Решение № 44 от 21.06.2021, Окръжен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№ 44 гр. Русе , 17.06.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – РУСЕ в публично заседание на тринадесети май, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Членове:

Силвия Павлова

Йордан Дамаскинов

Боян Войков при участието на секретаря Вероника Якимова като разгледа докладваното от Йордан Дамаскинов Въззивно търговско дело № 20214501000112 по описа за 2021 година

Производство по глава ХХ от ГПК „Въззивно обжалване“.

Русенският районен съд с решение № 260187 от 25.02.2021г. по гражданско дело № 338 по описа за 2020г. осъжда Национална здравноосигурителна каса, ЕИК 121858220 със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по физикална и рехабилитационна медицина Медика“ ООД с ЕИК 117629041 със седалище и адрес на управление гр. Русе, ул. „Пирот“ № 24, вх.3, ет.1, ап.2 следните суми:

12210 лева представляваща цената на извършена в месеците март, април, юли, август, октомври, ноември и декември на 2017 година и отчетена медицинска помощ, със законната лихва върху тази сума от 24.01.2020г. до окончателното изплащане;

3067 лева представляваща законна лихва върху главницата за периода от падежа на всяко едно от задълженията до 23.01.2020г;

-

2497,07 лева разноски по делото.

1

Национална здравноосигурителна каса, представлявана от Петко Салчев чрез юрисконсулт П.Т. подава въззивна жалба срещу решение № 260187 от 25.02.2021г., постановено по гр. д. № 338/2020г. по описа на Районен съд Русе. Жалбоподателят счита решението за неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Решаващите правни изводи на съда са в противоречие с приетото за установено от фактическа и правна страна, доказателствата по делото и закона.

Жалбата е подадена в законния срок от надлежна страна по делото против подлежащо на въззивно обжалване решение на районния съд. След указание от районния съдия жалбоподателят е внесъл държавна такса по жалбата.

Въззивната жалба е процесуално допустима. Същата е редовна съдържа реквизитите, посочени в чл. 260, т. 1, 2, 4 и 7, както и необходимите приложения, посочени в чл. 261 ГПК.

Препис от жалбата е изпратен на другата страна. Постъпил е писмен отговор от адвокат Р.Х. пълномощник на „Специализирана болница за активно лечение по физикална и рехабилитационна медицина Медика“ ООД ЕИК 117629041, представлявана от К.П., със становище, че въззивната жалба е неоснователна. Ответникът по жалбата моли окръжния съд да потвърди решението на първата инстанция като валидно, допустимо, правилно и обосновано.

Окръжният съд прецени правилността на обжалваното решение, събраните доказателства по делото и доводите на страните и прие следното:

Обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно.

Предмет на делото е осъдителен иск, предявен от Национална Здравноосигурителна Каса срещу „Специализирана болница за активно лечение по физикална и рехабилитационна медицина - Медика“ ООД да заплати сумата 12210 лева за извършена медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на договор между страните за месеците март, април, юли, август, октомври, ноември и декември 2017г., както и 2 законна лихва за забава в размер на 3067 лева.

Болницата има сключен със здравната каса договор №

180354/17.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие докато действа НРД за медицински дейности за 2015 година. Срокът за заплащане на медицинските дейности по договора е 30 число на месеца следващ отчетния, като са предвидени и изключения.

Действието на този договор продължава до 31.03.2017г като през 2016 година не е подписан нов НРД и се прилага НРД за 2015г. На 23.05.2017г. е сключен нов договор със същия номер между същите страни със същия предмет, който влиза в сила на 01.04.2017г., и е със срок на действие, докато действа НРД за медицински дейности за 2017 година.

С писмо от 12.12.2019г. болницата поканила здравната каса да заплати сумата 12210 лева стойност на незаплатени медицински дейности по клинични пътеки за периодите : март, април, юли, август, октомври, ноември и декември 2017г. и 2924.57 лева лихва за забава. С писмо от 27.12.2019г. директорът на РЗОК Русе е отказал исканото плащане.

Съдебно-медицинската експертиза по делото установява, че претендираните за заплащане надлимитни дейности по клинични пътеки за м. март, април, юли, август, октомври, ноември и декември 2017 г. са извършени действително, документирани са в лечебното заведение и са отчетени пред НЗОК по съответния ред при спазване на всички изисквания. Контролните органи на РЗОК/НЗОК по реда и сроковете на чл. 39 от договора са извършили периодични проверки на отчетените от ищеца случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 за процесните месеци през 2017 г. При извършените проверки не са констатирани нарушения, а през м. август 2020г са извършили пълна проверка на цялата надлимитна дейност за 2015, 2016, 2017 и до март 2018г,. която е завършила с констатации за липса на нарушения в отразената в медицинската документация и отчетена в НЗОК „надлимитна“ дейност на болницата.

Съдебно-счетоводната експертиза установява, че незаплатените надлимитни дейности за процесните месеци са на обща стойност 12210 лв.

3

Вещото лице уточнява, че в началото на месеца, следващ отчетния, след получаване на справка от РЗОК за потвърдените за заплащане дейности, дружеството е издавало за тях фактури по отделните спецификации на РЗОК Русе, а до края на месеца РЗОК е заплащало стойността на тези фактури.

Законната лихва върху неплатените суми, изчислена от първо число на втория следващ месец след отчетния до датата на подаване на исковата молба, е в общ размер 3067,03 лв.

