирането на дълготрайните материални активи, строителството и ремонта на недвижимата собственост;
11. осъществява ръководство и контрол върху организацията на счетоводната дейност относно съхранението, отчитането и контролирането на дълготрайните материални активи, строителството и ремонта на недвижимата собственост от страна на РЗОК;
12. събира, систематизира, планира и организира информация относно международни и вътрешни прояви, свързани с дейността на НЗОК, осъществява необходимата за целта протоколна дейност, включително поддържане на връзка и обмен на информация с държавния протокол на Република България и протоколните звена на другите ведомства, дипломатически представителства и представителствата на международните организации, акредитирани в България;
13.
14.
Чл. 34
В НЗОК се изгражда система за финансово управление и контрол, осигуряваща добро финансово управление и прозрачност.
Чл. 35
(1) Националната здравноосигурителна каса поддържа информация по чл. 64, ал. 2 ЗЗО за изпълнителите на медицинска помощ и търговци на дребно на лекарствени продукти, сключили договор с РЗОК в съответния регион.
(2) Информацията по ал. 1 се поддържа на интернет страниците на РЗОК, като се актуализира на всеки два месеца.
(3)
Раздел 5. Устройство на РЗОК
Чл. 36
(1) Районната здравноосигурителна каса е структура на НЗОК със седалище областния център на съответната област и с предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване с териториален обхват съгласно приложението към чл. 6, ал. 2 ЗЗО.
(2) . Районната здравноосигурителна каса включва в структурата си поделения със седалища по общини, определени със заповед на директора на НЗОК.
(3) Организационно-управленските структури на РЗОК се определят според числеността на администрацията им и по предложение на директорите на РЗОК се утвърждават от управителя на НЗОК.
(4) В структурата на администрацията на РЗОК могат да се създават дирекции. В дирекциите могат да се създават отдели и сектори, като числеността на отдел е най-малко петима души, а на сектор – най-малко трима.
(5)
Чл. 37
(1) Районната здравноосигурителна каса осъществява дейността си в съответствие с действащата в страната нормативна уредба, решенията на НС и директора на НЗОК.
(2) Директорите на РЗОК са второстепенни разпоредители със средствата на НЗОК.
Чл. 38
(1) Районната здравноосигурителна каса се управлява от директор.
(2) Директорът на РЗОК извършва плащанията в срок и в рамките на утвърдената бюджетна сметка и не допуска вътрешни компенсирани промени между разходите за здравноосигурителни плащания и административната издръжка на РЗОК.
Чл. 39
Директорът на РЗОК:
1. представлява РЗОК на териториално равнище в рамките на правомощията, предоставени му от закона, НС и директора на НЗОК;
2. организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със ЗЗО, правилника, решенията на НС, актовете на директора на НЗОК и действащата в страната нормативна уредба;
3. отговаря за функционирането на РЗОК и териториалните поделения;
4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска и на дентална помощ, както и с търговци на дребно на лекарствени продукти на територията на РЗОК;
5. извършва заплащането на изпълнителите на медицинска и на дентална помощ, както и на търговците на дребно на лекарствени продукти на територията на РЗОК, по реда и в сроковете, предвидени в действащото законодателство и НРД;
6. сключва, изменя и прекратява договорите със служителите на РЗОК в съответствие с Кодекса на труда;
7. ръководи и осъществява цялостен контрол върху:
8. изготвя мотивирано предложение до директора на НЗОК за разкриване и закриване на поделенията на територията на РЗОК;
9. участва в разработването на регионалните здравни приоритети;
10.
11. стриктно следи за спазване на бюджетната дисциплина на съответната РЗОК;
12. осъществява връзки с обществеността и местните средства за масова информация;
13. извършва служебен избор на общопрактикуващ лекар и лекар по дентална медицина при условията и по реда, предвидени в НРД;
14. организира непосредствения контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване на територията на РЗОК;
15. прекратява с мотивирана заповед договорите с изпълнителите на медицинска помощ - лечебни заведения за болнична помощ, в случаите по чл. 59, ал. 11 ЗЗО;
16. издава заповед с мотивиран отказ за сключване на договор, когато лечебното заведение не отговаря на условията за сключване на договор съгласно действащото законодателство;
17. издава писмени покани за възстановяване на получени суми без правно основание в определените в ЗЗО случаи;
18. издава наказателни постановления за извършени административни нарушения по реда на ЗЗО и определя със заповед длъжностни лица от РЗОК, които да издават наказателните постановления;
19. представя ежемесечни отчети за дейността на РЗОК и изпълнението на бюджета на РЗОК в, обхват и формат, определени от директора на НЗОК;
20. координира дейността с други РЗОК.
