Решение № 13170 от 21.11.2022, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 13170 гр. С., 21.11.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 61 СЪСТАВ, в публично заседание на единадесети октомври през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: ЕМИЛИЯ АТ. КОЛЕВА при участието на секретаря Ц.А ИЛ. ПАВЛОВА като разгледа докладваното от ЕМИЛИЯ АТ. КОЛЕВА Гражданско дело № 20211110136208 по описа за 2021 година

Предявени са кумулативно съединени искове с правно основание чл. 459, вр. чл. 448, ал. 3 КЗ и чл. 86, ал. 1 КЗ.

Ищцата Ж. Б. М. /поставена под пълно запрещение съгласно удостоверение от СО район „Л.” – л. 34 от делото/, действаща чрез законния си представител и настойник Б. К.

М., излага, че в резултат злополука в дома си през нощта на 11-ти срещу 12-ти октомври 2018г., изгубила равновесие, като при падането си ударила главата, изгубила съзнание и останала да лежи по гръб върху печка за отопление. Няколко часа по-късно била намерена от сина си Б. М., който извикал Бърза помощ. Пострадалата била хоспитализирана в У.”.

Твърди, че в резултат от инцидента получила тежки изгаряния на гърба от втора и трета степен, което наложило извършването на четири операции. Ищцата твърди, че към процесната дата имала сключена застраховка „живот” и „злополука” с ответника „Д..

Поканила застрахователя да заплати обезщетение, което било отказано. Поради това моли ответникът да бъде осъден да й заплати сумата от 8900,28 лева, от които: 4160 лева застрахователно обезщетение за 52 дни хоспитализация; 3000 лева - застрахователно обезщетение за четири необходими хирургични процедури /4х750 лева/, ведно със законната лихва, считано от датата на депозиране на исковата молба – 23.06.2021г. до окончателното изплащане на вземането, както и сумата от 1740,28 лева, представляваща лихва за забава за периода от 30.01.2019г. до 22.06.2021г. Претендира разноски.

В срока по чл. 131 ГПК ответникът депозира отговор, в който изразява становище за неоснователност на иска. Не оспорва наличието на сключен застрахователен договор между пострадалата и ответното дружество към момента на настъпване на инцидента, но твърди, че не е налице реализирана злополука по смисъла на Общите условия по застрахователния 1 договор, а евентуално се касаело за злополука, резултат на предхождащо психично заболяване на застрахованата. Възразява, че е завишен размера на претенцията. Навежда доводи за прилоЖ.е на чл. 364, ал. 4 КЗ и чл. 363, ал. 4 КЗ, поради премълчаване на информация към момента на сключване на застраховката. Претендира разноски.

Съдът, като взе предвид доводите на страните и след оценка на събраните по делото доказателства намира следното:

По иска с правно основание чл. 459, вр. чл. 448, ал. 3 КЗ:

Така предявеният иск е допустим, доколкото видно от представеното от ответника уведомление за застрахователно събитие, ведно с доклад по щета /л. 75-77 от делото/ и формуляр на оценка по щета /л. 153-154 от делото/ и писмо от 29.01.2019г. , изходящо от застрахователя, копие, от което е било изпратено и до ищцата /л. 28 от делото/ , пострадалото лице е предявило пред застрахователя претенция за заплащане на обезщетение, като такова е било отказано с мотива за наличието на обстоятелства по чл. 11, б. „п” от Общите условия по застраховка „Злополука”, изключващи отговорността на застрахователя. Произнасянето на застрахователя предхожда датата на депозиране на исковата молба в съда – 23.06.2021г.

Посочените обстоятелства не се оспорват от страните по делото. Не се оспорват и коментираните до тук писмени доказателства, поради което съдът ги кредитира изцяло.

От представените по делото застрахователна полица по застрахователен пакет „Закрила Голд” - Спецификационен лист /полица № ./ от дата 20.07.2018г. /л. 5 от делото/, се установява, че на посочената дата между ищцата Ж. Б. М. и „О. /преобразувано чрез вливане в „Д./ е сключен договор за застраховка „злополука” при следните покрити рискове със съответния размер на застрахователно покритие: „смърт вследствие на злополука” – 50 000 лева, „трайна нетрудоспособност вследствие на злополука” – 50 000 лева, „фрактури и изгаряния вследствие на злополука” – 3 000 лева, „хирургическа намеса при хоспитализация в следствие на злополука” – 3 000 лева, „ежедневно обезщетение при хоспитализация вследствие на злополука” – 80 лева, „телемедицина”. Съгласно отразеното в застрахователната полица – елиминационният период /броя последователни дни на наставяне на застрахования в болнично заведение, считано от първия ден, за които дни не се плаща застрахователно обезщетение – дефиниция на термините в общите условия/ по покритие „ежедневно обезщетение при хоспитализация вследствие на злополука”, е 3 дни. В застрахователния договор била предвидена дата на прекратяване /падеж на полицата/ - на годишнината на полицата след 70-тия рожден ден на застрахования, като към датата на сключване на полицата ищцата била на 67 години.

Визираните по-горе обстоятелства, касаещи наличието на застрахователни правоотношения по застраховка „злополука” също не са спорни между страните, както и не са спорни условията, при които договорът е бил сключен. Не е спорно също така между страните, че към датата на настъпване на застрахователното събитие – 11-ти срещу 12-ти октомври 2018г. застрахователният договор е действал, т.е. не е бил прекратен.

2

От приобщените по делото Общи условия по основна застраховка „злополука”, както и от допълнителните договори, касаещи отделните покрити рискове, между които и „хирургическа намеса при хоспитализация вследствие на злополука” и „ежедневно обезщетение при хоспитализация вследствие на злополука” /л. 6-19 от делото/ се установява, че съгласно разпоредбата на чл. 11, б. „п” от ОУ – ако не е заявено друго, всяка телесна повреда вследствие на „злополука”, причинена директно или косвено, изцяло или частично от следното, не се покрива от настоящите Общи условия, а именно: каквото и да е лечение за нервни или психични проблеми, независимо от тяхната класификация, психични състояние, психична деменция или психично заболяване. Тази норма се прилага по отношение на всички рискове, което изрично е предвидено в допълнителните договори, касаещи отделните рискове – чл. 3 – „Изключения”.

Съгласно чл. 8 от тези Общи условия „Невярна информация” – ако застраховащият или застрахованото лице не са отговорили вярно, ясно и/или пълно на въпросите, включени в документите, въз основа на които е сключена, изменена или възстановена полицата, като в този случай застрахователят има право да прекрати полицата или да поиска промяната й съгласно приложимото българско законодателство. Застрахователят има право да откаже изцяло или частично плащане на застрахователно обезщетение, ако застрахователно събитие настъпи преди прекратяването или промяната /посочена по-горе/.

Видно от ПрилоЖ.я Допълнителен договор „Обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация вследствие на злополука” - Общи условия – чл. 2 „Застрахователни обезщетения” – в случай, че в резултат на телесна повреда, вследствие на злополука, застрахованото лице е настанено в болница под постоянна лекарска грижа като хоспитализиран болен и е подложено на необходимата хирургическа процедура, извършена от лекар, застрахователят ще заплати на бенифициента сума, равна на процентите, посочени в схемата на обезщетенията при хирургическа намеса /всяка операция, извършена от лицензиран хирург, използвайки анестезия/ вследствие на злополука /Таблица 3/, умноЖ. по застрахователната сума, като не се надвишава максималното обезщетение, посочено в полицата. Ако е извършена повече от една хирургическа процедура по време на една и съща оперативна намеса, най-високият процент от максималното обезщетение, приложим към тези процедури, ще бъде единствената сума дължима за всички извършени процедури. За операция, която не е включена в схемата на обезщетенията при хирургическа намеса вследствие на злополука /Таблица 3/, застрахователят ще плати сума, основана на включена в списъка операция с подобна /по преценка на застрахователя/ сериозност и сложност, освен ако плащането за такава операция е изрично изключено според условията на полицата.

Видно от Таблица 3 „Схема на обезщетенията при хирургическа намеса вследствие на злополука в % от застрахователната сума” - „пластична хирургия”, е предвидено изплащане на следното обезщетение в % от застрахователната сума – „корекция на белези на кожата /цикатрикси/ - 10 %; „кожно ламбо” – 25 процента; „ексцизия на трансплантант” – 25 %, „шев на множествени наранявания на сухожилия и нерви” – 50 %; „декомпресия на лицев нерв” – 75 %; „челно-лицева остеотомия” – 100 %.

