Решение № 657 от 08.11.2021, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 657 гр. София, 04.11.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 3-ТИ ТЪРГОВСКИ, в публично заседание на четиринадесети май през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: Теодора Кръстева

Членове:

Ивайло Младенов

Светлин Михайлов при участието на секретаря Елеонора Тр. Михайлова като разгледа докладваното от Ивайло Младенов Въззивно търговско дело № 20211001000244 по описа за 2021 година

Производството е по чл. 258 и следващите от ГПК.

Образувано е по въззивна жалба на Националната здравноосигурителна каса срещу решение № 260 000 от 6.01.2020 г., пост. по т.д.№ 21/2020 г. на Врачанския окръжен съд, поправено по реда на чл. 247 от ГПК с решение № 260019 от 11.02.2021 г. по същото дело, с което по иск с правно основание чл., 79 ал. 1, предл. първо от ЗЗД, във връзка с чл. 59 и чл.

45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО жалбоподателят е осъден да заплати на „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД сумата от 559 610 лв., представляваща цената на извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки и медицински изделия по договори № 060369/2015 г., № 060369/2017 г., № 060891/2016 г. и № 060891/2017 г., разпределена както следва : за м. март 2017 год.- 39 727 лв., за м. април 2017 год. - 73 336 лв., за м. май 2017 год.- 65 329 лева, за м. юни 2017 год.- 74 533 лв., за м. юли 2017 год.- 83 148 лв. за м. август 2017 г. - 97 007 лв., за м. септември 2017 год. - 62 993 лв., за м. октомври 2017 г.- 49 002 лв., за м. ноември 2017 - 13 956 лв. и за м. декември 2017 г.- 579 лв., ведно със законната лихва върху тази сума от 21.02.2020 г. до окончателното ù изплащане, а по иск с правно основание чл.

86, ал. 1 от ЗЗД- сумата от 141 613,49 лв., представляваща обезщетение за забава върху главницата в размер на законната лихва, считано от датата на изпадане в забава за плащането на всяка една от сумите до 21.02.2020 г., както и направените по водене на делото разноски в размер на 47 627 лв.

В жалбата е оспорено становището на първоинстанционния съд, че определянето на 1 лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ е в противоречие с два от установените в чл. 5 от ЗЗО принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване : пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители на медицинска помощ, както и че налагането на такъв лимит води до ограничаване на гарантирания в чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, респ. до невъзможност да получат болнична помощ онези здравноосигурени лица, които са я потърсили, след изчерпване на установения в договора лимит. Изложено е, че съдът не е съобразил, че правото на задължително осигурените лица да получават медицинска помощ, предвидено в разпоредбата на чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО не е неограничено, а се упражнява в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а оттам е обвързано с бюджетните финансови възможности на касата. Поддържа се, че това не ограничава правото на пациента на избор на лечебно заведение, в което да получи медицински дейности, но това право съществува в обхвата на пакета от здравни дейности, за които касата заплаща.

Наведен е довод, че за условията и реда за упражняване правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатното ползване на медицинско обслужване, конституционната норма на чл.52, ал.1 препраща към закона, какъвто именно е Законът за здравното осигуряване (ЗЗО), разпоредбата на чл.29 от който предвижда ежегодно приемане на Закон за бюджета на НЗОК, с който се определят задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна класификация както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания, и който е елемент от системата на осигуряването и оказването на здравна помощ. Поддържа се, че ЗБНЗОК определя касата като орган, който администрира бюджета, а не както такъв, който администрира медицинската помощ, поради което дейността ù по разплащането на извършените медицински дейности е ограничена от финансовата рамка, определена със ЗБНЗОК за 2017 г., ЗБНЗОК за 2018 г., с която касата следва да се съобразява и да спазва финансовата дисциплина. Наведен е довод, че НЗОК дължи плащане само на договорените стойности на дейностите, предмет на индивидуалните договори с изпълнителите, и в уговорените с тях рамки, в които оказаната болнична помощ е за сметка на бюджета на НЗОК, като излизането извън тях надвишава обема на медицинските дейности, които касата като страна по договора не се е съгласила да финансира. С позоваване на чл. 4, ал. 1, т. 2, б.