Чл. 40
(1) Директорът на РЗОК се подпомага от заместник-директор.
(2) За осъществяване на дейността на РЗОК се създава администрация, чиято структура и обща численост се определя от директора на НЗОК.
(3) Районната здравноосигурителна каса осъществява дейността си чрез дирекции, отдели, сектори, както и чрез поделенията си по общини.
Чл. 41
(1) Директорите на РЗОК се назначават след провеждане на конкурс по реда на Кодекса на труда и в съответствие с приетите от НС Правила за провеждане на конкурс за заемане на длъжността директор на РЗОК.
(2) При предсрочно прекратяване на трудовото правоотношение на директора на РЗОК или при изтичане на срока му до заемането на длъжността чрез провеждане на конкурс длъжността на директор на РЗОК се осъществява от заместник-директор на РЗОК или от друг служител на РЗОК, определен със заповед на директора на НЗОК.
Раздел 6. Основни дейности на РЗОК
Чл. 42
Районната здравноосигурителна каса осъществява следните основни дейности:
1. участва в разработването на териториален план за задължителното здравно осигуряване, който съдържа:
2. осъществява съвместно с ЦУ на НЗОК политика за подбор, обучение и развитие на кадрите;
3. сключва индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска и дентална помощ и с търговци на дребно на лекарствени продукти на територията на РЗОК и осъществява контрол по изпълнението им;
4. оценява здравното състояние и анализира здравните потребности на населението на територията на РЗОК, анализира и прогнозира състоянието на медицинското обслужване на населението на територията на РЗОК, осъществява обратна връзка с осигурените лица и извършва епидемиологични и демографски проучвания;
5. изгражда и поддържа съвместно с ЦУ на НЗОК информационна система като част от Националната информационна система по задължителното здравно осигуряване;
6. подготвя и предоставя на ЦУ на НЗОК информация за дейността си в съответствие с решенията на НС и актовете на директора на НЗОК;
7.
8. осъществява предвидения в законодателството контрол върху дейността на договорните партньори; извършва контрол на отчетните документи на договорните партньори, контролира законосъобразността на извършените разходи, проверява жалби на осигурените лица, работодатели и изпълнители на медицинска и дентална помощ, търговци на дребно на лекарствени продукти, извършва вътрешни и кръстосани ревизии в други РЗОК;
9. осъществява процесуални действия по съдебни производства с участието на РЗОК пред съдилищата и другите юрисдикции, съставя договори и други актове, обобщава и анализира съдебните дела и спорове с участието на РЗОК;
10. приема от здравноосигурените лица и изпраща в НЗОК документацията, необходима за извършване на експертизи по чл. 78 ЗЗО.
Раздел 7. Дейности на поделенията на РЗОК
Чл. 43
Поделението на РЗОК на територията на общината:
1. провежда политиката на НЗОК съобразно действащата нормативна уредба при осъществяване на задължителното здравно осигуряване на територията на общината;
2. приема, проверява, окомплектува и своевременно изпраща документите, подадени от изпълнителите на медицинска помощ в РЗОК за сключване на договори;
3. приема и извършва първоначална проверка на отчетната документация (на хартиен и електронен носител), подадена от изпълнителите на извънболнична медицинска и дентална помощ и търговци на дребно на лекарствени продукти, сключили договор с РЗОК;
4. проверява за правилното попълване на отчетните и други документи на изпълнителите, спецификациите и отчетите към тях и ги изпраща по надлежен ред с опис в РЗОК;
5. връща на договорните партньори неправилно попълнени документи за поправки в съответствие с установените от националните рамкови договори условия;
6. сигнализира контролните органи на РЗОК за извършване на проверка при съмнения за подадена невярна информация от изпълнителите;
7.
8. предоставя информация на здравноосигурените лица относно:
9. приема жалби и предложения от здравноосигурените лица и договорните партньори и ги изпраща своевременно в РЗОК;
10. предоставя нужната информация за дейността си.
Раздел 8. Експертизи
Чл. 44
(1) Националната здравноосигурителна каса на основание чл. 78, т. 2 ЗЗО извършва експертиза при необходимост от скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в националните рамкови договори (НРД) по чл. 53, ал. 1 ЗЗО.
(2) Експертизата се извършва от Комисия за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО в Централното управление на НЗОК.
