Решение № 9 от 08.01.2020, Окръжен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№ 525 08.01.2020г. гр.Бургас

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

БУРГАСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД ГРАЖДАНСКИ

СЪСТАВ на трети декември две хиляди и деветнадесета година в публично заседание в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

Валентина Кърпичева-Цинцарска секретар Таня Михова като разгледа докладваното от съдия Кърпичева-Цинцарска търговско дело № 71 по описа на БОС за 2019г.

Производството по делото е образувано по исковата молба на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.

Бургас, ж. к. Изгрев, бул. Димитър Димов-Панорамен път, със съдебен адрес:***, адв. Мария Милева-Желева срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, п. к. 1407, ул.

Кричим 1, със съдебен адрес:***, парк Езеро, чрез Районна здравноосигурителна каса-Бургас.

Видно от изложеното в исковата молба, ищецът има качеството на лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския закон и осъществяващо лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим. В чл. 4 ал. 1 от Закона за лечебните заведения е дефинирана функцията на лечебните заведения да оказват медицинска помощ, която е болнична или извънболнична, според вида на лечебното заведение.

В чл. 19, ал. 3 от цитирания закон са описани дейностите, които лечебните заведения за болнична помощ извършват. Между ищеца, в качеството му на изпълнител на медицинска помощ и ответника, на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване, Националния рамков договор за медицински дейности 2015г., има сключен индивидуален договор № 020623/19.02.2015г. Предметът на договора е очертан в чл. 1, ал. 1 от договора и се състои в задължение на изпълнителя МБАЛ „Лайф Хоспитал" ЕООД да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица, със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г., а възложителят НЗОК е поел задължението да заплаща възнаграждение за извършената и отчетена, оказана на правоимащите пациенти медицинска помощ.

Ищецът твърди, че съгласно така сключените договори, за месец май 2016г. е извършил съответната медицинска помощ на здравно осигурени лица, включително за заплащане на съответните медицински изделия. Ответникът обаче отказва да му заплати сумата от 53

120 лева, в която се включва незаплатена от НЗОК и оказана от ищеца медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица по клинични пътеки в размер на 52 040 лева и и медицински изделия, вложени при лечението в размер на 1 080 лева, за периода 01.05.2016г. до 31.05.2016г. Именно тази сума се претендира от ответника по настоящото дело, като ищецът счита, че неоснователно ищецът отказва да му заплати въпросната осъществена от ищеца медицинска помощ. Ищецът не оспорва факта, че осъществените от него медицински услуги надскачат определения му бюджет за м. май 2016г., но счита, че няма как, ответникът да претендира съобразяване с този бюджет, след като същият е договорен едва на 30 май 2016г., с подписването на анекс № 22 към Договор № 020623/19.02.2015г. и Приложение номер 2 към него. Ищецът счита, че няма как към тази дата болницата да предвиди броят на хоспитализациите за целия месец, а така също и вида им. До въвеждането им в договорна клауза, лечебното заведение се е намирало в състояние нанепредвидимост за стойността, която ще му бъде заплатена за оказваната през месец май медицинска помощ. От началото на месеца вече са били приемани и изписвани пациенти, извършени са насрочените за месеца операции и разходите за лечението на здравноосигурени лица са направени от болницата, в качеството му на добросъвестен изпълнител по договора, следователно всички суми е следвало да му бъдат заплатени, включително и надбюджетната, която се претендира по делото. Освен това ищецът излага и други съображения за дължимост на сумата по договорното съглашение.

Съгласно договореното между страните, същите си дължат след всеки календарен месец отчитане и приемане на финансовите документи за оказаната медицинска помощ. Процедурата изисква НЗОК, след изтичане на съответния период, да изпрати на изпълнителя на медицинските услуги уведомление, дали отхвърля по някаква причина изплащане на някои от осъществените дейности. Ищецът твърди, че за предоставените от него услуги за м. май 2016г. не е получил такова уведомление за отхвърляне, което се изпраща по персонализирана информационна система. На 09.06.2016г.

Районна здравноосигурителна каса-Бургас е изпратила по имейла на ищеца информация, включваща само тези клинични пътеки, които смята да му изплати. На следващия ден, ищецът е отчел на ответника финансовите си документи за извършените услуги за процесния период. В резултата на това е извършена пълна вътрешна финансова ревизия на ищеца, с която установено, че от оказаната през м. май 2016г. медицинска помощ на здравноосигурени лица е незаплатена стойност в размер на 65 840 лева, като са изключени хоспитазлизираните пациенти за периода 27.05.2016г.-31.05.2016г.

