Определение № 218 от 15.06.2021, Районен съд - Варна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 218 гр. Варна , 15.06.2021 г.

РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 4 СЪСТАВ в закрито заседание на петнадесети юни, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Атанас Шкодров като разгледа докладваното от Атанас Шкодров Частно наказателно дело № 20213110202227 по описа за 2021 година

Съдът, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е образувано на осн. чл. 243 ал.3 от НПК по жалба на Д. ИВ. Д. чрез повереник срещу постановление на прокурор при ВРП за прекратяване на наказателното производство по досъдебно производство № 185/2020г.по описа на ОД-МВР - Варна.

Жалбоподателката счита, че обжалваното постановление е незаконосъобразно и необосновано. Сочи, че в същото не са били обсъдени събраните писмени и гласни доказателства, както и наличните противоречия в тях. Счита, че разследването не е проведено обективно, всестранно и пълно. Моли съда да го отвени и върне делото на ВРП.

При проверка на обосноваността и законосъобразността на описаното по-горе постановление на ВРП, съдът констатира следното:

С постановление от 25.05.2021год. прокурор при ВРП е прекратил наказателното производство по досъдебно производство № 185/2020г.по описа на ОД-МВР-Варна, образувано с оглед престъпление по чл. 134 ал.1 от НК за това, че в периода от 10 до 13.03.2019 г. в гр. Варна, в Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и токсоалергии в Многопрофилна болница за активно лечение - Варна към ВМА - София, в качеството си на лекар, причинил на Д. ИВ. Д. средна телесна повреда, изразяваща се в перфорация на дебело черво, абсец и фибринозен пертонит, реализирало медикобиологичния признак -разстройство на здравето, временно опасно за живота, поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност упражняване на медицинска професия по смисъла на Закона за здравето и Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, в т.ч. и на добрите медицински практики.

С постановлението представителя на прокуратурата като фактическа обстановка е визирал следното:

„На 10.03.2019 г. Д.Д. била приета за лечение в Многопрофилна болница за активно лечение - Варна към Военномедицинска академия - София в Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и токсикоалергии. Д. била приета с диагноза „алергия, неуточнена". При 1 приемането в клиниката на Д. били назначена всички необходими изследвания и било назначено лечение. При постъпването на пациентката в болничното заведение същата съобщила и представила документи за придружаващи заболявания и решение на ТЕЛК. Д. била повлияна от назначеното й лечение и следвало да бъде изписана на 12.03.2019 год., но тъй като почувствала болки в областта на корема била оставена в лечебното заведение, като й били назначени допълнителни изследвания и включена обезболяваща терапия, а състоянието й било отдадено на бъбречни проблеми /наличие на фрагменти и в двата бъбрека/,, което се обуславяло от предходните й заболявания, както и на база извършените на пациентката изследвания в болничното заведение.

На 13.03.2019 г. Д.Д. била изписана от МБАЛ - Варна при ВМА - София, като й била издадена епикриза от Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и токсикоалергии, а поради проявата на бъбречни колики била насочена към специалист.

Тъй като не се чувствала добре /дискомфорта, болките в коремната област продължавали/ на 14.03.2019 г. Д. посетила спешен кабинет на УМБАЛ „Св. Марина" ЕАДВарна, където след преглед със специалист хирург била приета по спешност в болницата, а в последствие била' оперирана, като й била поставена диагноза „Дивертикулис сигме перфоратива. Абсцесус интраабоминалис. Перитонитас дифуза".

При извършената операция бил установен перфориран дивертикул на сигмата с оформен абсцес. Била отстранена увредената част на дебелото черво след консулт с началника на Втора клиника по хирургия, където Д. била приета.

На 21.03.2019 г. Д.Д. била изписана от болницата, а на 30.04.2019 г. отново била приета планово в същата клиника на УМБАЛ „Св. Марина" ЕАД - Варна за възстановяване на дебелочревния пасаж.