Чл. 45
(1) Комисията за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО (комисията) осъществява следните основни функции:
1. разглежда заявления на задължително здравноосигурени в НЗОК лица (ЗЗОЛ) за утвърждаване на Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК, с който са предписани скъпоструващи лекарствени продукти, за които е установено, че се извършва експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО;
2. извършва експертиза и изготвя мотивирани решения, които представя на управителя на НЗОК за утвърждаване/издаване на отказ за утвърждаване на протокола по т. 1.
(2) При осъществяване на функциите си комисията:
1. води необходимата документация и изготвя справки до управителя на НЗОК;
2. създава и поддържа регистри за ЗЗОЛ, на които са издадени решения за утвърждаване на протоколи, респективно отказ за утвърждаване;
3. отчита дейността си пред управителя на НЗОК на тримесечен период.
(3) Комисията осъществява следните допълнителни функции:
1. осъществява методична помощ на комисиите в РЗОК, които осъществяват експертизна дейност за утвърждаване на протоколи за отпускане на лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД;
2. извършва анализ на дейността на комисиите на основание данните, получени от РЗОК;
3. дава становище на управителя на НЗОК в случаите на жалба срещу решенията на директора на РЗОК по чл. 56, ал. 3 ЗЗО, както и при отпускане на лекарствени продукти по чл. 56, ал. 3 ЗЗО извън установения ред;
4. изготвя предложения за необходимостта, целесъобразността и параметрите съобразно изискванията на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти в случаите на необходимост от експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО;
5. изготвя становища до управителя на НЗОК във връзка с утвърдени от РЗОК протоколи за отпускане на лекарствени продукти;
6. участва в съвместни проверки с контролните органи на НЗОК по въпроси, свързани с дейността на комисиите в РЗОК, осъществяващи експертизна дейност за утвърждаване на протоколи за отпускане на лекарствени продукти.
Чл. 46
С Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК (образец по приложение № 8 към чл. 24, ал. 1 от Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти - обн., ДВ, бр. 21 от 2009 г.; изм., бр. 91 от 2009 г.), който подлежи на утвърждаване при условията на този раздел, се предписват скъпоструващи лекарствени продукти, за които са налице следните условия:
1. включени са в приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС) по чл. 262, ал. 4, т. 1 ЗЛПХМ;
2. в ПЛС за тези лекарствени продукти е посочено, че се извършва експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО;
3. заплащат се със средства от НЗОК по реда на наредбата по чл. 45, ал. 8 ЗЗО.
Чл. 47
(1) Съставът на комисията за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО се определя със заповед на управителя на НЗОК.
(2) Комисията се състои от председател, заместник-председател, петима постоянни членове и трима резервни членове.
(3) При отсъствие на постоянен член на комисията за конкретно заседание същият се замества от резервен член, определен от председателя на комисията.
(4) Председателят, постоянните членове и резервните членове на комисията са служители на ЦУ на НЗОК с придобито висше образование с образователно-квалификационна степен „магистър“ по професионално направление „Медицина“ и/или „Фармация“.
(5) В заповедта по ал. 1 се определя секретар, който осигурява технически дейността й.
Чл. 48
(1) Към комисията се създава експертен съвет от външни експерти, които са лекари/лекари по дентална медицина с придобити специалности по профила на заболяванията на лицата, чиито заявления комисията разглежда.
(2) Съставът на експертния съвет се определя със заповед на управителя на НЗОК по предложение на председателя на комисията.
(3) На всяко заседание на комисията участват от един до четирима външни експерти по специалности, съответстващи на профила на заболяванията на лицата, чиито молби се разглеждат. Всеки външен експерт участва в заседание на комисията при вземане на решения с право на глас.
(4) Ежемесечно, по предложение на председателя на комисията, се определя със заповед графикът на заседанията и външният(ите) експерт(и) по специалности съобразно профила на заболяванията на лицата, чиито заявления ще се разглеждат.
(5) В случаите, в които външен експерт е възпрепятстван да участва в заседание на комисията, се включва друг външен експерт при условията и по реда на ал. 3 и 4.
(6) Управителят на НЗОК сключва договор с всеки външен експерт за участията му в заседанията на комисията, в който се определят правата и задълженията на страните.
(7) При необходимост комисията може да изиска мнение или становище на служители на НЗОК или външни експерти, които не са членове на експертния съвет.
Чл. 49
(1) Заседанията на комисията се свикват и ръководят от председателя, а в негово отсъствие - от заместник-председателя, съгласно предварително изготвения график.
(2) При необходимост председателят на комисията може да свика извънредно заседание.
(3) Комисията провежда заседанията си в присъствие на не по-малко от четирима членове, включително председателстващия заседанието, както и на най-малко един външен експерт по профила на заболяванията на лицата, чиито молби ще се разглеждат.
Чл. 50
(1) Заявленията за утвърждаване на Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК се подават в РЗОК, на територията на която лицето е осъществило правото си на избор на общопрактикуващ лекар.
(2) Районната здравноосигурителна каса изпраща подадените документи в ЦУ на НЗОК в срок до 5 дни считано от датата на постъпването им в РЗОК заедно с писмено становище относно тяхната пълнота, информация за заплатените здравноосигурителни вноски от лицето, данни за провеждано лечение до момента (ако е проведено такова) и оригинал на предходния протокол с изпълнени предписания по него (ако е издаден и утвърден такъв), данни за провеждано лечение до момента (ако е проведено такова).
(3)
(4) В случаите, когато заявлението се подава от лице на възраст от 14 до 18 години, както и от ограничено дееспособно лице, заявлението се подписва и от негов родител, респективно попечител.
Чл. 51
(1) Към заявлението по чл. 41 се прилагат документи, необходими за извършване на експертиза и утвърждаване на издадения протокол, които се определят в НРД, както и в утвърдените изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти.
(2) Към заявлението задължително се прилага декларация, че заинтересованото лице е задължително здравноосигурено в Република България и не се осигурява в друга държава от ЕС/ЕИП/Конфедерация Швейцария.
(3) В случай на необходимост комисията може да изиска от заявителя/институция/външен експерт допълнителна информация - медицинска или за здравноосигурителни вноски, извън изискуемите документи, за всеки отделен случай. До представяне на изискваните документи срокът за издаване на решение за утвърждаване/отказ от утвърждаване на протокола спира да тече.
(4) В случаите, когато не са подадени изискуемите документи по ал. 1, както и при непредставяне на допълнителната информация по ал. 2, комисията уведомява лицето чрез РЗОК и определя подходящ съобразно заболяването срок за представянето им. До представянето на необходимите документи или информация срокът за издаване на решение за утвърждаване/отказ от утвърждаване на протокола спира да тече. Комисията не носи отговорност за събития, произтичащи от забавеното предоставяне на документацията.
Чл. 52
(1) Комисията разглежда заявления, извършва експертиза и представя на управителя на НЗОК проект на решение за утвърждаване/ отказ за утвърждаване на Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК в срок до два месеца, считано от датата на подаване на документите в РЗОК, когато на лицето не са отпускани до този момент лекарствени продукти по протокол, заплащани напълно или частично от НЗОК.
(2) Извън случаите по ал. 1 комисията разглежда заявления, извършва експертиза и представя на управителя на НЗОК проект на решение за утвърждаване/отказ за утвърждаване на Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК в 30-дневен срок от постъпването на документите в НЗОК.
Чл. 53
(1) Комисията взема решения за всеки отделен случай с мнозинство половината плюс един от присъстващите членове на комисията и външните експерти за конкретното заседание.
(2) В случаите, когато някои от членовете са гласували „против“, те излагат писмени мотиви за това. Мотивите са неразделна част от протокола, в който са отразени взетите решения.
(3) Членовете на комисията не могат да се въздържат от гласуване.
Чл. 54
(1) За всяко заседание комисията изготвя отделни протоколи по утвърдените изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти. Всеки протокол съдържа:
1. дата, място и час на провеждане на заседанието;
2. присъстващи членове на комисията и външни експерти на конкретното заседание;
3. списък на постъпилите заявления;
4. поискана/получена допълнителна информация и/или становища в случаите, когато комисията е преценила необходимостта от такива;
5. допълнително поискана информация и/или становища в случаите, когато комисията е преценила необходимостта от такива;
6. решения на комисията по всяко заявление - относно неговата допустимост и основателност;
7. мотивирани предложения до директора на НЗОК по всяко заявление (случай) за издаване на решение за утвърждаване/отказ за утвърждаване на издаден Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК;
8. дата на съставяне на протокола.
(2) Протоколът се подписва от всички членове на комисията, участвали в конкретното заседание, от външните експерти и се регистрира в сектор „Деловодство“ в ЦУ на НЗОК.
