Определение № 1024 от 23.04.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 1024 гр. София, 23.04.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ

2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на двадесети март през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Бонка Йонкова

Членове:

Петя Хорозова

Иванка Ангелова като разгледа докладваното от Бонка Йонкова Касационно търговско дело № 20238002901702 по описа за 2023 година

Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ - гр. София, чрез процесуален представител юрисконсулт, срещу решение № 268 от 04.07.2023 г., постановено по в. т. д. № 16/2023 г. на Апелативен съд - Пловдив. С посоченото решение е потвърдено решение № 342 от 31.10.2022 г. по т. д. № 140/2022 г. на Окръжен съд - Пловдив, с което е осъдена НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение ПАРК ХОСПИТАЛ” ЕООД - с. Браниполе, сумата 100 970 лв., представляваща неплатена сума за болнична медицинска помощ, оказана през м. юни 2018 г., по клинични пътеки и амбулаторни процедури, съгласно сключени между страните договор № 164277 от 01.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 164758 от 01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, която е над утвърдената стойност на разходите за м. юни 2018 г. по Приложение № 2 - неразделна част от договор № 164277 от 01.06.2018 г., ведно със законната лихва от предявяване на иска до окончателното плащане, сумата 30 742.21 лв. - лихва за забава за периода от 11.03.2019 г. до 10.03.2022 г., и разноски по делото в размер на 9 682.49 лв.

В касационната жалба се излагат оплаквания за неправилност на обжалваното решение поради необоснованост, нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила. По 1 съображения в жалбата се иска отмяна на решението и отхвърляне на предявените искове с присъждане на юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.

С жалбата е представено изложение по чл.284, ал.3, т.1 ГПК, в което приложното поле на касационното обжалване е обосновано с основанията по чл.280, ал.1, т.2 и т.3 ГПК. Основанието по чл.280, ал.1, т.2 ГПК се поддържа с твърдения, че правните изводи на въззивния съд противоречат в цялост на Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на РБ по въпроса дали уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити, и по - специално дали и до каква степен тези правила се дерогират от императивната правна уредба в областта на задължителното здравно осигуряване. Във връзка с основанието по чл.280, ал.1, т.3 ГПК са формулирани следните въпроси, за които се твърди, че са значими за изхода на делото и че са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото, тъй като се решават противоречиво от съдилищата : „1. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства; 2. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители; 3. Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол“.

В срока по чл.287, ал.1 ГПК е подаден отговор от ответника по касация „Многопрофилна болница за активно лечение ПАРК ХОСПИТАЛ” ЕООД, с.

Браниполе - чрез процесуален представител адвокат, в който е изразено становище за недопускане на обжалваното решение до касационен контрол и за неоснователност на касационната жалба. С отговора е поискано присъждане на разноски.

Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, след преценка на данните и доводите по делото, приема следното :

Касационната жалба е допустима - подадена е от надлежна страна в 2 срока по чл.283 ГПК срещу решение на въззивен съд, което подлежи на касационно обжалване при предпоставките на чл.280, ал.1 и ал.2 ГПК.

За да постанови обжалваното решение, Апелативен съд - Пловдив е съобразил безспорните във въззивното производство факти, а именно :

Страните по делото - НЗОК и „Многопрофилна болница за активно лечение ПАРК ХОСПИТАЛ” ЕООД, са сключили договор № 164277 от 01.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който болницата като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица, както и на здравно неосигурени лица по § 2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г., съобразно приложимите законови разпоредби, болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към чл.1 на Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /обн. ДВ, бр.29 от 30.03.2018 г./, посочени в приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицински дейности за 2018 г. Между страните е сключен и друг договор - договор № 164758 от 01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, по силата на който болницата като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица, както и на лицата по § 9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г., медицински дейности в изрично уредени случаи, съгласно Приложение № 7 към чл. 1 на Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /обн. ДВ, бр.29 от 30.03.2018 г./, посочени съответно в приложение № 18а „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицински дейности за 2018 г. С договорите е поето задължение от страна на НЗОК да заплаща на болницата изпълнител възложените медицински дейности, съгласно

Глава деветнадесета, раздели VI, VIII и IX от НРД за медицинските дейности за 2018 г. Претендираната от ищеца сума, формираща цената на предявения по делото главен иск - 100 970 лв., представлява неплатена от НЗОК стойност на болнична медицинска помощ, оказана през м. юни 2018 г. по клинични пътеки и амбулаторни процедури, уговорени в договор № 164277 от 01.06.2018 г. и договор № 164758 от 01.06.2018 г., която надхвърля утвърдената стойност на разходите за м. юни 2018 г. по Приложение № 2 неразделна част от договор № 164277 от 01.06.2018 г.

След анализ на доказателствата въззивният съд е приел за установено, че през м. юни 2018 г. болницата - ищец е реализирала медицински дейности по клинични пътеки и амбулаторни процедури на стойност 100 571 лв., която 3 надхвърля заложената стойност за м. юни по Приложение № 2. За извършените дейности не са издадени фактури и спецификации по причина, че в договорите е поставено изискване с фактури и спецификации да се отчитат само дейности, чиято стойност е в рамките на месечните лимити или е по-ниска от тях.

Въззивният съд е преценил като неоснователно основното защитно възражение на НЗОК, че претендираната от ищеца сума е недължима, тъй като се отнася до извършена от ищеца медицинска дейност на стойност, превишаваща предвидените и определени в приложенията към двата договора средства за изплащане и на ниво РЗОК няма неусвоени средства за м. юни 2018 г. За да отрече основателността на възражението, съдът е анализирал приложимата към спорното правоотношение нормативна уредба и с оглед на нейното съдържание се е произнесъл, че въпреки наличието на договорни клаузи, с които на практика се ограничава стойността на извършваните от болницата медицински дейности и на вложените медицински изделия за съответните месеци в рамките на определените от НЗОК месечни стойности, няма законово основание да се отрече правото на ищеца да получи заплащане на стойността на действително извършените през исковия период медицински дейности и на вложените медицински изделия. В подкрепа на този изводът съдът се е позовал на чл. 52 от Конституцията на Република България, съгласно който гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, като здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Аргументи за дължимост на претендираното от ищеца плащане са изведени и от разпоредбите на чл. 2, чл. 4 и чл. 35 ЗЗО, с които в полза на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е предвиден и свободен избор на изпълнител на дейностите. По силата на посочените разпоредби НЗОК е длъжна да заплаща включените в гарантирания пакет медицински дейности на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за което НЗОК разполага с определен бюджет - чл. 22 и сл. ЗЗО. Въззивният съд е взел предвид и разпоредбата на 4 чл. 29 ЗЗО, от която е направил извод, че с ежегодно приемания Закон за бюджета на НЗОК задължително се определя за съответната година резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО. Препратил е и към чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г., според който решенията за корекция на стойностите и за използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет, съобразно приети от него правила, като е отбелязал, че възможност за вземане на решение с посоченото съдържание е предвидена за НЗОК и в клаузите на процесните договори.

Въззивният съд е изложил и съображения, че съществуващата правна уредба в областта на здравеопазването не допуска изпълнителите на болнична медицинска помощ да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, включително тогава, когато са изчерпани средствата в рамките на предварително определените в договорите с НЗОК месечни стойности. Обсъдил е конкретни клаузи в договорите между ищеца и НЗОК, изискващи от ищеца в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 г. и утвърдените медицински стандарти, да поддържа по всяко време в процеса на изпълнение на договорите функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да разполага по всяко време с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на договора, и да предоставя непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност, без да търси допълнително заплащане от здравноосигурените лица и независимо от това, дали са достигнати или не определените от НЗОК месечни стойности за съответния вид дейност.

Съобразявайки договорните уговорки между страните и приложимата нормативна уредба, въззивният съд е направил извод, че след като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на ищеца е в съответствие с предмета и с условията, при които са сключени двата индивидуални договора, не би могло да се приеме, че превишаването на 5 определените с Приложение № 2 месечни стойности и изобщо на бюджетната рамка за съответната година съставлява неизпълнение на договорите, което да освобождава ответника - възложител от задължението за заплащането на стойността на оказаната болнична помощ, надхвърляща определения лимит.

Съдът е изразил виждане, че превишението на месечния лимит не е израз на надхвърляне на обема на възложената с договорите работа, а е последица от избора на здравноосигурените лица на изпълнител на болнична помощ, респ. от предоставянето на такава помощ, и поради това сумата на превишението не следва да остане неразплатена. Мотивирал е извод, че претендираната от ищеца сума се покрива от предвидения в бюджета на НЗОК за 2018 г. резерв от средства и съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2018 г., кореспондиращ с конкретно посочени клаузи в договорите между страните, НЗОК е имала възможност да вземе решение за корекция на месечните стойности съобразно действителния обем на извършените през м. юни 2018 г. медицински дейности, които попадат в предмета на договорите и в гарантирания на здравноосигурените лица пакет от здравни услуги.