Протокол № 545 от 20.11.2023, Окръжен съд - Сливен

ПРОТОКОЛ

№ 545 гр. С., 16.11.2023 г.

ОКРЪЖЕН СЪД – С. в публично заседание на шестнадесети ноември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Радка Д. Дражева Първанова при участието на секретаря Пенка Сп. Иванова и прокурора Р. Н. Р.

Сложи за разглеждане докладваното от Радка Д. Дражева Първанова Частно наказателно дело № 20232200200647 по описа за 2023 година.

На именното повикване в 13:30 часа се явиха:

Обвиняемият Р. Р. Р., редовно призован, се явява лично и с адв.П. Д. от АК – Бургас, надлежно упълномощен от по-рано.

За Окръжна прокуратура - С., редовно призована, се явява Зам.окръжен прокурор Р. Р..

Вещото лице М.П. се явява.

В момента се явява и вещото лице д-р Н.К.

ПРОКУРОРЪТ: Да се даде ход на делото.

Адв. Д.: Няма пречка моля да дадете ход на делото.

Обв. Р.: Да се даде ход на делото.

Съдът намира, че няма процесуални пречки за даване ход на делото, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД на делото.

Производството e в стадия на съдебното следствие.

Съдът установи, че е изготвена назначената в предходно съдебно заседание съдебномедицинска експертиза от вещите лица д-р М.П. и д-р Н.К.

СТРАНИТЕ: Запознати сме със заключението на вещите лица.

Съдът сне самоличност на вещите лица,както следва:

Д-р М.И.П. – 50 г., българка, българска гражданка, неосъждана, с висше образование, без родство със страните по делото

Д-р Н.С.К. – 39 г., българка, българска гражданка, неосъждана, с висше образование, без родство със страните по делото.

1

Вещите лица ПРЕДУПРЕДЕНИ за наказателната отговорност, която носят по чл. 291 от НК, обещават да дадат заключение по знание и съвест.

В.л. д-р П. РАЗПИТАНА КАЗА: Поддържам общото заключение. При един патологичен преглед търсим рискови фактори за определени болести, тоест какви са рисковите фактори - анамнеза за сегашни и минали заболявания. При прегледа установих, че пациентът е с артериална хипертония- втори клиничен стадий според мен и е със захарен диабет. Аз не съм писала за тези неща, но категорично има захарен диабет пациентът. По отношение на исхемичната болест на сърцето, за да се докаже или се отхвърли, се налага да се направят определени допълнителни изследвания.

Той е пациент с рисков профил, аз съм ги написала рисковете: пол- мъжкият пол е най-рисков при възраст от 35 – 55 г., вредни навици – пушач, наднормено тегло. Той няма фамилна обремененост за сърдечносъдово заболяване, но има фамилна обремененост със захарен диабет по отношение на майка си. Другите рискови фактори могат да се коригират в един момент артериалната хипертония и захарния диабет, дислипидемия. При него повисоки са стойностите на триглицеридите, които не са такъв рисков фактор при сърдечносъдовите заболявания, но пак желателно е да са под 1,7. При пациента изходната стойност е била над 5. След започване на терапия с Липантил супра, която той каза, че приема, са станали 2,3. Докато ЛДЛхолестерол, който е другият наш рисков фактор, при него е леко завишен 3,3. и с терапия, която той приема изписана м. Октомври 2023 г. от д-р Ванков.