Чл. 55
(отменен)
(1) При разглеждане на заявление и приложените към него документи комисията проверява предпоставките за неговата допустимост:
1. липса на влязъл в сила индивидуален административен акт - решение на директора на НЗОК по заявление на същото лице и със същия предмет;
2. липса на висящо административно производство със същия предмет, пред същия орган и с участието на същата страна, независимо дали е във фазата на издаване или оспорване;
3. наличие на въпрос от компетентност на друг орган, когато актът не може да бъде издаден без предварителното решаване на този въпрос;
4. наличие на правен интерес на заявителя.
(2) При установяване на недопустимост на заявлението на заявителя се изпраща писмо от директора на РЗОК, в което се посочват основанията за недопустимост.
Чл. 56
(1) Когато комисията установи, че заявлението е допустимо, извършва проверка на предпоставките за неговата основателност:
1. лицето да е здравноосигурено в НЗОК с непрекъснати здравноосигурителни права;
2. с подадения Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК да са предписани лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, които да отговарят на условията по чл. 37;
3. назначената терапия в протокола отговаря на утвърдените изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти;
4. наличие на всички изискуеми документи и/или представените не отговарят на изискванията на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти;
5. наличие на утвърдените изисквания на НЗОК при утвърждаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти;
6. спазване на предписаната терапевтична схема по одобрен протокол при постъпили молби за следващ курс на лечение;
7. спазване на общите изисквания на ЗЗО, ЗЛПХМ, нормативните актове по прилагането им, както и НРД.
(2) Изключение по ал. 1, т. 3 се допуска само в случаи на документално доказана медицинска обосновка.
Чл. 57
(1) Комисията разглежда предписаните в Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК лекарствени продукти и има право да:
1. приеме предписаните лекарствени продукти;
2. приеме предписаните в представения протокол със следните промени - количество на лекарственото вещество, дневна (седмична) доза, схема на приложение и срок на лечение;
3. да не приеме предписаните лекарствени продукти, като посочи основанията за това.
(2) Комисията няма право да заменя лекарствения продукт, предложен в Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК– образец МЗ - НЗОК. Замяна на лекарствен продукт се извършва само по медицински показания по преценка на съответното лечебно заведение, издало протокола, и след информирано съгласие на пациента.
Чл. 58
(1) Въз основа на всеки протокол и отразените в него решения комисията изготвя проект на мотивирано решение на управителя на НЗОК, в което се посочват лицата, на които се утвърждават съответните протоколи и на които ще им бъдат отпуснати предписаните лекарства за домашно лечение, заплащани от НЗОК.
(2) При решение на комисията да не се утвърди издаден протокол се изготвя проект на индивидуално мотивирано решение на управителя на НЗОК, в което се посочват мотивите за отказа.
Чл. 59
Протоколите от всяко заседание с приложени към него проекти на решения се представят на управителя на НЗОК в еднодневен срок от изготвяне на проектите на решения.
Чл. 60
Членовете на комисията нямат право да разпространяват данни, станали им известни при или по повод участието им в комисията.
Чл. 61
Управителят на НЗОК издава:
1. решение, в което се посочват лицата, на които се утвърждават съответните протоколи за отпускане на предписаните лекарствени продукти за домашно лечение, заплащани от НЗОК;
2. индивидуални мотивирани решения за отказ за утвърждаване на Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК - при липса на предпоставка/и за неговата основателност.
Чл. 62
(1) На основание на решението по чл. 52, т. 1 комисията вписва в издадения на лицето Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК решение за утвърждаване на протокола за отпускане на лекарствения продукт, заплащан от НЗОК. Заверено копие от протокола се прилага и съхранява в документацията, формираща досието на лицето в ЦУ на НЗОК.
(2) В срок до 3 работни дни от датата на издаване на решенията по чл. 52 в РЗОК се изпращат:
1. препис-извлечение от решението по чл. 52, т. 1 относно лицата от съответната РЗОК;
2. решенията за отказ по чл. 52, т. 2;
3. оригиналните протоколи за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК, в които е вписано решението за утвърждаване на протокола за отпускане на скъп лекарствен продукт, заплащан от НЗОК.
(3) В РЗОК, чрез която е подадено заявлението, лицето получава срещу подпис оригиналния Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК, в който е вписано решението на комисията или заповедта за отказ.
(4) При постъпило писмено искане от лицето на същото се предоставя заверено копие на препис-извлечението на заповедта по чл. 44, ал. 3 или 4.
(5) При невъзможност лицето да получи документите по ал. 4 същите могат да се предоставят на негов съпруг(а), законен представител, настойник, попечител или друго изрично упълномощено лице срещу представяне на съответен документ, доказващ качеството на получателя.