3

Коментираните до тук писмени доказателства: полица за сключена застраховка „злополука” и Общи условия не се оспорват от страните, поради което съдът ги кредитира изцяло, правейки извод относно съществуващите условия, при които е била сключена конкретната застраховка и с оглед конкретните уговорки и Общи условия по застраховка „злополука” и съответно допълнителни договори, касателно отделните застрахователни рискове.

От приобщената по делото медицинска документация, която не се оспорва от страните, и която съдът кредитира изцяло, а така също и от заключенията на двете приети по делото СМЕ, изготвени от вещо лице Г., както и от комплексната съдебно-медицинска и психиатрична експертиза, се установява, че във времевия период – 11-12.10.2018г. /в рамките на действащата застраховка „злополука”/ ищцата Ж. М. е претърпяла злополука, при която са й били причинени телесни увреждания, свързани с изгаряния по тялото.

Доколкото двете експертизи, изготвени от вещо лице Г. са аналогични, но втората с вх.

№ 77626 от 18.04.2022г. /л. 393-403 от делото/ е изготвена при съобразяване и на медицинската документация от У.”, съдът ще коментира нея.

Съгласно заключението на СМЕ от дата 18.04.2022г.:

От приложената по делото медицинска документация, е видно, че Ж. Б. М., е постъпила на 12.10.18г. в Клиника по изгаряне и пластична хирургия при възрастни на У.".

При постъпването тя и синът й, както и от екип на СМП, са съобщили, че е получила изгаряне от гореща печка, след като паднала върху нея. Пациентката е приета по спешност за болнично лечение както по повод водещата локална термична травма - изгаряне на площ 3% от общата телесна маса от II-ра АВ и III-та степен в областта на гърба, така и по повод констатирано състояние на хипотермия - телесна температура 35,6°С. и заболяване от еризипел с ливидна, на места разявнена кожата на двете подбедрици.

Най- общо, изгарянето представлява увреждане на лигавица или кожата и подлежащите й структури, понякога съчетано с общи реакции от страна на организма, в резултат от действието на различни физични или химични фактори, като топлина, електричество, химикали, триене или радиация. Изгаряния, които засягат само повърхностния слой на кожата (епидермиса), са известни като епидермални или изгаряния от първа степен. Когато увреждането засегне някои от подлежащите слоеве на дермата, изгарянето е частично дермално или изгаряне от втора степен. При изгаряне с разрушаване на дермата в пълна дълбочина или трета степен, увреждането се разпростира до всички слоеве на кожата. Изгарянето от четвърта степен включва увреждане на разполоЖ. още подълбоко тъкани като мускул или кост.

Установеното в случая изгаряне на гърба е било дълбоко (със засягане на кожа, вкл. подлежащите слоеве на дермата) от II-ра АВ и III-та степен. Съобразно неговият вид и ограниченост по площ - 3% и локализация в областта на горната трета на гърба срединно, следва да се направи извод, че е контактно увреждане от действие на висока, суха температура, която е генерирана от нагорещен предмет с ограничена по площ контактна повърхност. Това увреждане много добре може да се обясни с контакт на гръб на 4 пострадалата със силно нагорещен предмет какъвто може да е домашна печка.

Нормалната телесната температура при човека се поддържа в относително постоянни нива - между 36,5 – 37,5°С. Регистрираното при постъпване в болницата (предполага се, че от близки и екип на БМП е започнато затопляне след намиране на пострадалата, преди идването в болницата) телесна температура 35,6° С следва да се приеме, като състояние на изпадане в лека хипотермия (телесната температура под 35° С). Това състояние също следва да се приеме, като телесно увреждане, тъй като предизвиква промяна в нормалния обмен на веществата в тялото и функционирането на организма. Такова състояние настъпва, когато тялото е изложено продължително време на студ и организмът не може да възстанови изгубената топлина. В съчетание с налично изгаряне на гърба, то дава основание да се мисли за това, че източникът на топлина довел до изгаряне, е действал сравнително кратко време, до изстиването му или за това, че след непродължителен контакт пострадалата сама се е отстранила от нагорещения предмет. Няма данни за това пострадалата да е изпадала в безсъзнание от падането, а при постъпването в болничното заведение е била контактна.