Чл. 40, ал. 3 от договор № 180354/17.02.2015г. постановява, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/ лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. В допълнително споразумение № 3 към договора, чл. 40 е изменен, като текстът на ал. 3 става ал. 6, а ал. 8 предвижда задължения за болничното заведение в случаите на достигане на лимит: заявление за увеличение на лимита за спешните случаи, а за останалите – листа на чакащи. В допълнително споразумение № 5 от 29.06.2017г. към договора № 180354/23.05.217г. (втория договор със същия номер) чл. 37 по-категорично задължава изпълнителя на болнична помощ да се ограничава в месечните лимити, в рамките на които ще бъдат потвърждавани за плащане дейности от здравната каса.

Страните по делото не спорят по фактите, а по правните последици на договорните клаузи, ограничаващи заплащането на медицински дейности над утвърдените месечни лимити.

Чл. 52, ал. 1 от Конституцията урежда правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.

Чл. 45, ал. 1, т. 3 и т. 5 от Закона за здравното осигуряване постановява, че Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване, както и неотложна медицинска помощ. Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител – чл. 47 ЗЗО.

Медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК – чл. 51 ЗЗО.

4

Процесният договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е сключен преди 1.01.2019г., откогато подобни договори са определени за административни по силата на чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО. Съдът разглежда процесния договор като облигационно правоотношение, което има белези на договор за изработка и на договор в полза на трето лице. По правилата на ЗЗД, когато обещателят е престирал надлежно на третите лица, той има вземане срещу уговарящия. НЗОК се явява уговарящ, лечебното заведение обещател, а изпълнението на договора /болничната помощ/ е в полза на трети лица – здравноосигурени пациенти. Като страна по договора НЗОК дължи да опосреди отношенията между държавата, гарантираща достъпна медицинска помощ, и изпълнителя на тази специализирана дейност.

Въвеждането на лимити на стойността на разходите за оказване на медицинска помощ усложнява здравноосигурителните правоотношения.

Лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на физическото лице, което е изпълнило задължението си за здравна вноска към фонда.

Регулацията на т. нар. „лимити“ задължава лечебното заведение да изпълни само тези медицински услуги, за които НЗОК му заплаща. Ако лечебното заведение изпълни по-голям брой медицински услуги над лимита, то ще ги е изпълнило за своя сметка. Ако лечебното заведение не изпълни задължението си за окозване на медицинска помощ за своя сметка, ще подлежи на санкциониране от държавата. НЗОК от друга страна действа предимно в условия на обвързана компетентност и в много малки случаи има оперативна самостоятелност. Бюджетът й се приема от Народното събрание с отделен закон. Разходването му подлежи на контрол от Сметната палата.

Правната уредба пряко не ограничава правата на физическите лица до качествено и достъпно медицинско обслужване. Правата на пациентите обаче се накърняват косвено като се ограничават възможностите на лечебните заведения да извършат медицинската услуга, дължима на всяко физическо лице навреме според добрите медицински практики и стандарти, поради незаплащането й, когато тя попадне в надлимитното финансово пространство.

Ако пациентите, чието лечение търпи отлагане, понасят ограниченията на листите на чакащи, то спешното лечение не може да бъде отказано. Здравните услуги на специализираната болница за активно лечение по физикална и рехабилитационна медицина не са спешни в тесния смисъл на думата, но са 5 неотложни – те трябва да започнат веднага след приключване на операция или интензивното лечение НЗОК може да поставя само прогнозни граници на брой медицински услуги, но този брой не може да се фиксира поради спецификата на правоотношението – заболеваемост и наличие на човешки фактор.

В решение № 3 от 8.03.2016г. по КД № 6/2015г. Конституционният съд приема, че законодателят може да определя обема на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване и нейното разделяне в един или повече пакети. Конституционният съд изрично заключава, че е допустимо ограничение до определен по вид, обхват и обем здравни дейности, но при спазване на принципите на основния закон, сред които и приниципа на равенство. Ясно е, че пациент, който се яви за лечение в края на календарния месец в болница, която е изчерпала месечния си лимит, няма да бъде равнопоставен на пациент, който се е явил за лечение по-рано през месеца.

Погрешно е да се приравнява допустимото според Конституционния съд ограничаване със закон на обема на здравния пакет, от една страна, на ограничаването чрез паричен лимит на разходите за реализация на законоустановения пакет, от друга страна.

Договорът между НЗОК и лечебно заведение е средство за реализация на конкретен значим обществен интерес – конституционно закрепеното право на достъпна медицинска помощ при спазване на принципа на равенство и правото на избор на изпълнител. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице. Щом договорът е изпълнен от лечебното заведение - престирана е медицинска помощ на здравноосигурено лице при спазване на разпоредбите за отчитането й, държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за парично обезпечаване на удовлетворения интерес. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент и наложилия се в рамките на изпълнение на бюджета не освобождава публичния орган, а напротив го ангажира да осигури необходимия финансов ресурс. Процесният договор, както и одобреният от НЗОК типов договор, предвиждат ред за преодоляване на посоченото финансово несъответствие: чл. 42, ал. 4 „Отхвърлената от заплащане медицинска дейност, медицински изделия, лекарствени продукти на основание чл. 32, ал. 13, т. 6, посочена в месечното известие по чл. 32, ал. 11, т. 2, се заплаща от възложителя с 6 решение на Надзорния съвет на НЗОК.“

Разпечатката съдържа 47 от 60 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/f23da3ac-603b-4205-b537-8b92b253b6af