Акт от 09.02.2024, Административен съд - Хасково

РЕШЕНИЕ

№ 644

Хасково, 09.02.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд -

Хасково - VIII състав, в съдебно заседание на девети януари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав:

Съдия:

БИЛЯНА

ИКОНОМОВА

При секретар ИВЕЛИНА ВЪЖАРСКА като разгледа докладваното от съдия БИЛЯНА ИКОНОМОВА административно дело № 103 / 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ ЕООД, ЕИК *********, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-07-14/09.01.2023 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Хасково.

Твърди се, че писмената покана е издадена незаконосъобразно. Същата не съдържала мотиви, обосноваващи приетото от Директора на РЗОК наличие на суми, получени без правно основание. Противоречала на разписани в Закона за здравето основни принципи, сочещи като основен приоритет опазване здравето на гражданите. Обективираните в нея констатации на екипа, извършил проверка на лечебното заведение, били направени при неправилно тълкуване на разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. /НРД за МД 2020-2022 г./ и на ЗЗО. Нарушение на чл.

179, ал. 4, т. 1, т. 2 във връзка с чл. 180, ал. 1, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. не било извършено. Предпоставките, изискуеми от административния орган за събиране на суми, получени без правно основание, не били налице.

Безспорно било, че за процесния период медицинската дейност била реално извършена и нямало данни, установяващи осъществяването й на цитираните в протокола за проверка лица да било в противоречие с клаузите на договора – качество, обем и добра медицинска практика. Неподкрепени с годни доказателствени средства били изложените в административния акт обстоятелства за наличие на основания за отписване на посочените в Приложение № 1, Приложение № 2 и Приложение № 3 лица, регистрирани на основание служебен избор в пациентската листа на д-р Ш.. Към 09.01.2023 г. обстоятелства, които да водели до връщане на суми, нямало. Към 01.08.2022 г. в деловодната система на РЗОК – Хасково било заведено придружително писмо от директора на РПЦ – Х.с приложен списък за м. април, м. май и м. юни 2022 г. на чужденци, които следвало да бъдат отписани от общопрактикуващия лекар, регистрирани на основание служебен избор, но то не било елемент от фактическия състав на нарушение, извършено от лечебното заведение, за да можело да се приеме, че получените суми били неоснователно платени. Не било налице нарушение на ЗЗО, на НРД за МД 2020-2022 г., нито на индивидуалния договор, защото имало реално изпълнение на задълженията по сключения договор и сумите не били получени без правно основание. Моли писмената покана да бъде отменена. Претендира разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ ЕООД, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител моли да бъде отменен атакуваният административен акт. От събраните по делото доказателства се установявало по безспорен и категоричен начин, че административният орган не е изпълнил в срок задължението си да уведоми договорния си партньор /жалбоподателя/ за това, че лицата, осъществили служебен избор и посочени в месечните спецификации, са придобили статут, съответно следвало да бъдат изключени от пациентската му листа. Поради това нямало как да бъде ангажирана отговорността на лечебното заведение. Претендира разноски по списък.

Ответникът Директор на РЗОК -

Хасково, редовно уведомен, не се явява, чрез процесуалния си представител моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира разноски. Депозирани са писмени бележки, в които обосновава твърдение, че изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и доколкото това било установено при проверка от контролните органи, същият бил длъжен да ги възстанови. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.

Административен съд – Хасково, като обсъди твърденията на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

На 07.02.2020 г. между „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ и НЗОК е сключен договор № 260408 за оказване на първична извънболнична медицинска помощ /л. 14-21/.

Видно от писмо вх. №

12-00-15/13.05.2022 г. Директорът на РПЦ – Х.уведомил Директора на РЗОК – Хасково, че поради срив в системата на ДАБ списъците за регистриране и отписване на основание служебен избор на общопрактикуващ лекар /ОПЛ/ на чужденците, търсещи международна закрила, за месец април 2022 г., не могат да бъдат изготвени /л. 70/. Писмото е с копие до д-р Д. Ш..

На 01.08.2022 г. като приложение към писмо, заведено в РЗОК – Хасково с вх. № 12-00-24/01.08.2022 г., и.д.

Директор на РПЦ – Х.изпратил в РЗОК – Хасково списъци за месеците април, май и юни 2022 г. на чужденците, които следвало да бъдат отписани от ОПЛ, регистрирани на основание служебен избор /л. 69/.

От протокол вх. №

12-00-37/28.09.2022 г. за проведена на 14.09.2022 г. работна среща между представители на РЗОК – Хасково и РПЦ – Х.става ясно, че на основание чл. 129, ал. 1, т. 2 от НРД за МД 2022 – 2022 г. е бил извършен служебен избор на ОПЛ на настанените лица в РПЦ – Х.лица, за което било подписано допълнително споразумение към индивидуалния договор на изпълнителя на първична медицинска помощ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ /л. 72/. На срещата е било прието настанените в РПЦ – Х.лица и тези в процедура по предоставяне на международна закрила да бъдат вписвани в пациентската листа на д-р Д. Ш., като за целта ежемесечно от РПЦ – Х.на РЗОК – Хасково и д-р Д. Ш. да се подават списъци с пребиваващите в центъра лица. Уточнено е в списъците като начален момент за осъществяване на служебен избор да се записва датата на постъпване на лицето в РПЦ – Харманли, а като дата на отписване да се отбелязва датата на влизане в сила на решението, с което лицето е придобило статут на бежанец или хуманитарен статут. След получаване на статут и отписване от РПЦ – Х.лицето се заличавало от пациентската листа.

На 07.10.2022 г. от РЗОК – Хасково е било изведено писмо изх. № 12-00-41 /л. 55/ до Председателя на ДАБ, Директора на РПЦ – Х.и Директора на ОД на МВР – Хасково, с копие до д-р Д. Ш., в което се сочи, че на същите са били изпратени списъци на напусналите лица от РПЦ – Х.към дати 30.04.2022 г., 31.05.2022 г. и 30.06.2022 г., съответно приложения 1, 2 и 3 /л. 56-65/, които били изготвени въз основа на постъпили писма от РПЦ – Х.за постъпили и напуснали лица.

Като приложение към писмо от

21.11.2022 г. на Директора на ОД на ВМР – Хасково в РЗОК – Хасково е била изпратена информация за декларация за връчване на решение на ДАБ за предоставена международна закрила, както и за лицата с прекратено производство по ЗУБ и отказан статут /л. 66/.

На 25.11.2022 г., въз основа на

Заповед № РД-08-1338/25.11.2022 г. на Директора на РЗОК – Хасково /л. 46/, е извършена от контрольори в РЗОК – Хасково тематична, извънпланова проверка, резултатите от която са обективирани в протокол № РД-08-1338#1, връчен на проверяваното лице на 25.11.2022 г. /л. 47-49/. При проверката, извършена на адреси: гр. Хасково, пл. „Градска болница“ № 1 - РЗОК-Хасково, и гр. Харманли, бул. „Дружба“ № 23 - РПЦ-Харманли, е констатирано, че на 01.08.2022 г.

Директорът на РПЦ – Х.изпратил до РЗОК – Хасково писмо с приложен списък за месеците април, май, юни 2022 г. на чужденци, които следвало да бъдат отписани от ОПЛ, регистрирани на основание служебен избор – общо 1002 здравноосигурени лица /ЗОЛ/. На 22.11.2022 г. в деловодна система на РЗОК – Хасково било заведено писмо от ОД на МВР – Хасково с информация за декларация за връчване на решение на ДАБ за предоставена международна закрила, както и за лицата с прекратено производство по ЗУБ и отказан статут, като и в двата случая чуждите граждани не били на държавна издръжка и нямали право на служебен избор на ОПЛ.

На 965 от общо 1002 ЗОЛ регистрациите в Интегрирана информационна система на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ в България SIVECO за служебен избор на ОПЛ били прекратени и за тях НЗОК заплатила на д-р Д. Ш. капитационно заплащане за месеците април, май, юни 2022 г. в съответната възрастова група. В табличен вид в протокола са описани броят на ЗОЛ по възрастови групи за месеците април, май и юни 2022 г., като за броя на лицата са направени и уточнения. Посочено е, както следва: т. 1. към м. 30.04.2022 г. 254 ЗОЛ следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Д. Ш., като 4 ЗОЛ били извън системата на здравно осигуряване в България, като било направено заплащане, представляващо сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ – общо за 250 ЗОЛ /вж. таблицата по т. 1/; т. 2. към м. 31.05.2022 г. 401 ЗОЛ следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Д. Ш., като 19 ЗОЛ били извън системата на здравно осигуряване в България, а 254 ЗОЛ останали в листата на ОПЛ към 30.04.2022 г., като отново било направено заплащане, представляващо сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ – общо са 636 ЗОЛ /вж. таблицата по т. 2/; т. 3. към 30.06.2022 г. 310 ЗОЛ следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Д.

Ш., като 50 ЗОЛ били извън системата на здравно осигуряване в България, а 254 и 401 ЗОЛ останали в листата на ОПЛ към 30.04.2022 г. и 31.05.2022 г. Направено било заплащане, представляващо сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ за 915 ЗОЛ /вж. таблицата по т. 3/. В протокола е посочено още, че поименна информация за ЗОЛ към 30.04.2022 г., 31.05.2022 г. и 30.06.2022 г., които следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Ш., била посочена съответно в Приложение № 1, № 2 и № 3 към Протокол № РД-08-1046/28.09.2022 г., връчен на д-р Ш. на 28.09.2022 г.

На 25.11.2022 г. е съставен и протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2, също връчен на проверяваното лице на 25.11.2022 г. /л. 50-53/. В него, въз основа на констатациите от протокол № РД-08-1338#1/25.11.2022 г., контрольорите на РЗОК – Хасково допълнили информация относно стойността на капитационните заплащания за месеците април, май и юни 2022 г., представляващи сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ, която е изчислена, както следва: т. 1. за м. април 2022 г. - 393,00 лева /направено е уточнение, че следва да се счита за 486,30 във връзка с Договор № РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. за изменение и допълнение на НРД за МД за 2020-2022 г. и дебитно известие № **********/21.06.2022 г./; т. 2. за м. май -1 228,90 лева; т. 3. за м. юни – 1 770,70 лева.

Констатациите по т. 1, т. 2 и т. 3 от т. IV от протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2/25.11.2022 г. са определени като неизпълнение на чл. 179, ал. 4, т. 1, т. 2 във връзка с чл. 180, ал. 1, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. и на посочените правни основания заплатените суми за капитационно заплащане по посочените възрастови групи по т. IV, т. 1, т. 2 и т. 3 в съответни размери следвало да се считат за неоснователно получени и да бъдат възстановени от лечебното заведение. Общата дължима сума е изчислена на 3 485,90 лева.

На 05.12.2022 г. Директорът на РЗОК

– Хасково е издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-07-460/05.12.2022 г. /л. 82-85/, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО приканил „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 3 485,90 лева.