Решение № 553 от 03.08.2020, Административен съд - Пазарджик

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК

РЕШЕНИЕ

№ 553/3.8.2020г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на втори юли през две хиляди и двадесетата година в състав:

Съдия : ГЕОРГИ ПЕТРОВ при секретаря : ТОДОРКА СТОЙНОВА като разгледа докладваното от съдия докладчика адм. дело № 1086 по описа на съда за 2019год., за да се произнесе взе предвид следното:

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1.

Производството е по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, във връзка с чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс.

2.

Образувано е по Образувано е по Жалба на „МБАЛ Проф. Д. Ранев“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Д-р Петър Цикалов“, № 42, срещу Писмена покана № 13/29-02-1627 от 26.08.2019г. от В.Т., изпълняваща длъжността Директор на Районна здравно осигурителна каса, гр.

Пазарджик, с която „МБАЛ Проф. Д. Ранев“ ООД е поканено да заплати доброволно, неправомерно получени от касата по КП 56 по ИЗ № 1915 на И.К., сума в размер на 500,00лв. и по ИЗ № 1614 на Н.З., сума в размер на 500,00лв.

3. Счита се, че процесния акт е издаден в противоречие с материалния закон и при допуснати нарушения на административно производствените правила. Според жалбоподателя, в административно наказателното производство, решаващия орган не е подложил на задълбочен и всеобхватен анализ всички относими по случая доказателства, а именно: медицинските документи от пациентското досие за снетите находки и други, като органът издал поканата е подходил тенденциозно и избирателно към едни доказателства, а други напълно е изключил от обсъждане в преписката. Възразява се, че текстовете на Националния рамков договор са тълкувани превратно. При това възражение се формира извода, че оспорвания административен акт е лишен от съществени мотиви, което е нарушение на императивните изисквания относно съдържанието на индивидуалния административен акт по смисъла на чл. 59, ал. 1 АПК.

Сочи се, че не е спазен посочения в Заповед № 13/РД-09-633 от 13.06.2019г. 10-дневен срок за съставяне на Констативен протокол и Протокол за неоснователно получени суми, както и останалите процесуални срокове.

Поддържа се, че извършените констатации и заключението на контролните органи са необосновани и неправилни. В тази насока се твърди, че при двата клинични случая са налице достатъчно индикации за прием и лечение по посочената клинична пътека, които индикации са установени при преглед в приемен кабинет на Неврологично отделение при насрочване на дата за планово лечение. При прегледа от невролог се събират данни от анамнезата, продължителността на оплакванията и проведеното лечение, независимо, че последните може и да липсват в амбулаторните листове от личен лекар. Прави се обстоен преглед, като именно въз основа на обективното състояние на пациента се решава дали хоспитализацията е наложителна или не, едва след като е снета анамнезата, взето е предвид лечението на пациента до момента, резултатите и особено обективното състояние на пациента и необходимостта от болнично лечение, в това число и невъзможност същия да бъде лекуван извън болничното лечебно заведение. Според жалбоподателя, неправилно контролния орган счита, че липсата на данни за амбулаторно лечение (дори това да е така) води до пречка за хоспитализация на пациентите. Счита се, че водещото при определяне на режим (амбулаторен или болничен), се определя от обективното състояние на пациента и невъзможността същия да бъде лекуван амбулаторно тъкмо заради обективното му състояние.

Възразява се също така, че контролните органи на РЗОК Пазарджик не са установили незавършеност на КП по процесиите случаи, а твърдят да е налице неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, което е различно и самостоятелно основание за незаплащане на така отчетената дейност. В конкретния случай не е образувано административно наказателно производство и няма данни за наложени санкции което, според жалбоподателя е недопустимо.

Иска се оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

4. Директора на Регионална здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрк. С. е на становище, че жалбата е неоснователна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи изложени в оспорения административен акт.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като се присъди съответното възнаграждение за осъществена юрисконсултска защита.

II. За допустимостта :

5. Според представената по делото товарителница, поканата е връчена на нейния адресат на 28.08.2019г., а жалбата е подадена с писмо, носещо датно пощенско клеймо от 05.09.2019г., тоест в рамките на предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от оспорване на индивидуалния административен акт.

III. За фактите :

6. Със

Заповед № 13/РД-09-633 от 13.06.2019г. на и.д. Директор на РЗОК, Пазарджик(л.21), е сложена в ход проверка на „МБАЛ Проф. Д. Ранев“ ООД, ЕИК *********, относно контрол по изпълнение на договорния пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г. по Индивидуален Договор №13/29-02-410 от 22.05.2018г. и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на Индивидуален договор № 13/29-02-410 от 22.05.2018г. Определени да извършат проверката са Д-р Адалат

Илиева и Иван Навущанов, двамата контрольори в Отдел „Договаряне, обработка и контрол на изпълнението на медицинска, дентална помощ и аптеки“ при РЗОК, Пазарджик.

7. Относно резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол от 14.06.2019г.(л.23), в т. 1 от който е посочено, че по медицинска документация към История на заболяването №1614/2019г. на здравно осигуреното лице Нихат Хасан Зурнаджи, ЕГН **********, с период на хоспитализация от 10.04.2019г. до 15.04.2019г. е установено, че липсват медицински документи, които са в подкрепа на поставената диагноза и проведеното лечение в амбулаторни условия, както и доказващи твърдението на общо практикуващия лекар, д-р Гузгунджиева:

„....лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ, поради което пациентът се насочва за хоспитализация…..“, отразено в Амбулаторен лист № 1466 от 19.03.2019г.

По т. 2 от

Констативния протокол е посочено, че по медицинската документация към История на заболяването № 1915/2019г. на здравно осигуреното лице И.Г.К.ЕГН **********, с период на хоспитализация от 03.05.2019г. до 08.05.2019г. е установено, че липсват медицински документи, които са в подкрепа на поставената диагноза и проведеното лечение в амбулаторни условия, както и доказващи твърдението на общо практикуващия лекар д-р Кавръкова

„….лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ, поради което пациентът се насочва за хоспитализация….“, отразено в Амбулаторен лист № 2826 от 02.05.2019г.

8. На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 66 от 17.07.2019г., връчен на адресата на същата дата, в който освен описаното в констативния протокол е посочено още следното :

По Клинична пътека № 56 „Диагностика и лечение на болести на черепно - мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми“ е извършена проверка на медицинската документация на история на заболяването № 1915/2019г., здравно осигурено лице И.Г.К.с ЕГН **********, с период на хоспитализация от 03.05.2019г. до 08.05.2019г. в отделение по Нервни болести на лечебното заведение с окончателна диагноза G54.4 „Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде“. Кръстева е насочена за хоспитализация от общо практикуващия лекар с оплаквания от болки в кръста при движение и изтръпване на левия крак, лекувана амбулаторно без ефект.

Съобразно история на заболяването, пациентката е хоспитализирана планово. От анамнезата:

Постъпва на лечение поради силни болки в поясно кръстната област в ляво и по левия крак, усилващи се при движение, ирадииращи по левия крак, с изтръпване по задната повърхност на крака към петата. Давност от един месец. Лекувана от общо практикуващия лекар с нестероидни противовъзпалителни средства, витамини от „В“ група и глюкокортикостероиди без повлияване на болката и изтръпването, които се засилват в последните дни, особено нощем поради което се насочва за хоспитализация с цел диагностично уточняване и терапевтично повлияване. Описано е обективното състояние на Кръстева.

Посочено е, че съобразно диагностично-лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 56, Раздел ІІ Индикации за хоспитализация и лечение, т. 1 „Индикации за хоспиталицзация“ са:

•

Вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчевиболкови синдроми, неповлияващи се от медикаментозното лечение, провеждано в амбулаторни условия и с поява на някой от следните симптоми /синдроми: интермитентни тазово-резервоарни нарушения; съмнение за развиващ се синдром на cauda equina; поява на отпадна сетивна или двигателна симптоматика; вертеброгенен синдром с възбудна или отпадна симптоматика.

•

Диагностично изясняване на недиагностицирани състояния и заболявания (спондилит, метастази в прешлен, миелом, неврином, херпес зостер и др.) след изчерпване на диагностичните възможности в специализираната извънболнична помощ и наличие на медицински риск от отлагане на диагностиката и лечението.

При това положение е прието, че в случая на хоспитализация на И.К.не са установени описаните индикации. От обективния статус „Хипестезия по Л5/С1 в ляво. Парези няма.“ общо практикуващия лекар не е насочил пациентката за преглед и лечение от невролог, не са извършени диагностични изследвания, не е назначено и проведено медикаментозно лечение.

Счетено е, че констатираните данни, попадат в хипотезата на чл. 286, т. 6, б. „а“ от Националния рамков договор за медицинските за медицинските дейности за 2018г., според която клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, включително индикации за хоспитализация, диагностично - лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, като индикациите за хоспитализация, включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.

Контрольорите извършили проверката са приели, че в конкретния случай, изискванията на чл.286, т. 6, б. „а“ от НРД за МД 2018г. не са спазени, поради което на основание чл.

347, ал. 1, чл. 378, ал. 1 от НРД за МД 2018г. и на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ Проф.

Д. Ранев” ООД, гр. Пещера е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 56 и История на заболяването № 1915/2019г. на стойност 500,00 лв.

9. По

Клинична пътека № 56 „Диагностика и лечение на болести на черепно - мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми“ е извършена проверка на медицинската документация на история на заболяването № 1614/2019г., на здравно осигуреното лице Нихат Хасан Зурнаджи с ЕГН **********, с период на хоспитализация от 10.04.2019г. до 15.04.2019г. в отделение по Нервни болести на лечебното заведение с окончателна диагноза G54.4 „Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде“, придружаващо заболяване „Е11.9 Захарен диабет ИНЗТ, 169.8 ХМСБ“. Констатирано е, че Зурнаджи е насочена за хоспитализация от общо практикуващ лекар с оплаквания от изтръпване на краката и болка. Издадено е направление за хоспитализация на основание първичен амбулаторен преглед, отразен в Амбулаторен лист № 1466/19.03.2019г.

Пациентката е хоспитализирана планово. От анамнезата: Постъпва на лечение поради силни болки в поясно кръстната област в дясно и по десния крак, с изтръпване по задната повърхност на крака към петата. Давност от един месец. Лекувана от общо практикуващия лекар с нестероидни противовъзпалителни средства, витамини от „В“ група и глюкокортикостероиди без повлияване на болката и изтръпването, които се засилват в последните дни, особено нощем поради което се насочва за хоспитализация с цел ДГ уточняване и терапевтично повлияване. Описано е обективното състояние на пациентката. На 10.04.2019г. е била извършена електромиография.