„б“ от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. се твърди, че директорите на РЗОК закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ само обема от здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, който е в рамките на стойностите по т. 1, буква „а“, т.е. на годишната обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци, утвърдена за всяка РЗОК. Поддържа се, че претендираните от ищеца суми за извършена дейност по клинични пътеки през м. 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12.2017 г. са извън стойността за съответните месеци, договорена с подписаните между страните индивидуални договори № 060369/2015г., № 060369/2017 г., № 060891/27.05.2016 г. и № 060891/2017 г. и допълнителни споразумения към тях, посочени в приложение № 2, поради което няма основание за 2 заплащане от страна на НЗОК на недоговорените в същото приложение стойности. Наведен е довод, че предпоставка за заплащане на дейността за процесните месеци - м. 03 – м.

12.2017 г. е освен тя да е била извършена, но и да е договорена, както и да отговаря на определените в приложение № 2 стойности и обеми, докато в случая, за процесния период лечебното заведение е надвишило определените му с договора стойности по приложение № 2, поради което касата не дължи заплащането им. Посочено е, че в този смисъл е и клаузата на чл. 37, ал. 1 от сключения с „Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД договор, според която изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, която надвишава стойностите по приложения № 2, както и на чл. 14, ал.1 от Правилата, приети с решение № РД-НС-04-173 на НС на НЗОК. Твърди се, че всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да спазва сключения с НЗОК договор и да съобразява отчетената от него дейност с определените му в приложение № 2 стойности, поради което, независимо, че съответната медицинска дейност за съответния период е била действително извършен, Националната здравноосигурителна каса не дължи заплащането ù, когато тя не съответства на стойността, уговорена в приложението към сключения с него договор. Затова жалбоподателят счита, че няма неизплатени задължения към въззиваемото лечебно заведение за извършените от него медицински дейности през процесния период.

Формулирано е искане за отмяна на обжалваното решение и за постановяване на друго, с което исковете да бъдат отхвърлени като неоснователни.

Въззиваемият „Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД оспорва въззивната жалба.

В писмения му отговор, депозиран по реда на чл. 263, ал. 1 от ГПК се твърди, че в обжалваното решение съдът е дал мотивиран, обоснован и законосъобразен отговор на основния правен въпрос от значение за спора, а именно дали НЗОК дължи заплащане на извършените от лечебното заведение дейности през процесния период над определените финансови лимити, като е съобразил изводите си с недопустимостта лечебното заведение да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурено лице, поради изчерпване на предварително определените лимити за договорените дейности. Изложено е, че от събраните доказателства е установено по безспорен начин, че претендираните за заплащане дейности, индивидуализирани в месечни спецификации, е отчетена чрез електронните ежедневни отчети в персонифицираната информационна система на НЗОК, което е установено и при извършената от касата проверка на цялата надлимитна дейност за 2017 г.

Посочено е, че по делото не се оспорва действителното изпълнение на претендираните за заплащане медицински дейности и тяхната стойност, както и че при преразход на бюджета Националната здравноосигурителна каса следва да използва средствата по бюджетния резерв, посочен в ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2017 г., предназначен включително за покриване на непредвидени и неотложни разходи, каквато правна възможност се съдържа и в нормата на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, според която със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Наведен е довод, че определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори, сключени с изпълнителите на медицинска помощ, 3 противоречи на принципите на задължителното здравно осигуряване, установени в чл. 5 от ЗЗО - пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители на медицинска помощ. Моли съда, да остави въззивната жалба на Националната здравноосигурителна каса без уважение и да потвърди обжалваното с нея решение, както и да му присъди разноските, направени по водене на делото пред въззивната инстанция.

Съдът, като прецени доводите и възраженията на страните, във връзка с доказателствата по делото, съобразно чл. 235 от ГПК, във връзка с чл. 273 от ГПК, приема следното :

Въззивната жалба е подадена в процесуално-преклузивния срок по чл. 259, ал. 1 от ГПК, срещу валиден и допустим съдебен акт и от надлежно легитимирана страна с правен интерес от обжалването, поради което е процесуално допустима.

