Решение № 45 от 15.06.2022, Окръжен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 45 гр. Пазарджик, 15.06.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПАЗАРДЖИК в публично заседание на седемнадесети май през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Десислава Анг. Ралинова при участието на секретаря К Т. К като разгледа докладваното от Десислава Анг. Ралинова Търговско дело № 20215200900136 по описа за 2021 година

Производството е по реда на чл.79 от ЗЗД, във връзка с чл.59 ал.1 от ЗЗО и по чл.86 от ЗЗД.

В депозираната искова молба от Многопрофилна болница за активно лечение „УНИ ХОСПТАЛ“ ООД, с ЕИК112520604, със седалище и адрес на управление гр.Панагюрище, ул.“Георги Бенковски“ №100, представлявано от д-р К Р – управител, със съдебен адрес гр.Пловдив, ул. „Хр. Г. Данов“ №43 офис 7, адв.М.Ш. Адвокатско дружество „Ш. и партньори“, срещу Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, Булстат 121858220, със седалище гр.София 1407, ул. „Кричим“ №1, чрез Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик, ул. „11-ти август“ №2, представлявана от управителя проф.Петко Салчев чрез юрисконсулт Л Д Г със съдебен адрес гр.Пазарджик ул.“11-ти Август“ №2, са изложени твърдения, че Многопрофилна болница и ответника на 30.05.2018г. били сключили Договор за извършване на амбулаторни процедури №13/РД-29-1431/30.05.2018 г., на основание чл.59 ал.1 от ЗЗО, между страните който уреждал основните отношения между тях, свързани с оказване на болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури /Апр./ и Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 година/КП/. Твърди се, че тези договори уреждали основните отношения между тях, свързани с оказване на болнична медицинска помощ. Договорите влизат в сила в съответствие с §4 от НРД за медицински дейности за 2018г. от 01.04.2018г. с 1 изключение на АПр.32 и КП 19.1 и 19.2, за които влизат в сила от датата на подписване на договора.

Сочи се, че съгласно чл.59 ал.1 от ЗЗО договорите били сключени между директора на РЗОК - град Пазарджик, представляващ ответника и ищеца като изпълнител на медицинска помощ. Затова ответник по иска е НЗОК, като юридическо лице, представлявано по силата на закона от директора на РЗОК-Пазарджик при сключване на процесните договори.

Сочи се, че ищецът се задължавал да оказва медицинска помощ на лица, посочени в чл.1, ал.1 от съответните договори по КП и АПр, изброени в таблица в т.I от чл.1 от Договорите, а ответникът, като възложител по договора, на свой ред се задължавал да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП), по цени, уговорени между страните в Договорите. Възложителят /ответник/ се задължавал да заплаща дейностите по чл.1, ал.1 от Договорите, съгласно глава XIX, раздели VI, VIII, IX от НРД за 2018 година. Посочено е, че изпълнителят се задължавал да оказва медицинската помощ като се съобразява със ЗЗО, ЗЛЗ и нормативните актове по прилагането им.

Според договора възложителят се задължавал в чл.3, т.3 от Договорите да заплаща определените съгласно НРД цени на извършената и отчетена медицинска помощ. В чл.4, ал.1 от Договорите било предвидено правото на изпълнителя да получава заплащане за извършената и отчетената дейност по клинични пътеки /КП/ при условията, сроковете и реда, определени в НРД за МД за 2018 г. и Договорите. В Договора за КП, чл.4, ал.2 било предвидено, че в случай на забава при изплащането на медицинска дейност, НЗОК като възложител, дължи на болницата, като изпълнител, законна лихва за забава за просроченото време.

Въпреки че в Договора за АПр. липсва алинея с аналогичен текст, лихвата за забава се дължала по силата на чл.86 от ЗЗД.

Твърди ищецът, че индивидуалните договори и споразуменията към тях представлявали едностранно изготвени от орган с властнически правомощия /НЗОК/ актове, които не подлежали на договаряне, промяна и/или каквото и да е обсъждане от страна на изпълнителя на медицинска помощ - ищец по настоящото дело. Лечебното заведение имало само една правна възможност - да подпише представения му от НЗОК нов акт в неговата цялост. В случай, че откаже - НЗОК прекратява договора с него. В този смисъл ЛЗ и НЗОК не били равнопоставени договарящи партньори и не била налице свобода на договарянето, съответно лечебното заведение не можело да преговаря, т.е да предлага изменение на така предложения и утвърден едностранно от 2

НЗОК договор и неговото съдържание.

Съгласно изискването на чл.352 ал.1 от НРД за 2018г., изпълнителят на болнична медицинска помощ ежедневно отчитал по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора. Оказаната болнична помощ се отчитала най-късно до 17.00 часа на първия работен ден, следващ отчетния /чл. 352, ал. 5 от НРД за 2018 г./. НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК (чл.352, ал. 9). Според чл.31, ал.10 и 11 от Договора за КП и чл.35, ал.10 от Договора за АПр отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработвала в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарния месец, в срок до 15.оо ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращал по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне. Месечното известие по ал.10 се подписвало от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП).

Твърди се, че ищецът е получил „Справка за надлимитна дейност от 01.01.2018г. до 31.10.2018г., с която са отхвърлени от заплащане надлимитните дейности за посочения месец. Тази справка се „качвала“ в електронната система на НЗОК и била на стойност 4500 лева, представляваща оказана медицинска помощ по КП 252.1. Също така лечебното заведение било получило „Справка за надлимитна дейност от 01.01.2018 г. до 30.11.2018 г“, с която са били отхвърлени от заплащане надлимитните дейности за посочения месец. Тази справка била видна в електронната система на НЗОК и била на стойност 76 000 лева, представляваща оказана медицинска помощ по Апр.36.

