Решение № 14053 от 18.07.2025, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 14053 гр. София, 18.07.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 68 СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и пети април през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: АДЕЛИНА Н. АНДРЕЕВА при участието на секретаря ВЕСЕЛИНА ЯН. ВАСИЛЕВА като разгледа докладваното от АДЕЛИНА Н. АНДРЕЕВА Гражданско дело № 20231110170139 по описа за 2023 година

Прредявен е осъдителен иск по чл.405 , ал.1 КЗ.

В исковата молба , уточнена с допълнителна писмена молба от 06.03.2024г., от името на ищцата А. Г. П. пълномощникът й е предявил осъдителен иск за осъждане на ответното застрахователно дружество да й заплати сумата от 1 200 лв, представляваща част от дължимото застрахователно обезщетение , полагащо се на ищцата като застраховано лице – прокурор при СГП по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. между ответното дружество като застраховател и ВСС като възложител за групова застраховка "Злополука" за претърпените от ищцата имуществени вреди в резултат от осъщественото застрахователно събитие – заболяването „абсцедиращ пиелонефрит” на ищцата като последица от друго заболяване COVID-19, представляващи осъществени от и щ ц а т а медицински разходи за операция „роботизирана дясна нефректомия на нефункциониращ бъбрек” , извършена на 08.09.2020г. в клиника „Агиос Лукас” в град Солун , Гърция , заедно със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на исковата молба – 21.12.2023г. до окончателното плащане и разноските по делото.

В исковата молба се твърди , че ответното застрахователно дружество неоснователно е отказало да плати на ищцата застрахователно обезщетение за осъществените от нея медицински разходи за операцията , извършена в Гърция, тъй като според т.2.2.4 от Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/ 06.11.2017г. тези медицински разноски подлежат на възстановяване на застрахованото лице и това обезщетение е ограничено само от т.4.2. и т.6.5 от договора по размер – 10% на година от застрахователната сума (12 000 лв) , т.е. до 1

1200 лв , но не и от територията , на която са осъществени медицинските разходи.

Предявено е възражение за нищожност на договорната клуза по т.3.5. от Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. поради неравноправност по чл.143 ЗЗП във връзка с чл.146 ЗЗП и поради противоречие с Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 09.03.2011г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, както и на принципа на свободно придвижване на гражданите на Европейския съюз.

В хода на съдебното производство пълномощникът на ищцата поддържа предявения иск. При устните състезания в съдебното заседание на 25.04.2025г. адвокатът на ищцата е пледирал за уважаване на иска. Доводи за основателността му са посочени и в представената в заседанието на 25.04.2025г. писмена защита от адвоката на ищцата.

Ответникът ФАД оспорва предявения иск по основание и по размер според изявлението на пълномощника му в депозирания на 15.04.2024г. отговор на исковата молба.

Твърди се , че ответникът е погасил задължението си към ищцата по процесния застрахователен договор с плащането на сумата от 592,40 лв , която е полагащото се на ищцата застрахователно обезщетение от заболяванията й , дължимо съгласно т.6.3 и т.6.6. о т Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. за рисковете „временна загуба на работоспособност от заболяване” и „дневни пари за болничен престой , наложен от заболяване”. Посочва се , че застрахователят е отказал плащане на ищцата по риска „медицински разноски вследствие на заболяване” , като се е позовал на т.3.5 от застрахователния договор , според който застрахователят носи отговорност само за застрахователно събитие, настъпило на територията на България , а в конкретния случай медицинските разходи на ищцата за операция са извършени в Гърция , където е проведена операцията. Отбелязва се , че ищцата няма право да предявява възражения за нищожност на клаузи от застрахователния договор , позовавайки се на неравноправност , защото застрахователният договор е сключен при изпълнение на процедура по ЗОП , при която възложителят ВСС е определил договорните клаузи. Отбелязва се , че правата на ищцата за трансгранично здравно обслужване не са били нарушени , защото операцията й по нейно желание е била извършена в Гърция.

В хода на съдебното производство пълномощникът на ответното дружество поддържа оспорването на иска. В заседанието на 25.04.2025г. , в което е даден ход по същество на делото , не е присъствал представител на ответинка , но с писмена молба от 24.04.2025г. юрисконсулт на ответника е пледирал за отхвърляне на иска.

Софийски районен съд , 68 състав като проучи събраните по делото доказателства и като обсъди доводите на страните по реда на чл.12 ГПК и чл.235, ал.2 ГПК , намира за установено следното от фактическа и правна страна :

Предявеният иск е ОСНОВАТЕЛЕН.

Страните по делото не спорят, че за ищцата е възникнало вземане по чл.405,ал.1 КЗ като застраховано лице – прокурор при СГП по Договор за обществена поръчка № ВСС14770/06.11.2017г. между ответното дружество като застраховател и ВСС като възложител за 2 групова застраховка "Злополука" срещу ответното застрахователно дружество за плащане на застрахователно обезщетение за претърпените от ищцата имуществени вреди в резултат от заболяванията й - първоначално COVID-19, а след това „абсцедиращ пиелонефрит” като последица от COVID-19, представляващи осъществените от ищцата разходи за лечението й. Това вземане се твърди от ищцовата страна в исковата молба и не се оспорва от ответника с отговора на исковата молба. С протоколно определение , постановено в първото открито съдебно заседание на 11.12.2024г. , това вземане е обявено за безспорно обстоятелство по делото.

Страните не спорят, че ответното дружество е образувало застрахователна преписка (щета) № 211552839 по претенция на ищцата , по която й е платило застрахователно обезщетение в размер на 592,40 лв на основание т.6.3 и т.6.6. от Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. за рисковете „временна загуба на работоспособност от заболяване” и „дневни пари за болничен престой , наложен от заболяване”. Това се твърди от ответната страна в отговора на исковата молба и не се оспорва от ищцовата страна, а и доказано чрез представените документи : Ликвидационен акт № 1112599/04.09.2023г. , преводно нареждане от 05.09.2023г., електронно писмо от 11.09.2023г. от служител на ответника до ищццата и писмо , изх. № 310008554/ 20.10.2023г. от изпълнителните директори на ответното дружество до ищцата.

Спорен по делото е само въпросът дали медицинските разходи, осъществени от ищцата за операцията „роботизирана дясна нефректомия на нефункциониращ бъбрек” , извършена на 08.09.2020г. в клиника „Агиос Лукас” в град Солун , Гърция, следва да бъдат обезщетени по процесния застрахователен договор с ответника. Според ищцовата страна тези разходи следва да бъдат обезщетени от ответника , тъй като договорната клауза по т.3.5 от Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. , ограничаваща териториалното покритие на застраховката само в България, е неотносима към клаузата по т.2.2.4 от същия договор за медицинските разходи вследствие на заболяване , а и тази клауза е нищожна поради неравноправност по чл.143 ЗЗП във връзка с чл.146 ЗЗП и поради противоречие с Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 09.03.2011г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, както и на принципа на свободно придвижване на гражданите на Европейския съюз. Според ответната страна тези медицински разходи не подлежат на обезщетяване по Договора за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г., тъй като са осъществени в Гърция, а според т.3.5 от застрахователния договор застрахователят отговаря само за събития , настъпили на територията на Република България , като тази договорна клауза е „определена” от възложителя ВСС в документацията по обществената поръчка , след провеждане на която е сключен Договора за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г., поради което ищцата няма право на възражения за нищожността й.

Възраженията на ответната страна по иска са неоснователни по следните причини:

Договорът за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. , сключен между ответника и ВСС , е представен по настоящото дело и е приет като писмено доказателства , 3 като страните не спорят относно съдържанието му.

В т.2.2.4. от застрахователния договор е посочено , че застрахователят възстановява сумата за реално извършените „медицински разходи вследствие на заболяване” , сред които са и разноски за хирургическа намеса и хирургическо лечение. В т.3.5 от същия договор е вписано дословно : „По покритите рискове вследствие злополука и заболяване , застрахователят е в отговорност за събития, настъпили на територията на Република България”.

Разходите за лечение (т.нар.медицински разноски) не са нито застрахователен риск по смисъла на §1,т.3 ДР на КЗ , нито застрахователно събитие по смисъла на §1,т.4 ДР на КЗ , а представляват имуществени вреди като последици от заболяване или от злополука.

Заболяването , съответно злополуката са застрахователните рискове по смисъла на §1,т.3 ДР на КЗ, защото те са вредоносните събития , вероятността от настъпването на които е предмет на застрахователния договор. Реализирането на конкретно заболяване на застраховано лице или на конкретна злополука със застраховано лице представлява осъществяване на застрахователен риск , т.е. застрахователно събитие по смисъла на §1,т.4 ДР на КЗ.

Понятията „застрахователен риск” и „застрахователно събитие” имат точно формулирани легални (законови) дефиниции в §1, т.3 и т.4 ДР на КЗ, поради което използването им с друго съдържание в договорните клаузи на застрахователния договор или в общите условия на застрахователя не променя тяхното законовоустановено съдържание, доколкото страните не могат да изменят съдържанието на законови термини.

В конкретния случай застрахователните събития , при осъществяване на които е възникнало задължение за ответника като застраховател да плати на ищцата застрахователно обезщетение, са заболяванията й – първоначално COVID-19 , а след това „абсцедиращ пиелонефрит” като последица от COVID-19. Медицинските разходи за лечението на ищцата от тези заболявания са последици от тях , които представляват имуществените вреди, подлежащи на обезщетяване от ответното застрахователно дружество.

Възражението за нищожност по чл.143 ЗЗП във връзка с чл.146 ЗЗП на договорната клауза по т.3.5 от Договора за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. не следва да бъде разгледано, тъй като ищцата не е потребител по смисъла на §13,т.1 от ДР на ЗЗП , който е сключил този застрахователен договор, а застраховано лице, за което от застрахователния договор произтичат права , но което няма юридически средства да определя съдържанието на самия договор , сключен от други субекти. Освен това тази договорна клауза е неотносима към обема на отговорността на застрахователя за имуществените вреди от заболяване като застрахователен риск и като застрлахователно събитие, и по-конкретно за територията , на която са извършени медицинските разходи за лечение на заболяване , настъпило в България.

Медицинските разходи, осъществени от ищцата за операцията „роботизирана дясна нефректомия на нефункциониращ бъбрек” , извършена на 08.09.2020г. в клиника „Агиос 4

Лукас” в град Солун , Гърция, са имуществени вреди от застрахователното събитие , което е заболяването й „абсцедиращ пиелонефрит”, което заболяване е настъпило на територията на България и е диагностицирано в България видно от представените по делото медицински документи : две епикризи от Клиниката по урология при Медицинския институт на МВР от 14.07.2020г. и от 10.08.2020г. и Динамичната сцинтиграфия на бъбреци на гама камера с диуретик от МБАЛНП „Свети Наум” от 19.08.2020г.

Според представената по настоящото дело Квитанция за предоставени услуги от „Ф”АД за операцията в Гърция ищцата е заплатила 1 660 евро (3246,68 лв в левова равностойност). Според посоченото от вещото лице в приетото в заседанието на 25.04.2025г. заключение по съдебно-медицинската експертиза тази операция за ищцата е била показана като срочно лечение /неподлежащо на дългосрочно отлагане/, като извършването на такава операция в българска болница през процесния период /септември 2020г./ би било значително по-скъпо, отколкото в гръцка клиника.