Решение № 4548 от 13.10.2025, Административен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 4548

Пазарджик, 13.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пазарджик - VII състав, в съдебно заседание на дванадесети септември две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

МАРИЯ ХУБЧЕВА

При секретар ДИМИТРИНА ГЕОРГИЕВА и с участието на прокурора ТИХОМИР ТОДОРОВ ГЕРГОВ като разгледа докладваното от съдия МАРИЯ ХУБЧЕВА административно дело № 20257150700328 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 128, ал. 1, т. 3 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 19ж от същия и чл. 45а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по искова молба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С. Г. А., подадена чрез адв. П. Ш., със съдебен адрес: гр. Бургас, [улица], ет. 1, срещу Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул. „Кричим“ № 1. Иска се да се осъди НЗОК да заплати на ищеца общо сумата от 13 416,80 лева, от която главница в размер на 13 122,00 лева и законна лихва в размер на 294,80 лева, изчислена върху всяка от главниците за: ИЗ 16913 – главница, в размер на 4 626,72 лева, законна лихва, в размер на 131,38 лева, изчислена за периода от генериране на фактурата от страна на НЗОК в информационната система 16.01.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год.; ИЗ 17373 – главница, в размер на 1 306,08 лева, законна лихва, в размер на 37,09 лева, изчислена за периода от генериране на фактурата от страна на НЗОК в информационната система 16.01.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год.; ИЗ 16719 – главница, в размер на 2 257,20 лева, законна лихва, в размер на 64,10 лева, изчислена за периода от генериране на фактурите от страна на НЗОК в информационната система 16.01.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год.; ИЗ 18062 – главница, в размер на 2 079,00 лева, законна лихва, в размер на 37,00 лева, изчислена за периода от генериране на фактурите от страна на НЗОК в информационната система 13.02.25 год. до предявяване на исковата молба в съда - 31.03.2025 год., както и сумата в размер 1435,00 лева за вложени медицински изделия при изпълнение на КП по ИЗ № 18062, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека, ИЗ 1592 – главница, в размер на 1 418,00 лева, законна лихва, в размер на 25,23 лева, изчислена за периода от генериране на фактурите от страна на НЗОК в информационната система 13.02.2025 год. до предявяване на исковата молба в съда – 31.03.2025 год., както и законна лихва върху всяка от главниците от датата на предявяване на исковата молба в съда до окончателното изплащане на сумата.

Посочено е, че между страните е налице сключен Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК. Твърди се, че неоснователно НЗОК е отказала да заплати дейността по история на заболяване (ИЗ) 16913/2024 год., ИЗ 17373/2024 год., ИЗ 16719/2024 год., ИЗ 18062/2024 год. и ИЗ 1592/2025 г. В исковата молба се претендират сторените по делото съдебно – деловодни разноски.

В съдебно заседание ищецът не изпраща представител. По делото е постъпила молба с вх. № 8463 от 11.09.2025 год. от адв. Ш., в която са изложени съображения за основателност на исковата претенция, по които моли да се уважи. Претендира разноски.

Ответникът – Национална здравноосигурителна каса, редовно призован, не се представлява. По делото е постъпила молба с вх. № 8430 от 11.09.2025 год., в която юрисконсулт С. оспорва оспорва предявения иск като неоснователен и недоказан. Счита, че процесните случаи попадат в хипотезата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 год.- 2025 год. Посочва, че са извършвани проверки на повторните хоспитализации, като не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023 год. – 2025 год. Твърди, че стойността на предоставената болнична помощ на същите пациенти при първоначалната хоспитализация, по същите клинични пътеки (КП), е вече фактурирана и заплатена от НЗОК. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли изцяло предявените искове, като неоснователни и недоказани. Претендира заплащането на юрисконсултско възнаграждение и прави възражение за прекомерност на хонорара, платен на адвоката на ищеца.

Окръжна прокуратура - Пазарджик, редовно уведомена се представлява от прокурор Т. Т. Г., който излага становище за частична основателност и доказаност на исковата претенция.

Административен съд - Пазарджик, след преценка на събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

Между „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД и НЗОК е сключен Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК. В административния договор е предвидено оказване на медицинска помощ от страна на изпълнителя по изброени клинични пътеки, вкл. и КП № 20.1 „Кардиология/съдова хирургия/ОАИЛ“, КП № 40.2 „Педиатрия“, КП № 74.1 „Гастроентерология/Хирургия“, КП № 137 „Ушно-носно-гърлени болести/ОАИЛ“ и КП № 218 „Ортопедия и травматология/ОАИЛ“.

Между страните по делото не е спорно, че следните пациенти са хоспитализирани в едно и също или различни лечебни заведения, по една и съща КП, в рамките на 30 дни:

ЗОЛ Д. Н. А., хоспитализиран по КП № 40.2:

- с ИЗ 23391 от 15.11.2024 год. до 19.11.2024 год. в „УМБАЛ Бургас“ АД;

- с ИЗ 17373 от 11.12.2024 год. до 15.12.2024 год. в .“МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

ЗОЛ Д. Н. С., хоспитализирана по КП № 137

- с ИЗ 2911 от 15.11.2024 год. до 17.11.2024 год. в МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД;

- с ИЗ 16719 от 01.12.2024 год. до 03.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

ЗОЛ Й. С. И., хоспитализиран по КП № 20.1

- с ИЗ 23189 от 16.11.2024 год. до 18.11.2024 год. в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД;

- с ИЗ 16913 от 03.12.2024 год. до 06.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

ЗОЛ М. М. Н., хоспитализирана по КП № 218

- с ИЗ 17115 от 08.12.2024 год. до 16.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

- с ИЗ 18062 от 28.12.2024 год. до 10.01.2025 год. същата пациентка е хоспитализирана отново в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД;

ЗОЛ И. Г. И., хоспитализирана по КП № 74.1

- с ИЗ 467 от 20.01.2025 год. до 22.01.2025 год. в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД;

- с ИЗ 1592 от 27.01.2025 год. до 31.01.2025 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.

С Писмо изх. № 02/35-00-1857 от 29.11.2024 год. на Директора на РЗОК - Бургас (л. 289) са уведомени всички лечебни заведения за болнична медицинска помощ на територията на РЗОК - Бургас, вкл. и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, за разработените нови контроли от тип „W“ в системата HOSP_CPW. В писмото е посочено, че системата ще задържа програмно маркираните случаи, при които са възникнали грешки, с цел извършване на проверки по тях. Ако хоспитализациите са в един отчетен период, система ще ги маркира всичките, но ако са в рамките на два отчетни периода и първият случай е потвърден за плащане, то вторият ще бъде маркиран и РЗОК ще извърши проверка върху всички хоспитализации.

По делото са представени разпечатки от информационната система на НЗОК, видно от които програмно са задържани случаите ИЗ 16913/2024 г., ИЗ 17373/2024 г., ИЗ 16719/2024 г., ИЗ 18062/2024 год. и ИЗ 1592/2025 г., с оглед отчетени рехоспитализации по същите КП в рамките на 30 дни.

Предвид установените поредни хоспитализации в системата HOSP_CPW и с оглед разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 год. от НЗОК са предприети тематични проверки на лечебните заведения, в които са хоспитализирани ЗОЛ. Същите са възложени със Заповеди: № РД-25-12 от 07.01.2025 год., № РД-25-51 от 09.01.2025 год., № РД-25-115 от 28.01.2025 год., № РД-25-1935 от 04.12.2024 год., № РД-25-45 от 08.01.2025 год., № РД-25-2 от 31.01.2025 год., № РД-25-259 от 20.02.2025 год. и № 02/РД-25-4061 от 27.03.2025 год., всички на Директора на РЗОК – Бургас (л. 376 и сл.). Резултатите от проверките са обективирани в следните протоколи: Протокол № 162 от 30.01.2025 год. (л. 233), Протокол № 373 от 28.02.2025 год. (л. 272), Протокол № 52 от 13.01.2025 год. (л. 244), Протокол № 88 от 24.01.2025 год. (л. 248), Протокол № 146 от 31.01.2025 год. (л. 257), Протокол № 149 от 31.01.2025 год. (л. 261) и Протокол № 382 от 27.03.2025 год. (л. 372).

След извършване на проверките по процесните случаи, са установени следните факти и обстоятелства:

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ Д. Н. А. са направени констатации за проведеното лечение в двете болнични заведения – с ИЗ 23391 от 15.11.2024 год. до 19.11.2024 год. в „УМБАЛ Бургас“ АД и с ИЗ 17373 от 11.12.2024 год. до 15.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. Посочва се, че хоспитализацията с ИЗ 17373 е осъществена по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ 23391 е вече отчетена и фактурирана от страна на РЗОК – Бургас, както и е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в „УМБАЛ Бургас“, поради което няма правно основание за заплащане на още една хоспитализация по същата КП.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ Д. Н. С. са направени констатации за проведеното лечение в двете болнични заведения – с ИЗ 2911 от 15.11.2024 год. до 17.11.2024 год. в МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД и с ИЗ 16719 от 01.12.2024 год. до 03.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. Посочва се, че хоспитализацията с ИЗ 16719 е осъществена по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ 2911 е вече отчетена и фактурирана от страна на РЗОК – Бургас, както и е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в „УМБАЛ Бургас“, поради което няма правно основание за заплащане на още една хоспитализация по същата КП.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ Й. С. И. са направени констатации за проведеното лечение в двете болнични заведения – с ИЗ 23189 от 16.11.2024 год. до 18.11.2024 год. в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД и с ИЗ 16913 от 03.12.2024 год. до 06.12.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. Посочва се, че хоспитализацията с ИЗ 16913 е осъществена по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ 23189 е вече отчетена и фактурирана от страна на РЗОК – Бургас, както и е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в „УМБАЛ Бургас“, поради което няма правно основание за заплащане на още една хоспитализация по същата КП.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ М. М. Н. са направени констатации за проведеното лечение с ИЗ 17115 от 08.12.2024 год. до 16.12.2024 год. и с ИЗ 18062 от 28.12.2024 год. до 10.01.2025 год., и двете в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката. Отразено е, че пациентката е приета по спешност, със специфичен статус: долен десен крайник скъсен и външно ротиран, симптом на закованата пета, невъзможни активни движения и силно болезнени пасивни. Посочва се, че на основание чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 год., сумата за ИЗ № 18062/2024 не следва да бъде заплатена на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.

- По случая, касаещ лечението на ЗОЛ И. Г. И. са направени констатации за проведеното лечение с ИЗ 1592 от 27.01.2025 год. до 31.01.2025 год. в „МБАЛ Бургасмед“ и с ИЗ 467 от 20.01.2025 год. до 22.01.2025 год. в МБАЛ „Лайф хоспитал“ ЕООД, като изрично е посочено в протоколите, че не са констатирани нарушения на НРД при проверката и в двете лечебни заведения. В протокола от проверката в МБАЛ „Лайф хоспитал“ ЕООД (л. 375) е отразено, че са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм за минимален болничен престой, индикациите за хоспитализация, необходимите диагностични и терапевтични процедури за завършена КП, както и медицинските критерии за дехоспитализация. Посочва се, че на основание чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 год. сумата за отчетена дейност по КП № 74.1 следва да бъде заплатена на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД.