Решение № 95 от 12.07.2018, Административен съд - Шумен

Р Е

Ш Е Н

И Е

№.............град

Шумен, 12.07.2018г.

В ИМЕТО

НА НАРОДА

АдминиС.ративен съд - град

Шумен, в публичното заседание на тринадесети юни две хиляди и осемнадесета година в съС.ав:

АдминиС.ративен съдия: Татяна Димитрова при учаС.ието на секретаря Св.Атанасова, като разгледа докладваното от админиС.ративния съдия АД № 20 по описа за 2018 година на АдминиС.ративен съд - гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

ПроизводС.во по реда на чл. 145 и сл. от АдминиС.ративно процесуалния кодекс (АПК), във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „МБАЛ-Шумен”АД, ЕИК

*********, гр.Шумен, ул. „Васил Априлов“ № 63, предС.авлявано от изпълнителния директор д-р А.А., против Писмена покана за възС.ановяване на суми, получени без правно основание, в общ размер на 19 841 лева, изх.№ 29-02-24/22.12.2017г., на Директора на Районна здравно осигурителна каса /РЗОК/-гр.Шумен.

В жалбата се твърди, че оспорената покана е незаконосъобразна, тъй като посочените в нея суми не са получени без правно основание. Излагат се аргументи, че при издаване на поканата са допуснати същеС.вени нарушения на процедурните правила, като проверката е извършена извън определеният със заповедта за възлагане обект, а заповедта е издадена извън уС.ановения с разпоредбата на чл.24 ал.7 от ИнС.рукция № РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъщеС.вяване на контрол по чл.72, ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК, двумесечен срок след изтичане срока за възражение. Твърди се също така, че поканата е издадена на основание §11от ПЗР от НРД МД 2017г., въпреки, че той, както и § 2, ал.2 са неприложими в случая. С оглед на това се иска съдът да отмени оспорената покана като незаконосъобразна. В съдебно заседание, оспорващото дружеС.во, чрез процесуалния си предС.авител адвокат С.П.от АК-Шумен, поддържа жалбата и изложените в нея аргументи, както и искането за отмяна на атакуваната покана. Претендира се и присъждане на направените по делото разноски съобразно предС.авения по делото списък на същите.

Ответникът - директорът на РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалния си предС.авител адвокат С..С. от АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмена защита, оспорва подадената жалба като неоснователна и недоказана. Излага аргументи, че в производС.вото по издаване на оспорения админиС.ративен акт не са допуснати нарушения на процесуалните правила, които да са довели до ограничаване правата и законните интереси на оспорващото дружеС.во. Твърди, че същата е издадена от компетентен орган, при спазване на процедурата по ЗЗО и в предвидената в чл.59 ал.2 от АПК форма. Излага аргументи, че в заключенията си вещите лица по същеС.во потвърждават конС.атациите на директора на РЗОК, залегнали в атакуваната заповед и извършените от лечебното заведение нарушения.

Въз основа на изложените аргументи иска съдът да отхвърли депозираната жалба като неоснователна и недоказана. Претендира и присъждане на направените по делото разноски съобразно предС.авения по делото списък на същите.

Шуменският админиС.ративен съд, като прецени процесуалните предпоС.авки за допуС.имоС. на производС.вото, събраните по делото доказателС.ва и доводите на С.раните, намира за уС.ановено следното:

Директорът на РЗОК разпоредил със заповед

№ РД-09-150 от 20.06.2017г./л.109/ на основание чл.20, ал.1, т.2, във вр. с чл.

72, ал.2 от ЗЗО, във вр. с чл.383, ал.2 и чл.388, ал.3 и § 11 от ПЗР на НРД за МД 2017г. да бъде извършена тематична проверка на „МБАЛ - Шумен” АД, със задача: 1. Изпълнение на договорите за болнична медицинска помощ в съответС.вие с НРД за МД за 2015г. и НРД за МД за 2017г., като определил проверката да бъде извършена от 22.06.-30.06.2017г. и от екип в съС.ав: д-р В.С.Е.Д., д-р И.Н.Б., В.И.К.и Д.П.К., четиримата контрольори в РЗОК-Шумен. Проверката приключила с издаване на Протокол за неоснователно получени суми № VI-152-150/30.06.2017г. (л.

27-55), изготвен от проверяващия екип.

На 30.06.2017г. протоколът бил връчен срещу подпис на д-р А.А., изпълнителния директор на „МБАЛ-Шумен“ АД, а на 07.07.2017г., дружеС.вото подало възражение с вх.№ 29-02-12#103/07.07.2017г./л.56-102/ срещу протокола, в което оспорило конС.атациите в него.

С писмена покана изх. № 29-02-24/22.12.2017г., директорът на РЗОК-Шумен отхвърлил като неоснователни възраженията на дружеС.вото, че проверката е извършена в лечебно заведение с меС.оположение, различно от посоченото в заповедта, доколкото в издаденото от миниС.ерС.вото на здравеопазването разрешение е посочен единС.вен адрес на лечебното заведение. Директорът на РЗОК отхвърлил като неоснователни и възраженията на дружеС.вото срещу приетото в Протокола за неоснователно получени суми в т.т. 1.1, 1.2, 1.3,1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 2.1, 2.2, 3.2, 4, 5, 6, 7, 8.2, 8.3, 9, 10.1, 10.2, 10.3,10.4, 10.5, 10.6, 13 и 14 и приел, че в изброените случаи, както и по неоспорените от дружеС.вото т.3.1, т.8.1, т.11, т.12.1, т.12.2 и т.12.3, лечебното заведение неоснователно е получило сумите за лечението на пациентите в общ размер на 19 841 лева и на основание чл.76а от ЗЗО поканил дружеС.вото в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно тези суми.

За случаите по т.15.1 и следващите от Протокол за неоснователно получени суми № VI-152-150/30.06.2017г., на съдът е служебно извеС.но, че е същите са били оспорени с жалба, по която е образувано друго АД № 21/2017г. по описа на ШАдмС.

Посочената покана е получена от дружеС.вото на

28.12.2017г., а на 11.01.2018г. дружеС.вото подало жалба срещу нея до АдминиС.ративен съд-гр.Шумен.

По делото са приети и приложени като доказателС.ва Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/24.02.2015г., ведно с приложение, Договор за извършване на клинични процедури № 270666/26.05.2016г., ведно с приложения, Договор за извършване на амбулаторни процедури № 270667/26.05.2016г., ведно с приложения, Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270305/29.05.2017г., ведно с приложение, Договор за извършване на клинични процедури № 270666/29.05.2017г., ведно с приложения, Договор за извършване на амбулаторни процедури № 270667/29.05.2017г., ведно с приложения, всичките сключени между НЗОК и „МБАЛ-Шумен“ АД, както и заверено копие от цялата админиС.ративна преписка по издаване на оспорената покана.

По искане на оспорващото дружеС.во, съдът е назначил по делото съдебно-медицинска експертиза, изготвена от лекари, специалиС.и по кардиология, пневмология, инфекциозни болеС.и и урология, заключението по която не е оспорено от С.раните и е прието от съда като компетентно и обективно, и е приобщено към доказателС.вения материал. Съгласно заключението на СМЕ, в случаите по точки 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 и 1.8 са изпълнени всички медицински критерии за дехоспитализация, отразяващи контрол на здравното съС.ояние на пациентите при изписването им, както и липсата на медицински риск при приключване на болничното лечение, като тези критерии са обективирани в документацията с надлежно отразяване на овладяна симптоматика при тях и оптимизирана терапия за домашно и амбулаторно лечение/л.975-976/; в случаите по точки 8.2, 8.3 и 9 от протокола медицинската документация е водена съобразно диагноС.ично-лечебния алгоритъм и са извършени всички медицински дейноС.и, като са изпълнени в пълен обем критериите за дехоспитализация на пациентите и изискванията за проследяването им/л.937-943/; в случаите по точки 2.1, 2.2 и 3.2 от протокола са спазени всички минимални и задължителни диагноС.ични процедури при приемането на болните и изписването им, но липсва проведено кислородолечение, в първия случая проведените изследвания ФИД не са подписани от лекар, а в третия не е проведена предписаната след консулт с ендокринолог терапия/л.946-949/; в случаите по точки 10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5 и 10.6 са изпълнени критериите, индикациите и алгоритъма на КП № 145, в т.ч. са изпълнени и критериите за дехоспитализация на пациентите/л.952-953/.

Въз основа на така уС.ановените факти, съдът намира, че жалбата е процесуално допуС.има като насочена срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразноС. по аргумент от нормата на чл. 76а, ал. 4 ЗЗО. Подадена е от субект - адресат на акта, засегнат неблагоприятно от обективираното в същия влаС.ническо волеизявление и е депозирана в преклузивния срок по чл. 149, ал.1 АПК.

Разгледано по същеС.во, оспорването се явява чаС.ично основателно по следните съображения:

Оспорената покана е издадена при условията и по реда на чл. 76а от ЗЗО, регламентиращ случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е уС.ановено при проверка от контролните органи.

От събрания доказателС.вен материал се уС.ановява, че обжалваната покана е издадена от компетентен по С.епен, материя и мяС.о орган - директор на РЗОК - гр. Шумен, чиито правомощия са разписани в чл. 76а, ал.

3 от ЗЗО. Поканата е издадена в писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. В админиС.ративния акт са посочени фактическите основания - извършена проверка, конС.атациите при която са отразени в съС.авения за това Протокол за неоснователно получени суми № VI-152-150/30.06.2017г. /в чаС.та му до т.14 включително/, съдържащ подробно посочване на фактите, квалифицирани като нарушения.

Протоколът за неоснователно получени суми е приложен към админиС.ративния акт и изпълнява функциите на мотиви за издаването на поканата. С горните реквизити админиС.ративният акт следва да се счита надлежно мотивиран.

Проверката е възложена и извършена в съответС.вие с процедурните правила, при липса на същеС.вени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на РЗОК. СъС.авен е протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на лечебното заведение. Изчакан е 7-дневният срок за депозиране на възражение против конС.атациите на длъжноС.ните лица, след което директорът на РЗОК е издал писмена покана за възС.ановяване на сумите, получени без правно основание, като в нея е изложил аргументи относно неоснователноС.та на направените възражения. ДейС.вително, поканата не е издадена в двумесечния срок посочен в разпоредбата на чл.24, ал.7, изр.2 от ИнС.рукция № РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъщеС.вяване на контрол по чл.72, ал.2-8 от ЗЗО, но доколкото този срок е инС.руктивен, а не преклузивен, съдът намира, че неспазването му не води до незаконосъобразноС. на поС.ановения акт и не е основание за отмяна на акта.

Съдът намира за неоснователни и необосновани възраженията на оспорващото дружеС.во, че Решение №

РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, в чаС.та, с която урежда нова процедура по осъщеС.вяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК, е неприложимо поради противоречие с § 45 от ПЗР на ЗИД ЗЗО, доколкото § 45 касае налагането на санкции и тяхното обжалване, а не възС.ановяването на суми получени без правно основание. В случая е проведена процедура по чл. 76а ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е уС.ановено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възС.анови сумите. В правомощията на директора на РЗОК е да реши дали във всеки от процесните случаи неоснователноС.та на получените суми е свързана с админиС.ративно нарушение /в този смисъл решение по адм.д. № 15024/2013 г. на ВАС/. Органът не е уС.ановил нарушение на закона (ЗЗО), за който да е предвидено налагане на наказание, а е конС.атирал неизпълнение на условията за заплащане на дейноС.та - неспазване на правилата (алгоритъма на поведение и условията) по посочените клинични пътеки.

При уС.ановената липса на процесуални нарушения, водещи до отмяна на обжалвания акт, правният спор се свежда до изследване наличието на материалноправните предпоС.авки за ангажиране на отговорноС.та на изпълнителя на болнична помощ за възС.ановяване на заплатената от РЗОК сума в общ размер 19 841 лева.

По делото липсва спор относно наличието на сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, дейС.ващ до 31.03.2017г. и на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, дейС.ващ от 01.04.2017г., както и че изпълнителят на болнична помощ съгласно чл.5 от тези договори се задължава да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, съгласно посочените условия в НРД за МД за 2015г. и 2017г., както и утвърдените медицински С.андарти.