Пациентът приема лекарства, има ги и аз лично ги видях. Това лекарство е комбирнирано. Там ЛДЛ холестеролът му вече е слязъл под 3. За мен пациентът е с леко наднормено тегло, което също е рисков фактор. Заради тези неща, той каза какви оплаквания има - бодежи в сърдечната област и визира болка в стомаха. Болката в епигастриума - при нас също има насочващ момент в търсене на спешна болест на сърцето и това, което установих на ЕКГ, за първи път ЕКГ направено. Има записано в листа на д-р Ванков ЕКГ, че няма исхемични промени. Това, което ми беше представено, е амбулаторният лист от прегледа. На нашата кардиограма е в долните отвеждания - аз съм ги визирала 2-3 АВ, защото /терминологията е малко сложна/ е с една депресия до 1 мм на ST-сегмента, плюс минус Т-вълна. Това е белег, насочващ към исхемия и е съчетано с рисковия профил. И съчетано с оплакванията, които дава пациентът естествено, аз смятам, че трябва да се проведат допълнителни изследвания. То се почва по схемата стрес-тест, който може да бъде вело-тест или стрес ехо кардиография, което се прави в болнични условия и вече от резултатите на тези изследвания се преценя дали се налага по-нататъшна инвазивна оценка. Затова съм написала, че е желателно това да се провежда в отделението по кардиология трето ниво на компетентност, тъй като тези отделения имат всички тези възможности. Не мога да кажа болницата към затвора – не знам с какъв статут е тази болница и какво е нивото на компетентност на кардиологичното отделение. Защото има и болницата второ ниво на компетентност, където могат да направят стрес 2 тест например, вело тест, но те ще насочат към друго ниво евентуално, ако се налага. Трето ниво на компетентност имат всички възможности по принцип отделенията в здравеопазването. По отношение на изведените по-високите стойности по време на прегледа на артериалната хипертония 149- 150 пациентът каза, че сутринта не си е приел лекарството, защото не е закусил, затова не си е приел лекарството, това обясни. Терапията на артериалната хипертония няма нищо общо с приема на лекарствата, докато за диабета, колежката вече ще обясни. Артериална хипертония има три клинични стадия.

Първият клиничен стадий е измерен само на високи стойност на артериалното налягане над 140/90 по европейските стойности. Втори клиничен стадий е, когато има някакво допълнително заболяване, какъвто е случаят при лицето, защото той има и диабет, има промени с дислипидемия и гранични са левокамерните стени, но ние за да търсим трябва очни дъна да се видят, бъбреци, затова съм го визирала втори клиничен стадий. Докато при трети клиничен стадий вече имаме допълнителна симптоматика, освен това че има високо кръвно, като примерно да има задух, умора, сърдечна недостатъчност и бъбречна недостатъчност - това не сме установили, затова съм го отнесла към втори клиничен стадий.

Дислипидемията означава завишение на някои стойности от мастния профил, които ние следим. Те са най-различни дислипидемиите - при него има завишени стойности на триглицеридите, което най-вероятно е свързано със захарния диабет.

Пациентът се приема в болница, да речем днес, утре се правят изследванията, на следващия ден се взема решение. Тези изследвания стават за 2-3 дни, тоест приема се 2 - 3 дни само за изследванията, ако е инвазивна оценка. За коронарографията пациентът престоява минимум 48 часа от часа на постъпване, ако няма усложнения, ако всичко е наред с изследванията.

Понякога има усложнения при такива процедури. По принцип 48 часа е минималният престой. Максимален престой в медицината няма, стабилизираме пациента докато това се случи. Има минимален престой по изисквания на други органи, не на медицински лица. Престояването в болницата само за хипертония - няма такова престояване. Тя се лекува амбулаторно. Тук при пациента трябва де се потвърди исхемична болест на сърцето. Това нещо се потвърждава или изключва в болнични условия, след като се направят определени изследвания до 72 ч. Ако има инвазивна оценка престоят може да е до 48 ч. , ако няма инвазивна оценка - до 72 час.

Д-р К. РАЗПИТАНА КАЗА: Поддържам заключението. Прегледах обвиняемия. Той е пациент с доказан захарен диабет през м. Ноември 2022 г. и той стандартно е започнал едно лечение с таблетки през устата, което е стандартно поведение при диабетици тип 2. Както каза колежката, той е фамилно обременен - майка със захарен диабет. В резултат на това, че е напълнял, той е изявил заболяването, което се очаква при такива пациенти.

Той го е изявил в условията на ареста и е посетил двукратно, ако не се лъжа, 3 ендокринолог. Видях амбулаторни листи, като там е прилагало стандартно промяна на терапията спрямо показателите. Общо взето още от м.07 тази година се констатира, че той е пациент с лош контрол на захарния диабет. За това може да са причина неадекватно хранене, тоест когато се яде неразумно и не се движиш се напълнява. Това си е нормално стечение на влошаване на контрола на захарния диабет. Може да се помогне със промяна на терапията, като в неговия случай тя е през устата - таблетки, които се приемат от пациента. Има и някои по- модерни неща, но говорим за едно стандартно поведение. Когато го прегледах го на 14.11.2023 г., всъщност той беше отново с висока захар от порядъка на 14, което си е висока захар, но не че заплашва живота му пряко. Но констатирахме отново един лош контрол на кръвната захар, което споделя и самият пациент, тъй като това му е основното оплакване, че когато мерят кръвната захар в условията на ареста, доколкото разбираме там все пак има медицинско лице – това е възможно. То става с глюкомер, който може да ползва всеки един пациент в домашни условия и независимо в какви условия. И това е един достатъчно показателен метод, от който да видим, че един човек е с висока захар. Но ако този човек току-що изял един шоколад и е с висока захар във всеки един момент ще усложни нещата. Няма как да го обвиним, че той не води здравословен начин на живот и не се придържа към препоръките. И всъщност очаквано както каза д-р П., той е типичният пациент с рискови фактори - захарен диабет, затлъстяване, лош контрол на холестерола, с промени на ЕКГ, с никакъв контрол на артериалната хипертония. Дали в ареста или извън ареста той е пациент, който може и е рисков да получи усложнения от страна на сърцето, каквито са инфаркт, евентуално инсулт. Това говори в общата постановка какво може да се случи на един пациент със захарен диабет Тип 2, който не се лекува. В случая аз съм посочила едно подобрение в терапията, която може да се дава, като се изпише от личен лекар, защото лекарствата са скъпи и има определен ред на изписване и са с известно финансово облекчение за пациента и са от по новите класове медикаменти за захарен диабет. Всъщност може да се опита с препоръка и да спазва - Синжарди 5/1000., Глимегаммата си е неговото хапче. Сменила съм един друг медикамент- Галтекс. Изписала съм Екстра Синжарди като съм писала, че това може да се осъществи в условията на ареста, да се провери кръвната захар от медицинското лице и ако нямаме добър резултат вече можем да препоръчаме и по принцип хората по тази причина планово, не спешно, могат да попаднат в лечебно заведение, където да се оцени кое е най-подходящото лечение - да се огледа сърцето, да се дадат известни препоръки. Тоест нямаме видими признаци за увредено състояние на пациента, но той се уврежда, стоейки с висока захар. Тоест състоянието не налага прием по спешност. Има диабетици, които се приемат по спешност, тоест случаят означава да не търпи отлагане, тъй като в къщи с хапчета не може да се случи подобрението на захарта. Много често може да има и други причини, които да нарушат контрола на захарния диабет, включая и проблем със сърцето.

4

Тук не говорим за остър кардиологичен момент, нито в моята област имаме остър момент. В случая нямаме остър момент, че лицето може да почерпи ползи от болничен престой. То е по-скоро с оглед превенцията от бъдещи усложнения, а организационно доколкото това и как е възможно- 3 – 4 дни в болница са напълно достатъчни, за да може да се огледа един такъв пациент, което правим ежедневно. Написала съм, че при евентуална регистрация на незадоволителен контрол на кръвната захар, може да се вложат други усилия, като и на него и на Вас трябва да Ви е ясно, че ако ядеш безразборно - няма и в болницата да можем да нормализираме кръвната захар. Това значи, че не си болен за болница, а значи, че си пациент, който не се придържа към препоръките и може да има последици от това.

Диабетът има Тип 1 и Тип 2. Тип 1 е много рядък, когато панкреасът спре да произвежда инсулин, няма кой да контролира захарта и ако не доставим инсулин пациентът може да умре. В този случай това не е такъв пациент. Той е с Тип 2, който се дължи на това, че вземаш инсулин, но рецепторът, който трябва да се хване, е резистентен. Колкото по-пълен става човек, толкова по резистентен става рецептора за инсулина, и инсулинът не може да си върши работата и човекът става диабетик. В този случай той си носи този ген от майка си, напълнял е, обездвижил се е, не се грижи за себе си. Това е масовият профил, както каза колежката. Такива пациенти наистина имат нужда от по - комплексно огледжане, защото са по-рискови. Можеш да имаш корем, но ако нямаш диабет - не си чак толкова рисков в сравнение с един диабетик, който може да получи на по-ранна възраст инфаркт, примерно. Той няма инфаркт човекът, но просто кардиограмата показва и хирептонията, и холестеролът, и диабета, че този човек трябва и ние му даваме съвети да си пие лекарствата редовно и ако може да не напълнява. Не всеки може да го постигне, дори и извън ареста, така, че малко сложно става в случая.