Решение № 4766 от 27.11.2023, Районен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 4766 гр. Пловдив, 27.11.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, V ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на осми ноември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Дафина Н. Арабаджиева при участието на секретаря Габриела Пл. Йорданова като разгледа докладваното от Дафина Н. Арабаджиева Гражданско дело № 20235330102186 по описа за 2023 година

Производството по делото е образувано въз основа на искова молба от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК: 115576405, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул.

„Пещерско шосе“ № 66 против Е. М. Й. с ЕГН: ********** и адрес: гр. П., УЛ.***, ет. *, ап.

**, с която е предявен установителен иск с правно основание чл. 422, вр. с чл. 415 от ГПК, вр. с чл. 52 от ЗЗО за установяване дължимостта на сумата от 1059 лева /хиляда петдесет и девет лева/ - главница, представляваща цена за предоставена медицинска помощ, диагностика и лечение, проведени за периода *** г. – **** г., дължима поради прекъснати и невъзстановени здравноосигурителни права и на основание чл. 109 във вр. с чл. 52 от ЗЗО, съгласно действащия към момента на хоспитализацията „Ценоразпис на медицинската помощ и услуги, медицински услуги и допълнително поискани услуги от УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД - гр. Пловдив, ведно със законната лихва върху главницата от датата на постъпване на заявлението в съда – 20.10.2022 г. до изплащане на вземането, за което е издадена Заповед за изпълнение на парично задължение по ч.гр.д. № 15081 по описа за 2022 г. на ПРС.

В исковата молба е посочено, че на ***** г. ответникът е постъпил за лечение по спешност в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр. Пловдив с оплакване от болка и подуване на корема с невъзможност да пуска газове и да ходи по голяма нужда 24 часа. Тъй като спешното състояние не е могло да бъде преодоляно в спешен кабинет, се наложило болнично лечение и ответникът бил хоспитализиран във Втора клиника по хирургия. Твърди се, че ответникът е бил хоспитализиран в клиниката на **** г., в **** ч., с приемна диагноза 1

„Субилиус“. Към момента на хоспитализацията ответникът е бил с прекъснати здравноосигурителни прав, които не е възстановил през времето на болничния си престой, продължил до деня на дехоспитализацията му -**** г.

Сочи се, че на ответника е оказана болнична помощ с изпълнение на алгоритъм по клинична пътека № *** „Консервативни лечения при остри коремни заболявания“.

Съставена е история на заболяването, като при изписването пациентът е дехоспитализиран с окончателна диагноза „Остър холецистит“ с код по ****.

Твърди се, че към датата на постъпване в лечебното заведение, в периода на болничното му лечение, както и към датата на изписването му, ответникът е бил неосигурен по смисъла на Закона за здравното осигуряване, като не бил възстановил правата си на здравноосигурено лице до изписването си/напускането от болницата и на основание чл. 109, ал. 1 от ЗЗО следвало да заплати сам стойността на оказаната му медицинска помощ по горепосочената клинична, която била в общ размер на 1059 лева, съгласно Ценоразпис.

Сочи се, че на *****г. ищецът е изпратил покана за доброволно плащане до пациента, върната в цялост, като до настоящия момент сумата не е заплатена.

С оглед гореизложеното, за ищецът е възникнал правен интерес да се снабди със заповед за изпълнение по чл. 410 от ГПК, издадена по ч. гр. д. № 15081/2022г. по описа на ПРС, против която ответникът не е възразил в срока по чл. 414 от ГПК. Въз основа на изложените обстоятелства в исковата молба е формулирано искане да бъде постановено решение, с което да бъде установено в отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца горепосочената сума, за която е издадена заповед за изпълнение. Претендират се разноски за заповедното и настоящото производство.

В срока по чл. 131 ГПК, особеният представител на ответника е подал отговор на исковата молба, като оспорва предявения иск, като неоснователен и недоказан.

Оспорва твърдението, ответникът да е информиран за видовете прегледи, изследвания и манипулации, които следва да му бъдат направени, както и за цената им, включително и за болничния престой.

Твърди се, че са налице противоречия между изложеното и представените доказателства, като сочи, че липсват твърдения за оперативно лечение, а има данни за такова в приложените документи.

Посочва, че не става ясно дали направената операция като стойност е включена в претендираната сума. Моли исковете да се отхвърлят. Претендира разноски.

В първото по делото съдебно заседание при отделяне от спорното от безспорното, особеният представител на ответника изрично посочва, че не оспорва спазването на алгоритъма на посочената от ищеца клинична пътека № ***, като оспорва, че ответникът е бил запознат с условията, при които ще бъде лекуван, като оспорва да е подписал декларация за информирано съгласие.

При така установената по делото фактическа обстановка, съдът намира от правна 2 страна следното:

За да се уважи предявеният иск, ищецът следва да установи при условията на пълно и главно доказване, че за периода **** г. – **** г. ответникът е бил хоспитализиран в УМБАЛ

„Свети Георги“ ЕАД гр. Пловдив, че му е оказана болнична помощ по клинична пътека № ***, съответно посочените в нея дейности, че по време на болничния престой, както и към датата на дехоспитализацията му той е бил с прекъснати здравноосигурителни права, че стойността на предоставената му медицинска помощ е в размер на 1059 лева, че е извършил проверка на здравноосигурителния статус на ответника при хоспитализирането му, че го е уведомил, че е с прекъснати здравноосигурителни права и че следва да заплати лечението си.

Страните не спорят, а и от приетите по делото писмени доказателства се установява, че през процесния период е оказвана болнична помощ с изпълнение на алгоритъм по клинична пътека № *** „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, чийто изисквания са посочени в Приложение № 17 на НРД за МД 2020 г.- 2022 г. При постъпване на пациента е съставена История на заболяването /ИЗ/ № 10914/2022 г. Лечението е приключило, издадена е епикриза, в която са описани извършените медицински дейности – процедури и изследвания, включени в диагностично – лечебния алгоритъм на КП № ***.

Пациентът е дехоспитализиран на **** г. с окончателна диагноза „Остър холицистит“ с код по ***.

От приетото като писмено доказателство и неоспорено писмо от ТД на НАП – Пловдив се установява, че през процесния период ***** г. ответникът е бил с прекъснати здравноосигурителни права.

Приета е като писмено доказателство декларация за информирано съгласие за оказване и прилагане на диагностични и лечебни процедури, с която пациентът заявява, че е информиран с ценоразписа на лечебното заведение, както и с останалите обстоятелства във връзка с лечението му. В декларацията не е отразена нито диагнозата, нито характера на заболяването. Липсва и подпис срещу пациент, като ищецът твърди, че същият е положен от ответника в качеството му на информирано лице и пациент на погрешно място срещу изписаната дата. Автентичността на декларацията по отношение на отразения подпис срещу датата е оспорена от особения представител на ответника, който твърди, че ответникът не е подписал декларацията. Открито е производство по чл. 193 ГПК, като от приетото и неоспорено заключение на съдебно – графологичната експертиза се установява, че декларацията не е подписана от ответника, като подписът срещу отразената дата не е на Е.

М. Й..

На основание чл. 194, ал. 2 ГПК декларацията с оглед успешното оспорване на автентичността й следва да се изключи от доказателствата по делото и съдът не следва да формира правни изводи въз основа на нея.

Ищцовото болнично заведение е страна по Националния рамков договор за медицинските дейности към процесния период, като на ответника безспорно е оказана болнична помощ, 3 включена в обхвата на медицинските дейности при задължителното здравно осигуряване, предвиден в чл. 45 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, които се заплащат от НЗОК.

В Чл. 178, ал. 1 от НРД 2015 г. е предвидено, че за да бъде здравно осигуреното лице хоспитализирано за лечение по дадена КП, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: индикациите за хоспитализация, включени в КП и лицето да е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10“ на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. Съгласно ал. 2 в случаите, когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, същото се хоспитализира, като му се оказва БП по КП, ако възстанови правата си при условията и по реда на ЗЗО.

В чл. 178 (3) При неизпълнение на условието по ал. 2 се прилага чл. 109, ал. 1 ЗЗО.

В случая не се доказва да е указано на лицето, че ще му бъде оказана болнична помощ по клиничната пътека в случай, че възстанови правата си и последиците от неизпълнение на това условие.

Съгласно действащия Национален рамков договор НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване по цени, определени по ред съгласно ЗЗО, като медицинската помощ се определя като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В чл. 10 е предвидено, че медицинската помощ е и болнична помощ, включваща: диагностика и лечение по клинични пътеки (КП) и медицински дейности съгласно приложение № 4 от Наредба № 40 от 2004 г. Съгласно § 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, " Клинична пътека" е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар.

В Националния рамков договор за медицинска дейност между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз са предвидени условията и реда за оказване на болнична и извънболнична медицинска помощ по клинични пътеки, високоспециализирани медицински дейности, клинични процедури и процедури - е предвидено, че при необходимост от болнично лечение, здравноосигуреното лице може да бъде насочено за хоспитализация съгласно Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ с "Направление за хоспитализация" от лекар/лекар по дентална медицина. Хоспитализация се осъществява след документирана преценка за необходимостта от болнично лечение, проведена в диагностично-консултативния блок (ДКБ)/приемен кабинет (ПК) на приемащото лечебно заведение.

Съгласно чл. 52 от ЗЗО Неосигурените лица по този закон заплащат оказаната им медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения. В чл. 109 ЗЗО е предвидено, че здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят 4 осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че лицата не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ, като лицата с прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ.

В случая пациентът – ответник е бил с прекъснати здравноосигурителни права по смисъла на чл. 109 ЗЗО.

В съдебната практика се приема, че разпоредбата на чл. 109 ЗЗО не следва да се разглежда изолирано от останалите разпоредби в закона, касаещи правата на пациентите. Приема се, че съществува връзка („корелация“) между правото на пациента по чл. 86, ал. 2, т. 6 от Закона за здравето да бъде информиран за всички услуги и цени в лечебното заведение, и задължението му по чл. 109, ал. 1 от ЗЗО за заплащане на оказаната му медицинска помощ, ако е с прекъснати здравноосигурителни права. (В този смисъл е и Определение №378/14.04.2016 по дело №903/2016 на ВКС, ГК, IV г.о). Именно поради тази причина съдът при разпределяне на доказателствената тежест е указал, че в тежест на ищеца е установяване на обстоятелството, че ответникът е бил уведомен за факта, че е с прекъснати здравноосигурителни права, както и за стойността на услугата в този случай.