В досъдебната фаза на делото била изискана цялата медицинска документация от лечебните заведения, чиито пациент е била Д.Д. /МБАЛ - Варна при ВМА - София, Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и токсикоалергии и УМБАЛ „Св. №рина" ЕАД Варна, Втора коремна хирургия/ и са били приобщени заверени за вярност копия на документацията от двете медицински заведения. Било е направено запитване до РЗИ - Варна за наличието на сигнали от Д. до здравната инспекция за възникнали грешки в лечението й като пациент на МБАЛ - Варна при ВМА -София, „Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и токсикоалергии“ през периода 10.03.2019 г. - 13.03.2019 г., като в отговор било получено писмо, че към 24.06.2020 г. в РЗИ - Варна не е постъпвал сигнал от Д..

В хода на разследването в процесуално качество на свидетели са били разпитани всички медицински лица от двете лечебни заведения, които са имали отношение към проведеното на Д. лечение.

Била е назначена и изготвена съдебномедицинска експертиза по контретно поставени въпроси, както следва:

2

Въпрос № 1: Какво представлява диагнозата „Дивертикулитис сигме перфоратива", поставана на Д. ИВ. Д. в УМБАЛ „ Света Марина " ЕАД - Варна, какви изследвания следва да бъдат извършени, за да бъде поставена такава диагноза?

Дивертикул озата е доброкачествено заболяване на дебелото черво. Причината за развитието му е отслабване на чревната стена, при което лигавицата му се „избутва" през мускулния слой (херниира) и се образува своеобразно „джобче" - дивертикул. При наличието на много такива образования говорим за дивертикулоза. Дивертикулите се установяват по цялото дебело черво, но в 97% от случаите се локализират в сигмата.

Заболяването е характерно за старческа възраст, често протича безсимптомно или с неясна симптоматика, изявява се най-често с кървене (дефекация на кръв). По-рядки усложнения са възпаление - дивертикулит, водещ след себе си кървене, абсцеси или перфорация на чревната стена с перитонит.

Дивертикулозата се установява чрез ФКС (фиброколоноскопия) и иригография.

Тези изследвания не са уместни при съмнение за остър хирургичен корем.

Въпрос № 2: При извършените изследвания във Многопрофилна болница за активно лечение - Варна към Военномедицинска академия на Д.Д. при постъпването й в болничното заведение, а и впоследствие през време на престоя й там и предвид предоставените от нея медицински документи (експертно решение на ТЕЛК), адекватно ли е било назначеното й лечение съгласно добрата медицинска практика и съответните медицински стандарти?

Д.Д. е приета по повод алергични прояви, които много бързо са купирани.

Появилите се на 12.03.2019 година нови оплаквания - болка в лявата половина на корема, са заострили вниманието на лекарите и затова тя е изписана един ден по-късно от приетия по клинична пътека срок.

Клиничната картина е тълкувана като левостранна бъбречна криза, което е медицински издържана диагноза с оглед анамнезата, естеството и локализацията на болковия синдром, повлияването oт спазмолитици.

В същото време с проведеното лечение със спазмолитици е настъпило, известно замъгляване на истинските симптоми. Най-вероятно тогава е било налице състояние на т.нар. „покрита перфорация" - т.е., все още без оформен абсцес и развитие на дифузен перитонит.

Следователно, поведението на лекарите и проведеното лечение могат да бъдат преценени като адекватни към клиничната картина за момента.

Въпрос № 3: Било ли е видно от направените изследвания на Д. на 10.03.2019 г. и впоследствие в МБАЛ - Варна към ВМА наличието ш възпалителен процес?

При проведените лабораторни изследвания в МБАЛ - ВМА - Варна е установено 3 увеличени нива на Ц-реактивен протеин, който е показател за остро възпаление.

Наличието му не е свързано с определено заболяване или състояние, а говори само за възпалителен процес в организма. По-високо ниво може да се отчете при системни възпалителни заболявания, при алергии, миокарден инфаркт и много други.

Нормалните (референтни) стойности са от 1-8-10 mg/L, при изследването са установени 23,3 mg/L. Тази стойност е сравнително ниска, тъй като при бактериални инфекции нивата достигат до 40-200 mg/L, като при тежките състояния може да достигне и над 200 mg/L.

Въпрос № 4:При наличието на възпалени дивертикули назначаването на обезболяващи медикаменти в МБАЛ-Варна към ВМА възможно ли е да е довело до „пръскане" на този възпален дивертикул а от там впоследствие до перфорация на дебелото черво?

Категорично перфорацията на дивертикула на сигмата не е резултат от приложението на обезболяващи медикаменти.

За разгъване на цялата клинична картина, в това число и достигане до перитонит, е необходимо време. То е различно в отделните случаи, но е в рамките на 6 до 36 часа.

При пациентката диагнозата е поставена своевременно от консултиращите хирурзи и проведения КАТ.

Недоволни от депозираното експертно заключение, пострадалата и нейният повереник в протокол по реда на чл.227 от НПК са направили възражения, както и искания за извършване на допълнителна експертиза по зададени от тях въпроси.

На основание чл.229 ал.З от НПК такава е била допусната, а видно от заключителната част на същата е, че Д.Д. постъпва в Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и токсиколергии на МБАЛ - ВМА -Варна на 10.03.2019 г. с оплаквания от дразнене в гърлото, суха кашлица, лек задух, както и от сърбеж и повтарящи се обриви по тялото и крайниците от един месец, с поставена диагноза „алергия, неуточнена".

Пациентката е с дългогодишна анамнеза за алергии към многобройни причинители и е придружаващи заболявания: миома, състояние след хистеректомия, хипертонична болест, хипертонично сърце, сърдечномозъчна форма, бъбречнокаменна болест, двустранна нефролитиаза (наличие на камъни в бъбреците) с начална хидронефроза.

Проведени са изследвания и назначено лечение.

На 12.03.2019 г. пациентката се оплакала от силни болки в корема отляво, което било отдадено на бъбречна криза и са били назначени спазмолитипи и болкоуспокояващи.

На 13.03.2019 год. е изписана с указание да извърши консултации с уролог и 4 алерголог.

На 14.03.2019 год. Д.Д. се обръща към СПО наУМБАЛ „Свещта Марина" - Варна, по повод тежест и болки в лява коремна половина, гадене, без повръщане, втрисане.

Консултиращият хирург поставя диагноза „паралитичен илеус" и насочва пациентката за спешно хоспитализиране и операция.

При извършената същия ден оперативна интервенция се установява перфорирал дивертикул на дебелото черво (сигма) с оформяне на абсцес и развитие на дифузен перитонит. Изведена е стома, а при втора операция ма 03.05.2019 год. е възстановен чревния пасаж.

Пациентката е изписана в добро състояние.

Въпрос № 1: За времето на болничния престой На Д. във ВМА — Варна назначени ли са и проведени ли са по отношение на Д. всички изследвания, включително специализирани, активно наблюдение, консулти със специалисти и правилни и адекватна ли е била назначената и прилагана терапия?

Пациентката е настанена в клиника, която не е с хирургична насоченост и е лекувана по повод алергия, като поведението на медицинските лица (диагностично и лечебно) във връзка с тази приемна диагноза е правилно и адекватно. Тази диагноза не изисква допълнителни консултации.

За времето от 10.03.2019 год. до 13.03.2019 год. на пациентката в клиниката по токсикология са извършвани необходимите прегледи, всички хематологични и биохимични изследвания, включително урея, общ билирубин, CR- протеин, изследване на урина, кръвна захар, образни и апаратни изследвания - Рьо графия на бял дроб, ехография на коремни органи и ЕКГ. Те са достатъчни с оглед на основна диагноза и допълнителните оплаквания, отчетени като бъбречна криза вляво с хидронефроза, като дори обемът на проведените изследвания е по-голям от този, който се изисква по съответната клинична пътека.

Лечението с натриум хлоратум, дексаметазон, кваматер, алергозан е етиопатогенетично и ефективно. Много бързо отзвучават сърбежи, кашлицата и затрудненото дишане. По информация от всички лекари в клиниката при диференциалната диагностика съмнението за остър хирургичен корем не е възприето и затова няма консултации с хирург.