Ищецът твърди, че съгласно чл.38, ал.7 от Договора за КП и чл.42, ап.7 от Договора за Апр. изпълнителят не можел да предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в Приложения №2 към договора. Договорите не допускали представяне на спецификации за дейности по КП/АПр, които са отхвърлени от заплащане в месечното известие, следователно лечебното заведение не би могло да изпълни изискването за изпращане на финансово-отчетни документи, съдържащи цялата извършена дейност, защото било ограничено само до дейността, която не е отхвърлена едностранно от Възложителя (чл.353 и чл.354 от НРД за МД за 2018 г.) С тези клаузи Изпълнителят на практика бил поставен в положение да избере дали да изготви и предостави фактура на стойността, която РЗОК е приела и не е отхвърлила и 3 да получи плащане за нея, или да издаде фактура на стойност, равна на цялата оказана и отчетена в ежедневните отчети медицинска помощ, включително и отхвърлената и така да не получи никакво плащане за месеца.

Сочи се, че на база отчетена с ежедневните електронни отчети месечна дейност за м.октомври

2018г., лечебното заведение било издало една фактура -

No

1000000480/28.12.2018 г. и спецификация към нея на обща стойност 4500 лева за дейност по

КП

252.1, а за м. ноември

2018 г., както и ф а к т у р а No

1000000479/28.12.2018 г. и спецификация към нея на стойност 76 000 лева.

Посочените фактури били осчетоводени по надлежния ред в МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД съответно за 2018г., включени в ГФО за 2018г. Това било отразено в счетоводните регистри, което било видно от хронологичния опис на операциите.

Издадените фактури били изпратени за плащане до директора на РЗОКПазарджик с придружително писмо с изх. № И2060/28.12.2018г./вх. в РЗОК N o 13/2902-1899/31.12.2018 г./. Фактурите и спецификациите към тях били получени от ответника РЗОК-Пазарджик и били върнати на лечебното заведение- ищец.

Изложени са следните правни аргументи: Максималните месечни стойности към сключения договор за АПр. са определяни чрез сключване на допълните споразумения (ДС), като за м. ноември 2018 г. максималната стойност е определена с ДС N o 30 от 13.12.2018 г. Видно от датата на сключване на споразумението - 13.12.2018 г., т.е., след изтичане на отчетния период, съответно лечебното заведение е нямало как да знае какви са максималните стойности, за да се съобрази с тях и евентуално да планира своята дейност, нямало и как възложителят да изпълни задължението си чл.41, ал.1 и 2 от Договор за АПр да следи текущо постъпващата информация от ежедневните отчети и да информира изпълнителя за ежеседмично за достигнатото изпълнение на месечните стойности.

Максималните месечни стойности към сключения договор за КП са определяни чрез сключване на допълните споразумения (ДС), като за м. октомври 2018 г. относими са

ДС N o 1/15.06.2018 г., 5/12.07.2018 г., 11/16.08.2018 г., 27/10.10.2018 г., 22/13.09.2018 г., 31/29.10.2018 г., 34/12.11.2018 г. 36/13.12.2018г., 40/13.12.2018 г.

Твърди се, че лечебното заведение е било поставено в обективна невъзможност да спазва определените максимални месечни стойности (ако въобще се приеме, че е длъжно да ги спазва) и неколкократно е изпращало писма до ответника, с които го е информирало, че към датата на узнаване на размерите на максималните стойности, същите вече са били надвишени или са били обективно недостатъчни за съответния период.

4

Сочи се, че не можело да се изисква от лечебните заведения да планират хоспитализациите на пациентите според максимални стойности, определени в края на съответния период или се съобрази с определените му стойности по този начин, защото едва ли се очаквало ищеца да спре лечението на пациенти, включително да дехоспитализира вече приетите, защото към датата на определяне на максималните стойности, същите се оказвали надвишени.

Развити са подробни правни доводи, относно приложението на чл.20 от ЗЗД, ЗЗ, ЗЗО, Конституцията, посочена е и съдебна практика на съдилищата. Твърди се, че лечебното заведение е отчело надлимитните случаи, но не е могло да представи спецификации „надлимитна дейност“ по процесните фактури по причини, дължащи се на ответната страна, и нейното недобросъвестно поведение, както и наличието на забрана в договорите и НРД за изпращане на финансово - отчетни документи по предвидения за това ред, поради което се моли да се приеме, че ищецът е добросъвестна страна, действала в интерес на задължително здравно осигурените лица -пациенти /чл. 81, ал. 2 от ЗЗ/. Твърди се, че сключените два Договора не установявали лимит на отговорността на НЗОК при разплащанията за извършена медицинска дейност към нуждаещи се от задължително лечение здравноосигурени лица.

Нормата на чл.4, ал.1 от

Закона за бюджета на

Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2018 г. предвиждала в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да разпредели финансовия ресурс като определи за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци. На тази основа районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се контролирало помесечно и се коригирало на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона, било възложено на органите на управление на НЗОК, а Надзорният съвет, бил овластен и да приеме и огласи правила за осъществяване на контрол и корекции на първоначално разпределените стойности.

По силата на чл.45 от ЗЗО ответникът дължал да закупи договорената и оказана медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, което задължение еднозначно било възпроизведено и в самите договори. Претендираната сума произтичала от предоставена медицинска помощ на осигурени лица и касаела покрити от системата за задължителното здравно осигуряване дейности и продукти.

Във връзка с изложеното, се моли съда да постанови съдебно решение, с което да осъди ответника НЗОК да заплати на ищеца МБАЛ „УНИХОСПИТАЛ“ ООД, 5 сумата в размер на 85000 лева, представляваща стойността на оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравно осигурени лица, по силата на сключен индивидуален договор между страните, за периода от 01.11.2018г. -31.11.2018 г. ,както следва: