Определение № 65 от 20.05.2021, Апелативен съд - Варна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 65 гр. Варна , 17.05.2021 г.

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ в закрито заседание на четиринадесети май, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Членове:

Диана В. Джамбазова

Румяна Панталеева

Росица А. Тончева като разгледа докладваното от Росица А. Тончева Въззивно частно наказателно дело № 20213000600131 по описа за 2021 година намери за установено следното:

Производството е по реда на чл. 243, ал.8 НПК, образувано по частен протест на прокурор от Окръжна прокуратура - Варна срещу определение №115/22.03.2021 година по ЧНД № 186/2021 г. на Окръжен съд - Варна, с което е отменено постановление на посочената прокуратура от 01.02.2021 година за прекратяване на наказателното производство по ДП №48/2019 година по описа на ОСлО при ОП-Варна и делото върнато в досъдебната фаза за продължаване на разследването.

Частният протест аргументира необоснованост и незаконосъобразност на атакувания съдебен акт, твърдейки че обективната истина по случая е установена, а тя от своя страна не сочи при диагностиката и лечението на починалия М. М. да е допусната грешка или да е нарушен медицински стандарт. Според прокурора, указаните от първоинстанционния съд допълнителни следствени действия са процесуално безпредметни, т.к. подлежащите на доказване обстоятелства по чл.102 от НПК са изчерпени и експертно изяснени, а обобщената им преценка сочи на липса на престъпление.

След като се запозна с направените оплаквания в постъпилия частен протест и доказателствата по делото, настоящият състав намери следното:

Предметният казус касае причината за смъртта на М. М., починал в болнични условия на 12.07.2014 година от мозъчен кръвоизлив. С доказателствения ресурс на НПК и в условията на ДП, водено за престъпление по чл.123, ал.1 от НК, доказателствената съвкупност по делото е попълнена с гласни и писмени доказателства, и с повторна тройна СМЕ-за. Същественият спор е дали тази доказателствена маса разкрива еднозначно обективната истина, така че въз основа на устойчиви фактически обстоятелства да могат да се правят изводи по съставомерността на деянието и авторството. Преди да развие съображенията си по проблематиката, въззивният състав припомня, че за да се ангажира отговорността на деец по чл.123 от НК, първо по несъмнен начин следва да се установи какъв е обемът на дължимите медицински действия, за да не се стигне до тежката съставомерна последица. След това на изясняване подлежи какво от дължимото е изпълнено, извършено ли е правилно и в съответствие с добрата медицинска практика, т.е. при изясняване на всички диагнози, като първо се отхвърлят тези, които биха поставили в риск живота на пациента. При яснота по тези обстоятелства е възможен извод дали причините за леталитета се състоят в незнание или немарливо изпълнение на дейност, 1 представляващи източник на повишена опасност, което да е в каузална връзка с настъпилата смърт[1].

По този предмет органите на досъдебното производство са задължени да изследват всеобхватно всички възможни доказателства, стига те да са относими и от значение за разкриване на обективната истина. В конкретния казус, разбирането на първоинстанционната прокуратура и пострадалите докъде следва да се разпростре доказателствената инициатива е различно, като именно на него се дължи конкуренцията в процесуалните позиции. Главна причина за споровете по фактите е липсата на аутопсия на починалия пациент, която еднозначно би изяснила генезата на смъртта и би улеснила преценката на диагностично-лечебния процес в светлината на относимия медицински стандарта. За тази преценка към настоящия момент, въззивният съд разполага с писмени доказателства в ИЗ №25295/7156 на Клиника по хематология в МБАЛ „Св.Марина“, показанията на св.св.М., С. Р., П., Д. и М. (бивша Ш.) и повторна тройна СМЕ.

Първоинстанционният съд се е въздържал от обсъждане на очертаната доказателствена съвкупност, което налага при служебната проверка въззивната инстанция да проведе свой подробен доказателствен анализ, чрез който да очертае релевантните фактически предели. За изчерпателност, както на анализа, така и на преценката на всички оспорващи съображения, настоящият състав избира синхронния подход, т.е. паралелно обсъждане на доказателствата, източниците им, относимата част на повторната СМЕ-за, съответстващата част на проверяваното определение, доводите на прокуратурата и пострадалите. Този състав ще дистанцира анализа си от заключението на първоначалната СМЕ-за, доколкото са налице констатации за нейната необоснованост (т.1А, л.8-л.13).

На 29.10.2014 година ОП-Варна била сигнализирана от Т.М. за смъртта на М. М.

(съпруг), починал на 12.07.2014 година в МБАЛ „Св.Марина“-Варна. Прочитът на сигнала сочи, че причината за отнасянето на случая до прокуратурата е съдържанието на акта за смърт и на епикризата, в които не са вписани нито диагнозата марсилска треска, нито медикаменти за нейното лечение, изразено е и съмнение дали приложеният антибиотик медаксон има ефект върху въпросното инфекциозно заболяване.

По случая е реализирана проверка и едва на 18.03.2019 година е образувано досъдебно производство срещу виновното лице с оглед наличие на данни за престъпление по чл.123, ал.1 от НК (т.1, л.3). За загуба на процесуално време не може да се говори, защото доказването в предметния казус се основава предимно на писмени доказателства, които след започване на наказателното производство са надлежно събрани и приобщени към доказателствената съвкупност. Становището на въззивния съд след преценката на съдебни актове (т.1А, л.18-л.13), писмо на водещия разследването (т.1А, л.17) и писмо на изпълнителния директор на МБАЛ „Св.Марина“ (т.1а, л.19) е, че не може да има съмнение в изчерпателността на приложената по делото медицинска документация. Чрез нея, а и посредством показанията на разпитаните свидетели, отделните етапи в болестния процес, диагностиката и лечението на М. М. са напълно проследими.

Приблизително седмица преди края на месец юни 2014 година М. М. бил сред природата заедно със семейството си. На 30.06.2014 година той проявил болестни симптоми - температура, болки в костите, отпадналост, имал обриви по ръцете, гърдите и гърбът червени петна със ситни пъпчици (т.1, л.48), вечерта приел медикамента „Ф.. Съобразно показанията на св.М. (цитирани), на 01.07.2014 година д-р А.Н. (заместваща личния лекар) дала предписание за противоалергични и имуностимулиращи препарати. На 02.07.2014 година настъпило затруднение в дишането на болния, при преглед се диагностицирала двустранна пневмония. В условията на спешност, пациентът бил насочен за болничен прием в МБАЛ „Св.Марина“. Вечерта на 02.07.201 година на М. били направени кръвни изследвания (т.1А, л.67), сочещи на поднормени неутроцити, хемоглобин и тромбоцити. Пак съобразно показанията на св.М., още тогава дежурният лекар д-р Д. изказал съмнения за посериозна диагноза, подчертавайки резултатите за ниския хемоглобин и тромбоцити. Още, от гласния доказателствен източник се извлича, че М. имал малки ситни кръвоизливчета от коленете надолу.

2

Доказателствената съвкупност не поражда съмнение по горното обективно състояние, като в тази насока са вече споменатите показания на св.М., рентгеновото изследване от МБАЛ „Св.Анна“, преценено от специалист в МБАЛ „Св.Марина“ (т.1А, л.65), лабораторните резултати (цитирани), анамнеза (т.1А, л.105-л.106). Установената симптомна картина –със съмнения за заболяване на кръвта, насочила пациента към клиниката по хематология в МБАЛ „Св.Марина“. След приема била направена антибиограма, започнало лечение с вливания, перфалган, медаксон (т.1А, л.93).

Изготвената по делото СМЕ репликира фактическите положения въз основа на подробен научен анализ, като отговорите на въпроси №№1, 2 и 3 обосновават правилно насочване на болния към хематологичното отделение предвид резултатите от кръвните изследвания и наличието на хеморагичен обрив.

В жалбата до първата инстанция, пострадалата М. оспорва този подход, позовавайки се на резултата от кръвно-газовия анализ от 02.07.2014 година и търси отговор дали състоянието на съпруга не е изисквало лечение в отделение по белодробни болести.

Проверяваната инстанция не е взела отношение по този въпрос, а и по редица други, поради което въззивният състав е призван за пръв път със съдебния си акт да изчерпи проблематиката. За да изгради становището си по поставения от пострадалата проблем, този състав обсъди внимателно отбелязванията в ИЗ за дата 2.07.2014 година, според които веднага след приема на М. М. са били назначени антибиотик и кортикостероиди във връзка с белодробната находка. От СМЕ-за се извлича всеобхватност на лечението (т.1А, л.178), като косвено доводът се потвърждава от проведен консулт с пулмолог в 01.20 часа на 04.07.2014 година, който единствено разширил антибиотичната терапия, но без препоръка за преместване на пациента в отделение по белодробни болести.

Св.С.- лекар в отделението по хематология, прегледал М. М. сутринта на 03.07.2014 година, установявайки състояние на отпадналост, температура, трудно дишане. Още тогава антибиотичната терапия се допълнила, били назначени и извършени следните диагностични изследвания:

-флоуцитометрия (т.3, л.266), чиито резултати сочат на патологично по-ниска миелобластна популация;

-ехоскопия на коремни органи (т.1А, л.49-л.50), установила хемангиоми на черния дроб, спленомегалия.

На 04.07.2014 година е проведена лицева рентгенография на гръдна клетка (т.1А, л.47), били назначени и други изследвания, в 11.00ч пациентът бил приет в КАИЛ от д-р Ш.

(сега М.), в тежко общо състояние. Показанията на св.св.М. (т.1А, л.19), П. (т.1, л.51) и М.

(т.1, л.48) установяват, че при привеждането на М. в КАИЛ възникнало съмнение за ухапване от кърлеж. Това обосновало консулт с инфекциониста д-р Д., която отразила в ИЗ уплътнена папула на скротума, липса на обрив и кръвоизливи. Диагнозата марсилска треска била отхвърлена, като за потвърждение на извода с искане за микробиологично изследване №3379 (т.1А, л.59) били изпратени проби за А.Р.К., чиито по-късни резултати били едновременно положителни за IgM и IgG.

В показанията си св.Д. (т.1, л.57) сочи, че венозното лечение на М. с антибиотик Левокса, покривало всички инфекции.

Отношение към диагностично-лечебните действия от тази дата имат показанията на хематолога св.Р. (т.1, л.53), който твърди че в резултат на морфологични и фенотипни изследвания на венозна кръв и костен мозък, установили ОМЛ, което наложило започването на химиотерапия. Релевантност към въпроса дали е изследван костен мозък, съответно придобитите резултати, имат също писменото отбелязване в ИЗ (т.1А, л.л.107, 108, 119), решение №240/2014г. (т.1А, л.64) и епикриза (т.1А, л.26). Анализът на тази доказателствена съвкупност е съществен, т.к. въпросът дали има миелограма е от базово значение за диагностичния процес на ОМЛ и предприетата химиотерапия! Пред скоба, констатацията на въззивния състав е, че постановлението за прекратяване на наказателното производство, 3 както и проверяваното определение, съдържат абсолютна празнота по проблематиката.

Преценката на писмените и гласните доказателства сочи следното:

В материалите по делото липсва писмен документ за миелограма. По експертен път не е изяснен видът на изследването (експертизата не е имала такава задача), но на базата на общи знания, същото представлява вземане на кръв от костен мозък, каквато процедура не е удостоверена. Св.Р. твърди, че изследването на костен мозък е проведено към 04.07.2014 година, но показанията му в тази част се опровергават от извършеното вписване от доц.Г. в ИЗ на 05.07.2014 година в 19.10 часа, в насока че и към тази дата за пациента била извършена само фенотипизацията на венозна кръв. Съмнения в достоверността на показанията на св.Р. относно датата на изследването се пораждат и от по-късното отбелязване в ИЗ на 07.07.2014 година от св.С. за проведена миелограма, но без да са отразени нейни резултати. Тогава, при липса на документ за самата манипулация и при непосочен резултат в ИЗ, остава напълно неизяснено как в епикризата се появява резултат за наличие на 60% бласти при болния. Въз основа на тези констатации, следва много внимателно да се обмисли достоверността на епикризата относно извършването на миелограма, нейния резултат, критично да се съпоставят показанията на св.Р. с останалите относими доказателства. Едно от тях е решение №240 (т.1А, л.64), чиято информативна част е изготвена от д-р С.. От решението става ясно, че биопсия не е проведена. Веднага въззивният състав се обръща към определение №450 (т.1А, л.8), от чиято аналитична част се извеждат данни, че някой от пострадалите знае за извършени стенална пункция и трепанобиопсия, също за наличие на молекулярно-генетичен материал от М. М..