Безспорно е между страните по делото, а това се установява и от събраните доказателства, че между тях са съществували отношения по четири договора : договор № 060369 от 19.02.2015 г. и допълнителни споразумения към него, който е действал до 31.03.2017 г. и договор под същия номер- № 060369 от 11.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и договор № 060891 от 27.05.2016 г. за извършване на амбулаторни процедури, действал до 30.03.2017 г. и договор под същия № 060891 от 11.05.2017 г., със същия предмет. С договорите № 060369 от 19.02.2015 г. и от 11.05.2017 г.

„Първа частна МБАЛ Враца“ЕООД, като изпълнител на медицински дейности, се е задължил да оказва на здравноосигурените лица, на здравнонеосигурените лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. и на лицата по § 7 , ал. 1 от същия закон, болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и приложение № 16 от Националния рамков договор за 2015 г., а съгласно договора от 11.05.2017 г.- на лицата по § 8 , ал. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени, съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. В клаузите на чл. 32 от договора от 19.02.2015 г. и на чл. 31 от договора от 2017 г. е предвидено задължение на изпълнителя ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати, извършените за денонощие дейности, включени в предмета на договора, които съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните клинични пътеки, включваща извършените дейности съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека, вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответната клинична пътека. Според чл. 35 от договора от 19.02.2015 г. и чл. 45 от договора от 27.05.2017 г., плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение на 1) плащанията, за които е предвиден друг срок в чл. 43, ал. 5 и 6 и 2) плащанията по финансовоотчетните документи по чл. 32, ал. 1, т. 3 и 4, които се извършват до 30-то число 4 на втория месец, следващ отчетния, каквито не са вземанията, претендирани по настоящото дело. Според клаузата на чл. 39 от договора от 11.05.2017 г., когато след заплащане на отчетената месечна дейност се установи недостигане от страна на изпълнителя на определените месечни стойности по приложение № 2 към него, в приложението се отразяват стойностите на заплатената месечна дейност, като с разликата между определената и заплатената месечна стойност се увеличава месечната стойност за следващ месец по приложение № 2 към договора, в рамките на периодите по чл. 34, ал. 3. В ал. 2 и следв. от същата клауза е регламентиран механизъм за заплащане на дейностите, надвишаващи стойностните обеми, посочени в приложение № 2 към договора. Уговорено е, че при извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят подава в сроковете за отчитане по чл. 31, ал. 10 писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, в писменото уведомление изпълнителят посочва причините за извършването на такива хоспитализации. След изпращане на месечното известие по чл. 31, ал. 10 и анализ на отчетите на всички изпълнители на болнична медицинска помощ, възложителят има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по реда на ал. 2 от всички изпълнители на такава помощ, в рамките на средствата от възстановени неоснователно получени суми и/или неусвоените стойности по реда на ал. 1 за всички изпълнители на болнична медицинска помощ. Посочено е, че при наличие на един или няколко изпълнители, отчели и заявили дейност за спешна диагностика и лечение на пациенти над уговорената месечна стойност, със средствата от възстановени неоснователно получени суми и/или неусвоената стойност за периода се закупуват, т.е. се заплащат, според българската фразеология, дейности пропорционално на стойността на отчетените случаи над месечната стойност за всички изпълнители, отчели спешни случаи над утвърдените им месечни стойности. Във втората хипотеза, когато след прилагане на критерия по т. 1, останат неусвоени стойности от общата месечна стойност по договорите на възложителя за болнична медицинска помощ, същите могат да се използват за заплащане на дейност за планови случаи. Във всички случаи, когато след извършените промени по ал. 3 се установят извършени дейности на стойност, надвишаваща месечната стойност, определена в приложение № 2 към договора, възложителят извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя (ал. 6). В ал. 7 е предвидено, че след проверката възложителят може да внесе мотивирано предложение за коригиране на определените стойности в приложение № 2 по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ с доклад до управителя на НЗОК за конкретните обстоятелства, довели до необходимост от промяна и резултатите от извършените проверки при констатирана тенденция на нарастване на разходите на ниво лечебно заведение, отделение/клиника, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК.