Решение № 195 от 10.06.2021, Административен съд - Добрич

Р Е Ш Е

Н И Е

№ …………./10.06.2021 г., гр.Добрич

В ИМЕТО

НА НАРОДА

ДОБРИЧКИЯТ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, в публично заседание на десети май, две хиляди двадесет и първа година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: СИЛВИЯ САНДЕВА при участието на секретаря ИРЕНА ДИМИТРОВА разгледа докладваното от председателя адм. дело № 555 по описа на съда за 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76, ал.5 от ЗЗО.

Образувано е по жалба на „ИППМПДМ – д-р Д.М.Д.“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление : гр.Добрич, бул. „Добруджа“, бл.26, вх.Ж, ап.1, представлявано от управителя д-р Д.М.Д., срещу заповед за налагане на санкции № РД-09-174/24.07.2020 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Добрич. В жалбата се твърди, че оспорената заповед е незаконосъобразна, издадена при нарушение на материалния закон, въз основа на неверни фактически констатации и правно необосновани доводи и изводи. Сочи се, че неправилно контрольорите от НЗОК и РЗОК – Добрич са приели, че вярно отразеният орален статус на двамата пациенти е първият по хронология през 2018 г., а не регистрираният през 2019 г., без да са събрали достатъчно доказателства за това. Считат се за неверни твърденията в протокола от извършената проверка, че ЗОЛ не са открити за становище по извършени дейности. Възразява се, че двамата пациенти не са търсени нито по телефона, нито на адреса им за становище или за анкета относно отчетената от жалбоподателя дейност, което е в нарушение на разпоредбите на чл.141, ал.1 от НРД за ДД – 2018 и чл.4, ал.5 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. Излагат се доводи, че възражението на жалбоподателя е разгледано от арбитражната комисия, която не е могла да излезе с решение поради равен брой гласове. Това красноречиво показва, че има недоказани доводи и грешни изводи, поради което представителите от квотата на РК на БЗС – Добрич са гласували против констатациите в протокола от проверката. По тези съображения се иска отмяна на обжалваната заповед и присъждане на сторените разноски по делото.

Ответникът - директорът на РЗОК - Добрич, чрез процесуалния си представител, оспорва основателността на жалбата и иска тя да бъде отхвърлена. Твърди, че оспореният акт е издаден при липса на допуснати съществени процесуални нарушения и правилно приложение на материалния закон, поради което не са налице основания за отмяната му. Сочи, че действително съгласно чл.141 от НРД за ДД за 2018 г. могат да бъдат поканени ЗОЛ за съдействие с цел уточняване на обстоятелства и факти при проверката, но това е възможност, а не задължение за проверяващия екип. Твърди, че от данните по делото не се доказват твърденията на жалбоподателя, че сваленият орален статус на пациентите през 2018 г. е бил сгрешен, поради което фактическите обстоятелства при проверката са правилно установени. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в полза на НЗОК.

Добричкият административен съд, като прецени доказателствата по делото, доводите и възраженията на страните, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена в срок, от надлежна страна, срещу годен за оспорване индивидуален административен акт, поради което е процесуално допустима

Разгледана по същество, тя и е основателна.

Не е спорно по делото, че жалбоподателят е лечебно заведение за извънболнична помощ и изпълнител на извънболнична дентална помощ по силата на сключени с НЗОК/РЗОК – Добрич договор № 086055/03.05.2018г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ и допълнително споразумение № 1/06.02.2019 г. за продължаване на действието на договора, както и договор № 086055/05.02.2020 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ, анексиран с две допълнителни споразумения от 05.02.2020 г.

Със заповед №

РД-09-174/23.06.2020 г. директорът на РЗОК – Добрич е наредил извършването на тематична съвместна с НЗОК проверка на лечебното заведение относно изпълнението на посочените договори за оказване на първична извънболнична дентална помощ и допълнителните споразумения към тях.

Заповедта е връчена на управителя на ЛЗ на 24.06.2020 г. На същата дата е изготвен протокол за извършена проверка № 2906-55-4/24.06.2020 г.

В протокола е посочено, че от ИДП са отчетени дентални дейности при две здравноосигурени лица в нарушение на изискванията на чл.128 от НРД за ДД за 2018 г., във вр. §6 от НРД за ДД за 2020 – 2022 г.