Чл. 63
Назначаване на терапията с лекарствени продукти по Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК, тяхното отпускане и заплащане се извършва по ред и начин, установени в ЗЗО, ЗЛПХМ, нормативните актове по тяхното прилагане, както и в НРД.
Чл. 64
(1) Управителят на НЗОК издава решение за прекратяване на действието по отношение на дадено лице на решението, с което разрешава отпускането на скъп(и) лекарствен(и) продукт(и), заплащан(и) от НЗОК, и прекратява действието на утвърдения и заверен Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК (когато протоколът е в срок на валидност) в следните случаи:
1. смърт на пациента;
2. промяна на терапията, дозата или прекратяване на лечението, вкл. и в случаите на поява на нежелани лекарствени реакции;
3. в случай на изгубване, повреждане или унищожаване на протокола;
4. при промяна на условията, реда и начина за отпускане на лекарствения продукт;
5. в случаите на отмяна на протокол, издаден от комисията в РЗОК, от комисията в ЦУ на НЗОК;
6. при констатирано дублиране на протокол, издаден на едно и също лице за припокриващи се периоди и за един и същ лекарствен продукт в различни РЗОК и/или НЗОК;
7. при изключване на лекарствен продукт от приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък;
8. в случаите на изтегляне на заявление от притежател на разрешение за употреба на лекарствени продукти или други обстоятелства по реда на Наредба № 10 от 2009 г.
(2) В случаите на изгубване, повреждане или унищожаване на протокола не се предоставя копие на лицето. В тези случаи комисията служебно съставя нов протокол за остатъчния срок съобразно назначената терапия.
Чл. 65
(1) В ЦУ на НЗОК се създава база данни за ЗЗОЛ, получаващи скъпоструващи лекарствени продукти по реда на тези правила и при спазване разпоредбите на Закона за защита на личните данни.
(2) Комисията изготвя тримесечни оперативни справки, които представя на директора на НЗОК.
(3) След всяко заседание комисията изготвя справка за броя на ЗЗОЛ, за които е разрешено отпускането на скъпи лекарствени продукти, и прогнозния размер на средствата за предоставяне на съответното лечение.
Чл. 66
Информация за движението на протоколите, разглеждани от комисията, се предоставя само в съответната РЗОК на лицето (или на негов родител/настойник/попечител/пълномощник) срещу документ за самоличност.
Заключителни разпоредби
§ 1
Този правилник се приема на основание чл. 15, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване и отменя Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 74 от 1999 г.; изм. и доп., бр. 64 от 2000 г., бр. 45 и 106 от 2001 г., бр. 9 и 49 от 2003 г., бр. 60 от 2004 г., бр. 59 от 2005 г. и бр. 49 от 2009 г.) и Правилата за дейността на комисията в Цeнтралното управление на Националната здравноосигурителна каса и реда за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване, приети от събранието на представителите на НЗОК на заседание, проведено на 26.05.2009 г., с решение № РД-СП-08-8 от 26.05.2009 г.
§ 2
(отменен)
Указания и актове по прилагане на правилника се издават от Надзорния съвет по предложение на директора на НЗОК.
§ 3
Правилникът е приет от Надзорния съвет на НЗОК с решение № РД-НС-04-5 от 11.03.2010 г. и влиза в сила от датата на обнародването му в „Държавен вестник“. Председател на Надзорния съвет: Вл. Горанов
Приложение 1 Приложение № 1 към чл. 36, ал. 3 Организационно-управленска структура на районните здравноосигурителни каси по групи
(отменен)
Приложение 2 Приложение № 2 към чл. 44, ал. 3 Ред за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72 в Цeнтралното управление на Националната здравноосигурителна каса
(отменен)
§ 2
Движението, обработката, съхранението и архивирането на документацията във връзка с дейността по извършване на експертизите се осъществява съгласно Инструкцията за организация на деловодната дейност и архива на НЗОК.
§ 3
Правото на достъп до документите на задължително здравноосигурените лица, за които е извършена експертиза по реда на тези правила и базата данни, имат само членовете на комисиите - постоянни и външни експерти, длъжностните лица - служители в ЦУ на НЗОК, определени от директора да имат достъп до базата данни.
§ 4
Членовете на комисиите и длъжностните лица по §3 нямат право да предоставят каквато и да е информация за задължително здравноосигурените лица и техните лични данни на други лица освен в случаите, предвидени със закон.
§ 5
Тези правила са изработени на основание чл. 79 във връзка с чл. 78 ЗЗО, регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72.