Протокол № 1051 от 22.06.2023, Окръжен съд - Варна

ПРОТОКОЛ

№ 1051 гр. Варна, 19.06.2023 г.

ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, X СЪСТАВ, в публично заседание на деветнадесети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Геновева Илиева при участието на секретаря Славея Н. Янчева

Сложи за разглеждане докладваното от Геновева Илиева Гражданско дело № 20223100100615 по описа за 2022 година.

На именното повикване в 11:02 часа се явиха:

След спазване на разпоредбата на чл. 142, ал.1 от ГПК

Ищцата Р. И. Д., редовно уведомена от предходно съдебно заседание, явява се лично и се представлява от адв. А. П., редовно упълномощен и приет от съда от преди.

Ответникът „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ПО АКУШЕРСТВО И

ГИНЕКОЛОГИЯ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРОФ. Д-Р Д. СТАМАТОВ - ВАРНА“

ЕООД, редовно уведомен от предходно съдебно заседание. Представлява се от адв. Е. С. и адв. Г.С., редовно упълномощени и приети от съда от преди.

Третото лице – помагач ЗАСТРАХОВАТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО

„ДАЛЛБОГГ ЖИВОТ И ЗДРАВЕ“ АД , редовно уведомено от предходно съдебно заседание. Представлява се от адв. А. А.ова, преупълномощена от адв. Т. Г. и приета от съда от днес.

Третото лице – помагач С. О. С. , редовно уведомено от предходно съдебно заседание, не се явява. Представлява се от адв. М. Ж., редовно упълномощен и приет от съда от преди.

Вещото лице Т. П. Т., редовно призован, явява се лично.

Вещото лице В. М. Б., редовно призован, явява се лично.

Адв. П.: Да се даде ход на делото.

Адв. С.: Да се даде ход на делото.

Адв. С.: Да се даде ход на делото.

Адв. А.ова: Да се даде ход на делото.

Адв. Ж.: Да се даде ход на делото.

1

СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки по хода на делото, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО

СЪДЪТ докладва постъпило в срока по чл. 199 от ГПК заключение вх. рег. № 14436/09.06.2023 г. по допуснатата повторна комплексна съдебномедицинска експертиза и пристъпи към изслушване на вещите лица, след снемане на тяхната самоличност.

Вещо лице Т. П. Т. : 61 г., неосъждан, български гражданин, без родство и дела със страните по спора. Предупреден за наказателната отговорност по чл. 291 от НК. Поддържа представеното писмено заключение по допуснатата комплексна съдебномедицинска експертиза.

Вещо лице В. М. Б.: 49 г., женен, неосъждан, български гражданин, без родство и дела със страните по спора. Предупреден за наказателната отговорност по чл. 291 от НК.

Поддържа представеното писмено заключение по допуснатата комплексна съдебномедицинска експертиза.

Вещото лице, на въпроси на съда:

Вещото лице Т. : Настъпилата чревна непроходимост, която е изразена вече след изписването на пациентката, е настъпила според медицинските документи, с които се запознах, най- вероятно вследствие на едно прилепване на чревна бримка и инкарцериране /заклещване/ във възникнал след приключването на цезаровото сечение дефект на коремната стена.

Ако на 24-ти август, в деня, в който е извършено секциото беше получена чревната непроходимост така, както ищцата твърди, тя не би могла да преживее до 6-ти септември.

Ако на 24-ти беше зашито червото, т.е чревната стена към предната коремна стена, чревната непроходимост би се развила в първите 24, най- късно 48 часа, би прогресирала и би довела до остър корем. Неминуемо зашиването на чревната стена към предната коремна стена би довело до некроза на една малка част от червото, което щеше да доведе до остър корем, т.е. до едно остро състояние и нямаше да има тези периоди. Всичко щеше да прогресира в негативен аспект и щеше да изисква в първите един – два дни спешна хирургична намеса.

Цезаровото сечение, според Стандарта по акушерство и гинекология може да се раздели най- общо на два вида – едното е спешно цезарово сечение, а другото е планово цезарово сечение. Всички състояния, които непосредствено заплашват живота на майката и/или плода, спадат към индикациите за спешно цезарово сечение. В случая, това което сме отбелязали и в експертизата, пациентката постъпва в активната фаза на раждането, т.е. тя 2 има 5 см. разширение и 3 контракции на 10 минути. Това означава, че е в активната фаза на раждането, или както е казано раждане в ход. Това налага според анамнезата на пациентката извършване на спешно цезарово сечение. Причината за извършане на спешно цезарово сечение е предшестващите две оперативни раждания чрез цезарово сечение и голямата опасност от възникването на разкъсване на цикатрикса от предишните цезарови сечения, т.нар. “Маточна руптура”. Поради тази спешна индикация се налага родоразрешението при налични контракции да бъде извършено абсолютно в спешен порядък, което е и станало.

Мисля, че времето беше около 40 или 50 мин. от приемането на пациентката. В случая не е било възможно естествено раждане, защото ще стане с голяма вероятност маточна руптура.

Това означава огромен риск от смърт на майката и/или на плода.

Винаги в хирургията добрата практика изисква послойно зашиване на отворените слоеве на коремната стена.

Слоят, който всъщност ограничава коремната кухина се казва Перитонеум. Първо се зашива той. След това следва зашиването на Фасциалния слой. Следва зашиване на подкожието, което не е задължително и не всички го правят. Накрая се зашива кожата. Това е послойното затваряне на коремната стена. По принцип, в някой случаи се зашиват и правите коремни мускули, за да се избегне дехисценция – раздалечаване на последните.

Накрая в заключението говорим за херния. Ние предполагаме, че е възможно вследствие на това, че е трета операция, че става въпрос за една малостойност на тъканите, които се намират в областта на отваряне и затваряне на коремната стена. Това са условия за лошо зарастване и условия за възникване на херниален сак. Многобройните операции и предишни бремености, които преразтягат коремната стена, са условия за възникване на херниален сак.

Вещото лице, на въпроси на съда:

Вещото лице Б.: Тъй като стана дума за понятието херния – херниологията се развива през последните 300 години. Това означава, или вроден, или новопоявил се дефект на перитонеума на коремницата, който с течение на времето се развива и се развива клиничната картина на хернията. Особено важно при жените по време на бременност, по средата на корема има т. нар. бяла линия. С нарастване на плода, с нарастване на корема, тя релактивно, относително се увеличава, защото коремната мускулатура се раздалечава.

Колкото повече бременности има една жена, толкова повече тези мускули се раздалечават и на практика бялата линия се разширява и е възможно да се появи слабост и дефект в областта на бялата линия. Обикновено такива хернии най- често се появяват при раждали жени, които особено пък са имали разлика в теглото по време на бременността и след това отслабването. Най- често срещани са дефектите около пъпа. Много голяма част от пациентките, които са имали бременности с наддаване на тегло малко по- голямо отколкото трябва да бъде, тогава се появяват тези дефекти. В началото се казва Диастаза на правите коремни мускули, което с времето може да се развие в херния. Няма как да кажа дали 3 пациентката е имала херния, когато е оперирана на 6-ти септември, след като не съм я преглеждал преди да забременее и по време на бременност. Проблемът е, че не се знае кога се е появил този дефект. Той може да се е появил и след първото раждане, но пациентката да не знае, тъй като не е квалифицирано медицинско лице. Трябва специализирано да го работиш това нещо, за да го търсиш, да го намираш и да го казваш на пациентите. Оттам – нататък вече всичко е в сферата на вероятностите.

Вещото лице, на въпроси на съда:

Вещото лице Т. : Искам да добавя, че ежедневните дейности след раждането, като ставане, грижи за бебето и всичко, което е свързано с ежедневните дейности в по- голяма, или в по- малка степен води до повишаване на коремното налягане и когато имаме една малостойна тъкан, т.е. вече отваряне за трети път в тази област, допринася допълнително за тази възможност – за диастазата и за образуването на някакъв патологичен участък.

Вещото лице, на въпроси на съда:

Вещото лице Б.: По делото са налице медицински документи, които сочат, че на 01.09.2021 г., когато г-жа Д. е посетила отново АГ- болницата, там д-р С. установява поголям корем от обичайното, преглежда я и издава друг документ за прием по спешност в Окръжна болница. От документите по делото става ясно, че колежката С. се е усъмнила за чревна непроходимост и с цел да привлече вниманието на колегите, да фиксира вниманието им, да отхвърлят или да приемат това, в което колежката се съмнява, защото, ако тя я изпрати без абсолютно никакъв повод следва въпроса, защо я изпращат. Затова смятам, че може би има нещо, което я е осъмнило.

Вещото лице, на въпроси на съда:

Вещото лице Т. : Според мен истинските симптоми на чревна непроходимост, които са твърде вероятни и сигурни са се появили в последните няколко дни преди постъпването за операция, т.е. в периода след изписването. На 01.09.2021 г. д-р С. С. маха конците на ищцата и я преглежда. На 06.09.2021 г. е операцията. Доколкото знам има и още един преглед на 04.09.2021 г. При всичките случаи ищцата е прегледана от хирург, т.е. тя е насочена към хирург и е прегледана от такъв.

Вещото лице, на въпроси на съда:

Вещото лице Б.: Питате ме дали е животозастрашаващо състоянието на пациент с чревна непроходимост. Зависи какво се има предвид под чревна непроходимост, защото тя е няколко типа. В случая става дума за..., бих коментирал следоперативната чревна непроходимост. Обикновено следоперативната чревна непроходимост, тя затова се казва и така, обикновено след упойка, лекарства, манипулации върху мускулите и коремните орагни се предполага, че това е така всенародно приетото понятие “дали пациентът е пуснал 4 газове”, защото се предполага, дори в някой случаи в коремната хирургия това, което аз работя, е възможно до 4-5 ден пациентът да не пуска газове. Съответно той се проследява.

Както се сещате, в този период той не се изписва от болницата, а активно се наблюдава.

Съществуват медикаменти, които допълнително стимулират перисталктиката, които обикновено прилагаме ние. Следим и линограмът на стойностите на калия, защото когато стойностите на калия се понижат червата стават по- лениви. Дори и при хора, които не са оперирани, някой път само такава диселектролитемия може да бъде причина за появата на чревна непроходимост. Държа да подчертая, че в случая става дума за неоперативната чревна непроходимост, тази, която е резултат от нея и няма нужда от причини. Не искам да се спирам допълнително на чревната непроходимост, която си е строго и единствено предмет на дейност на хирурзите. Тъй като става дума за спинална анестезия, написано е и е казано, че спиналната анестезия по принцип може да доведе до чревна пареза. В случая, тъй като става въпрос за пациентка, която е започнала процес на раждане и е родила, в тези случаи колегата ще каже, но аз мисля, че допълнително самият акт на раждане и хорномалния дисбаланс, който настъпва също може да окаже влияние за развиване на такава следоперативна чревна непрохозимост, която разбира се е преходна.

В случая става дума за следоперативна чревна непроходимост. Тя при всички положения е следоперативна, защото цялата тази клинична картина се развива след това.

Дори, ако искате да се върнем на темата за херниите. Хернията се е проявила след раждането. Пациентката може да я е имала преди това, вследствие на предишни бременности и операция за секцио и да бъде проявена след това. Дори хронологично, тъй като стана дума, че колежката е извадила конците и я е изпратила на хирург. След това, тя има още един преглед и след това е приета и оперирана на 06.09.2021 г. Ако на четвърти е имала категорични данни за чревна непроходимост, която изисква оперативно лечение, тя е щяла да бъде приета и оперирана, както е станало на шести. Значи на четвърти не е имала, а на шести е имала.

Тъй като стана дума за хернията – тя представлява един джоб. В началото е перитонеална слабост. Той е между мускулите. Във всеки един определен момент, определена, както е в случая чревна бримка може да влезе в този джоб и под действие на газове и течно съдържимо, което обикновено е в бримката тя да се напълни, тази част, която е влязла в хернията, да се изпъни с течност, да не може тази течност да премине в дистална посока. Ако не може тази бримка да се изпразни, тогава се развива картината на чревна непроходимост. В експертизата, издадена от МБАЛ “Света Анна” е посочено 4 литра застойно съдържимо. Не мога да кажа за какъв период може да се получи това количество.