Според констатациите в т.1.1 от протокола д – р Д.Д. в амбулаторен лист № 000494/23.10.2018 г. е снел орален статус на ЗОЛ З.В.М. при първото посещение на пациента за 2018 г. В амбулаторния лист зъб с код 14 е отбелязан като липсващ зъб (Е). На същия пациент на 19.09.2019 г. д-р Д.Д. отчита с амбулаторен лист № 000427 дейност с код 509 (Екстракция на постоянен дъб, включително анестезия) на зъб с код 14, който въз основа на снетия орален статус в амбулаторен лист № 000494/23.10.2018 г. е липсващ зъб.

Според констатациите в т.1.2 от протокола д-р Д.Д. в амбулаторен лист № 000337/11.07.2018 г. е снел орален статус на ЗОЛ Ц.Т.Ч. при първото посещение на пациента за 2018 г. В амбулаторния лист зъб с код 22 е отбелязан като изкуствен зъб (Х). На същия пациент на 27.12.2019 г. д – р Д.Д. отчита с амбулаторен лист № 000577 дейност с код 509 (Екстракция на постоянен зъб, включително анестезия) на зъб с код 22, който въз основа на снетия орален статус с амбулаторен лист № 000337/11.07.2018 г. е изкуствен зъб.

В протокола е посочено, че отчетените дейности с код 509 са заплатени от бюджета на НЗОК чрез РЗОК – Добрич. По време на проверката е представено становище от д - р Д.Д., според което при отчитане на дейностите е допусната грешка при отбелязване на кода на зъба.

За всяко нарушение е посочено, че здравноосигурените лица не са открити за становище по извършените дентални дейности.

Към протокола няма данни и доказателства, че контролните органи са правили опити за намиране и изискване на становище от пациентите, т.е. няма данни да са събирали доказателства дали отчетените дейности с код 509 са реално извършени.

Към протокола са приложени разпечатки на изследваните амбулаторни листове и становището на д - р Д.Д. с отбелязване, че те са неразделна част от него.

Протоколът е връчен на управителя на лечебното заведение на 24.06.2020 г. съгласно положения под документа подпис.

На същата дата е съставен и връчен протокол за неоснователно получени суми № 2906-55-5, според който при двете ЗОЛ неправомерно са отчетени дейности с код 509 на зъби с код 14 и 22 поради посочване на неверни данни. Прието е, че са налице извършени нарушения на чл.128 от НРД за ДД за 2018 г., поради което общата стойност на двете екстракции в размер от 64, 50 лева (с единична стойност от 32, 25 лева) следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО.

На 29.06.2020 г. управителят на ЛЗ е подал възражение срещу констатациите в протокола от извършената проверка (л.81), в което е посочил, че се касае за допусната техническа грешка при снемане на оралния статус на двамата пациенти при първото им посещение през 2018 г. По отношение на първия случай е заявил, че се касае за пациент, при второто посещение на който е установено, че има счупена част от зъб, добре скрита под хипертрофирал мръсен венец. Поради това зъбът не е описан при първия преглед. По отношение на втория случай е посочил, че се касае за пациентка с много голяма мостова конструкция. При подобни случаи е много трудно и дори невъзможно да се види къде има носещ зъб, къде има средна част, има ли корени под нея и т.н. Всичко това може да се установи само ако се направи панорамна снимка, която пациентът трябва сам да си плати, но нищо не го задължава да го направи.

На 03.07.2020 г. директорът на РЗОК –Добрич е уведомил с две писма Арбитражната комисия и председателя на РК на БЗС за резултатите от извършената съвместна проверка от служители на НЗОК и РЗОК – Добрич, както и за постъпилите възражения срещу тях (л.77-78).

На 08.07.2020 г. д-р Д.Д. е подал декларация, в която е декларирал, че по време на тематичната проверка на 24.06.2020 г. контрольорите на НЗОК не са му поискали телефон за връзка със ЗОЛ и твърдението в протокола от проверката, че ЗОЛ не е открито за становище по извършените дентални дейности, не отговаря на истината.

На 09.07.2020 г. арбитражната комисия в състав, определен със заповед № РД-09-23/07.02.2020г. (л.79) е разгледала постъпилото възражение от ЛЗ, но не е приела решение, тъй като при проведеното гласуване е гласувала с три гласа “за” и три гласа “против” оспорените констатации на контролния орган. За проведеното заседание е съставен протокол № 1/09.07.2020 г., в който са отразени подробно обсъжданията и гласуването на членовете на арбитражната комисия. По време на заседанието са представени допълнителни доказателства от представителите на всяка една квота в комисията, включващи справки и заверени копия на амбулаторни листи за извършени дейности на ЗОЛ З.М. и Ц.Ч. в други лечебни заведения. От документираните в протокола обсъждания е видно, че представителите на квотата на РЗОК – Добрич изрично са заявили, че не оспорват дали дейностите с код 509 (екстракция на зъб) са извършени или не, а само дали са отчетени правилно или не. Според е тях е налице несъответствие между данните при първия и втория преглед на двете ЗОЛ и следователно има посочване на неверни данни при втория преглед. Представителите на квотата на РК на БЗС са изразили становище, че след като не се спори, че дейностите с код 509 са реално извършени, то не е налице неправилно отразяване на тези дейности, а на дейностите с код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус), т.е. налице са допуснати грешки при посочване на данните при първоначалните прегледи и ако има извършени нарушения, те засягат дейностите по тези прегледи, не по вторите прегледи, касаещи екстрахирането на зъбите. По време на заседанието е изслушана и една от проверяващите от квотата на РЗОК – Добрич – С.Р., която на въпроса дали са търсили пациентите по телефона, за да проверят дали дейностите са извършени, е заявила, че сигурно колегите от НЗОК са правили опити, щом са го вписали в протокола, но в нейно присъствие няма информация дали са извършени опити за контакт с пациентите.

Копие от протокола на арбитражната комисия е предоставен на директора на РЗОК – Добрич и на председателя на РК на БЗС – Добрич съответно на 17.07.2020 г. и 21.07.2020 г. съгласно уведомителни писма на л. 50 и л.51 от делото.

Въз основа на констатациите в протокола от извършената проверка от 24.06.2020 г. е издадена обжалваната заповед № РД-09-174 от 24.07.2020 г., с която, след като е прието, че са налице две извършени нарушения по чл.128 от НРД за ДД за 2018 г., изразяващи се в представяне на неверни данни за две ЗОЛ в отчетите, изискуеми по договор № 086055/ 03.05.2018 г. и допълнително споразумение № 1/05.02.2019 г., на ИДП е наложена финансова неустойка в размер на 50, 00 лева за всяко едно от нарушенията или общо 100, 00 лева за двете нарушения на основание § 6 от ПЗР на НРД за ДД за 2020 – 2022 г. (погрешно в заповедта е посочен НРД за МД за 2020 – 2022 г., което съставлява явна техническа грешка), във вр. чл.148а, ал.1 от договор № РД-НС-01-2-3 от 29.01.2019 г. (обн. ДВ, бр.10/01.02.2019 г.) Заповедта е връчена на жалбоподателя на 23.10.2020 г., видно от ръкописното отбелязване върху нея. На същата дата на ЛЗ е връчено и копие от протокола на Арбитражната комисия съгласно отбелязването върху писмо с рег. № 2906-55-4 (2) от 17.07.2020 г. на РЗОК – Добрич на л. 42 от делото.

От представените по делото писмени доказателства се установява, че на 24.07.2020 г. д-р Е.Х.Д.като председател на РК на БЗС – Добрич и член на Арбитражната комисия е подал жалба срещу контрольорите от квотата на НЗОК по повод на извършената от тях съвместна тематична проверка със служители на РЗОК – Добрич. Основните възражения в жалбата са били свързани с твърдения за неистинност на отразеното в протокола от извършената проверка, че ЗОЛ не са открити за становище. Посочено е, че по време на заседанието на Арбитражната комисия е установено, че контрольорите на НЗОК не са търсили нито един пациент по телефона, за да му направят анкета или интервю относно отчетените дентални дейности, което е в нарушение на чл.4, ал.5 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО. В отговор на тази жалба е изпратено писмо с изх.№ 17-02-86/12.08.2020 г. от управителя на НЗОК, с което д-р Е.Х.Д.е уведомен, че не е налице противоправно поведение от страна на длъжностните лица на НЗОК и няма пречка за събиране на допълнителни доказателства в хода на административното производство или при съдебното обжалване на евентуално наложените санкции по реда на АПК.