След становището на ответника, че не следва да заплаща въпросната сума, която надвишава лимита на бюджета , ищецът е поискал увеличване на бюджета, каквато възможност е предвидена, но това искане не е разгледано, защото не е направено в срок. Ищецът счита, че няма посочване в договора на конкретен срок за отправяне на това искане и неоснователно му е отказано увеличаване на бюджета за процесния месец.

В определения от закона срок ответникът е отговорил на исковата молба, като оспорва основателността на предявената претенция. Ответникът счита, че НЗОК няма задължение да заплати процесната сума на основание договор № 020623/19.02.2015 г. и последващи допълнителни споразумения и анекси към него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, тъй като сумата е над определените стойности на медицински дейности в Приложение № 2 "Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП" и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г., съгласно който Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса определя и утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания на изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. Според ответника, в случая се касае за медицински дейности, чиито обем се определя нормативно. Размерът на здравноосигурителните плащания се определя от Народното събрание с приемането на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за съответната година. За 2016г. е на обща стойност 1 343 322 хиляди лева, същите стойности са посочени и в Национален рамков договор за медицински дейности, сключен между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., както и в решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Нормативно определено е, че Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.Съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 от ЗБНЗОК, Националната здравноосигурителна каса определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а Районните здравноосигурителни каси определят стойността за посочените по-горе дейности към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Стойностите, определени от РЗОК и тяхното изменение се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК.

Изпълнението на тези дейности се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на определените стойности и за осъществяване на контрол и корекции, както и използване на средства от резерва за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Тази нормативна уредба и възприетите с нея принципи за финансиране на болничната помощ имат императивен характер, обусловен от обстоятелството, че бюджетът на НЗОК не е неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК. Сключеният между ищеца и ответника договор има характера на административен договор и като такъв в него са определени точно какви са стойностите на закупуваната от НЗОК медицинска дейност. Задължение на НЗОК по договора е да закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. С оглед на гореизложеното, ответникът счита, че няма задължение да заплаща стойността на дейност, която е над определената стойност в Приложение № 2 към договора.

Ответникът твърди, че е невярно твърдението на ищеца, че едва при подписването на анекса от 30.05.2016г. е узнал размер на бюджета си за м. май 2016г. Освен това ответникът счита, че ищецът следва да планира и разпредяла правилно определения му бюджет, в това число да следи да не надвиши месечния си лимит.

Посочва се, че в съответствие с чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, следва да се формира листа на чакащите и листа за планов прием. При очаквания за надвишаване на месечния лимит, следва да се иска увеличаване на бюджета в конкретни срокове, което не е спазено от ищеца. С оглед на което ответникът счита, че претенцията на ищеца следва да се отхвърли като неоснователна, тъй като сумата се претендира за заплащане за предоставени надлимитни медицински услуги. В условията на евентуалност, при становище на съда, че сумата е дължима, ответникът счита, че на заплащане подлежат само суми заплатени по спешни клинични пътеки.

Депозирана е допълнителна искова молба, в която ищецът още веднъж поддържа становището си, че едва с подписването на анекса от 30.05.2016г. е узнал размер на определения му месечен лимит за м. май 2016г. Ищецът оспорва твърдението на ответника, че има нормативно определяне, че на заплащане над определения бюджет подлежат само сумите заплатени по спешни клинични пътеки. Ищецът заявява, че се е отчел пред ответника за процесния месец не само с ежедневно подаваните от него отчети по електронен път, но и чрез всички изискуеми документи, а именно: дебитно известие номер ********** от 01.09.2016г. за 65 840 лева, първа страница от направление за хоспитализация за 81 лекувани граждани и спецификация за м. май 2016г. за 65 840 лева. След извършена проверка на ищеца от ответниак през м. януари 2017г, са отпаднали за плащане 6 лечения на стойност от 13 800 лева, като претендираната от ищеца сума по делото е съобразена с отпадналите лечения. С оглед на което и ищецът счита, че между страните няма спор между броя и стойността на клиничните пътеки и медицинските изделия за м. май 2016г., които са останали незаплатени.

По делото е депозиран и допълнителен отговор от ответника. В него ответникът още веднъж заявява, че ищецът е следвало да се съобрази с определения месечен лимит на медицинските прегледи. Ответникът не оспорва факта, че е получил чрез нотариална покана отчетните документи, но твърди, че това е станало извън сроковете за това, като документите не са и приети, като такива отнасящи се до надлимитни медицински прегледи. Ответникът не оспорва стойността на оказаната от ищеца болнична помощ и вложено медицинско изделие, която е отчетена с ежедневни отчети, но същата се счита за надлимитна и съответно неподлежаща на заплащане. Ответникът още веднъж се позовава на Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и по-конкретно на чл. 21, ал. 4 от МЕТОДИКА за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ, предвижда, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП.

Разпечатката съдържа 24 от 54 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/fc79511d-5949-45d8-a6b4-a0de1640868e