Решение № 8839 от 07.10.2026, Административен съд - Бургас

РЕШЕНИЕ

№ 8839

Бургас, 07.10.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XXIII-ти състав, в съдебно заседание на четиринадесети септември две хиляди двадесет и шеста година в състав:

СЪДИЯ:

ЙОВКА БЪЧВАРОВА

При секретар ИЛИЯНА ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия ЙОВКА БЪЧВАРОВА административно дело № 20267040701093 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото се движи по процесуалния ред на чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Жалбоподателят „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД оспорва Писмена покана № № РД-25ПП-02-95 / 28.04.2026г. на Директора на РЗОК Бургас, с която е разпоредено жалбоподателят доброволно да възстанови в 14-дневен срок неоснователно получена сума в размер на 30.68 евро, тъй като отчетената и заплатена по дейност по амбулаторна процедура (АПр) № 5 на 28.01.2026г. се явявала повторна в рамките на един месец. В жалбата се твърди незаконосъобразност на оспорената покана, поради липса на мотиви и се иска отмяната й. Заявена е претенция за присъждане на направените по делото разноски.

В срока по чл.163, ал.2 от АПК ответникът по оспорването не е взел становище по жалбата.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява по пълномощие от адвокат Е. К. от АК Бургас, която поддържа жалбата и искането за присъждане на разноските, платени за държавна такса.

Ответникът по оспорването – Директорът на РЗОК Бургас, се представлява по пълномощие от старши юрисконсулт С. Б., която оспорва жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като обсъди събраните доказателства, прие за установено следното:

На 24.10.2023г. между НЗОК, като възложител, и „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕАОО, като изпълнител, е сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г., издаден от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 77 от 8.09.2023 г., в сила от 01.09.2023 г., (НРД за МД 2023-2025) Договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, вкл. и извършването на АПр № 5 по приложение № 18 към НРД за МД 2023—2025 (листове 41-76).

Със Заповед № РД-25-02-355/09.03.2026г. на Директора на РЗОК Бургас (лист 6) е разпоредено да се извърши тематична проверка на „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД със срок на проверката до пет дни от издаване на заповедта по т.1.1: Проверка на съответствието на отчетената, но незаплатена дейност, с изискванията на НРД за МД 2023-2025 за месец февруари 2026г. по Приложение № 3 от Правилника за условията е реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2025г. и контрол на ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП и за дейности с вложени медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП.

Проверката е възложена за извършване от двама контрольори в отдел ДКБМП в РЗОК Бургас.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-27-02-449/26.03.2026г. (листове 14-15), в който релевантна за настоящия правен спор е констатацията по т.1, където е установено, че при проверка на извършена дейност по АПр № 5 на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) О. П. са отчетени два случая на следните дати: 27.01.2026г. от лечебно заведение с № ********** и на 28.01.2026г. от „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД. Съгласно чл.377, ал.1, т.3, за АПр № 5 се заплаща не повече от една АПр за едно ЗОЛ за месец. Отчетената дейност по АПр № 5 на 28.01.2026г. се явявала повторна в рамките на един отчетен период (месец) и е заплатена неоснователно на лечебното заведение.

На основание чл.76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-31-02-59/26.03.2026г. за сумата 30.68 евро (лист 17).

Представител на лечебното заведение бил запознат и с двата протокола на 26.03.2026г.

Било подадено възражение от Изпълнителния директор на „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, (лист 19).

Във връзка с подаденото възражение, до Директора на РЗОК Бургас било изготвено становище № 21-01-02-528/15.04.2026г. от К. Ч. – Началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас (лист 20).

На основание извършената проверка и съставения протокол, контрольорите от отдел „ДКБМП” изготвили Доклад вх. № 21-03-02-446/16.04.2026г., в който са пресъздадени констатациите, обективирани в протокол № РД-27-02-449/26.03.2026г. (листове 24-36).

Въз основа на констатациите, обективирани в Протокол № РД-27-02-449/26.03.2026г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-31-02-59/26.03.2026г., е издадена оспорената по делото Писмена покана № РД-25ПП-02-95/28.04.2026г. на Директора на РЗОК Бургас, с която е разпоредено жалбоподателят доброволно да възстанови в 14-дневен срок получена сума в общ размер на 30.68 евро (листове 21-22).

Поканата е връчена на „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД на 28.04.2026г. чрез ССЕВ (лист 23).

Писмената покана е оспорена от „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД пред Административен съд Бургас, с подаване на жалба в срок чрез административния орган.

Жалбата е насочена срещу покана за възстановяване на получени без правно основание суми, която е индивидуален административен акт и подлежи на обжалване по реда на АПК, според чл.76а, ал.1 от ЗЗО.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Съгласно изискванията на чл.168, ал.1 от АПК, при служебния и цялостен съдебен контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна проверка на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта на закона.

Съдът не установи оспореният акт да е нищожен или да е допуснато нарушение на изискването за форма.

Поканата е издадена от компетентен административен орган. Според чл.72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК, според чл.72, ал.10 от ЗЗО, като условията и редът за осъществяване на контрола по ал.2-9 се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на тази законова делегация е издадена Инструкция № РД-16-46 от 3.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, в чл.11 на която е уредено правото на служителите на РЗОК – контрольори, да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или оправомощено от него длъжностно лице. В случая заповедта на Директора на РЗОК Бургас от 09.03.2026г. за извършване на проверката е постановена именно в изпълнение на делегираното в чл.11 от посочената Инструкция правомощие.

Според чл.29, ал.3 от Инструкцията, в случаите на чл.11 писмената покана по чл.26, ал.7 се издава от директора на РЗОК.

Поканата е издадена в писмена форма и съдържа задължителните реквизити - наименование на органа, който я издава, наименование на акта, адресат, разпоредителна част, определяща правата и задълженията на адресата, начина и срока на изпълнение, срокът и редът за обжалване и подпис на физическото лице, персонализиращо административния орган. В поканата се съдържа словесно описание на приетите за установени от административния орган факти и посочване на правното основание за исканите суми.

При проверката по чл.146, т.3 и т.4 от АПК съдът установи следното : Проверката е била възложена със заповед на Директора на РЗОК Бургас по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО вр. чл.11, ал.1 от Инструкцията да се извърши от длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори. Заповедта за възлагане на проверка отговаря на изискванията на чл.11, ал.2 от Инструкцията, тъй като съдържа правните и фактическите основания за издаването й, проверяващите лица, наименование и месторазположение на проверявания обект, вид, задача и срок на проверката.

Тъй като контрольорите установили неоснователно получени суми в проверяваното лечебно заведение, съставили протокол по чл.76а, ал.2 от ЗЗО, в който описали установените факти, като връчили препис от протокола. Правото на защита на лечебното заведение било реализирано в пълнота, като е подадено становище срещу протокола в 7-дневния срок, след изтичане на който е издадена поканата. В хода на проверката са съставени документи по образец, съобразно Приложенията към Инструкцията.

Допуснато е обаче особено съществено нарушение на правилото на чл.35 от АПК да се изяснят всички факти и обстоятелства от значение за случая, което, от своя страна, е довело и неправилно приложение на материалния закон.

Според разпоредбата на чл.377, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025, за АПр се заплаща съгласно диагностично – лечебния алгоритъм за АПр № 5, 11, 13 – 15, 18, 21 – 24, 28, 34 – 37 – не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец.

В оспорената покана е прието, че щом на същото ЗОЛ са извършени дейности по АПр № 5 на 27.01.2026г., то следващите дейности по същата АПр № 5, приложени на 28.01.2026г. в „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, не следва да се заплащат.

По делото е приложена екранна справка от персонализираната информационната система на НЗОК, от която се установява, че на ЗОЛ О. П. са извършени дейности по АПр № 5 на 27.01.2026г. в „УМБАЛ СВЕТА М. ПЛЕВЕН“ ООД, с основен код на заболяването С54.1-Ендометриум и свръзано заболяване с код С18.6-Колон десценденс.

От същата справка се установява, че на 28.01.2026г. в „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД са извършени дейности също по АПр № 5, но с основен код на заболяването С18.6-Колон десценденс.

На първо място, е безспорно, че лечебните заведения, вкл. и оспорващият, нямат достъп до персонализираната информационната система, в каквато насока са и изложените пред административния орган възражения.

От друга страна, данните от справката са значими за спора факти, което обаче не са намерили място в оспорената покана и не е извършен дължимия анализ, което е довело до поставяване на незаконосъобразен административен акт. В случая на пациента са поставени две различни диагнози по МКБ, независимо че основната диагноза, поставена в „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД на 28.01.2026г., е била възприета като свързано заболяване в „УМБАЛ СВЕТА М. ПЛЕВЕН“ ООД. В оспорената покана не е даден отговор дали се касае до едно заболяване или до две различни, поради което е недопустимо съдът едва в съдебното производство да установява непосочени от административния орган факти.

Дори и да се касае за едно и също заболяване, от значение за преценката дали сумите за извършената повторно АПр са неоснователно получени, е липсата или наличието на обективни причини за необходимост от повтарянето, свързани с потребност на ЗОЛ от достъпна и навременна медицинска помощ, което пряко пряко следва от Решение № 6 от 2024г. на Конституционния съд на Република България по конституционно дело № 15 от 2023г., в което се сочи, че щом медицинската помощ е престирана на ЗОЛ при спазване на разпоредбите за отчитането й, държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за финансово обезпечаване на удовлетворения интерес в рамките на бюджета на касата – така Решение № 11004 от 6.11.2025 г. на ВАС по адм. д. № 4154/2025 г., VI о., докладчик съдията Б. Т., и други. Като не е посочил и анализирал тези обстоятелства, административният орган е допуснал съществени нарушения на чл.35 и чл.36 от АПК, които са довели и до неправилно приложение на материалния закон, поради което оспорената покана подлежи на отмяна.

С оглед изхода на делото, в полза на жалбоподателят следва да се присъди сумата 25.56 евро, платени за държавна такса, а претенцията на ответника за присъждане на разноски е неоснователна.

Ръководен от гореизложените съображения, Административен съд Бургас, ХХІІІ-ти състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, [ЕИК], седалище [населено място], [жк],[улица] (корпус 1 и 2), представлявано от управителя д-р Х. К. Я., Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-02-95/28.04.2026г. на Директора на РЗОК Бургас.