Решение № 131 от 24.02.2020, Административен съд - Пазарджик

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК

РЕШЕНИЕ

№ 131/24.2.2020г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на двадесет и трети януари през две хиляди и двадесетата година в състав:

СЪДИЯ :

ГЕОРГИ ПЕТРОВ при секретаря АНТОАНЕТА МЕТАНОВА, като разгледа докладваното от съдия докладчика адм. дело № 1072 по описа на съда за 2019год., за да се произнесе взе предвид следното:

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1.

Производството е по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, във връзка с чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс .

2.

Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, срещу Писмена покана № 29-02820 от 19.08.2019г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, с която дружеството е задължено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 3318,00лв.

3. Сочи се, че в случая е подадено възражение срещу Протокол за неоснователно получени суми № 323 от 25.03.2019г., но въпреки това, административния орган е отправил процесната покана до дружеството. В този смисъл се счита, че е допуснато нарушение на процедурните правила, доколкото спора не е предаден на арбитражна комисия, а е издадена поканата за възстановяване на суми. Счита се, че относно проведеното лечение на пациента Цветанка Кирякова не са допуснати нарушения. Изпълнени са всички диагностични и терапевтични процедури изискуеми по клинична пътека № 20. Според жалбоподателя, в случая е налице технически пропуск състоящ се в това, че съпътстващото бъбречно заболяване не е отразено в окончателната диагноза при дехоспитализация.

Иска се оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

4. Директора на Регионална здравноосигурителна каса Бургас, чрез процесуалния си представител ст. юрк. Г. е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.

Поддържа се, че констатациите в заключението на назначеното по делото вещо лице, не променят в никаква степен изводите въз основа на които е постановен оспорения резултат.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като се присъди юрисконсултско възнаграждение.

II. За допустимостта :

5. Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от оспорване на индивидуалния административен акт.

III. За фактите :

6. Със

Заповед № РД-25-402 от 14.03.2019г. на Директора на РЗОК, Бургас(л.12 – последващата номерация е по а.д.№ 2172/2019), е сложена в ход проверка на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, по изпълнение на индивидуални Договори № 021372 от 17.05.2018г. и № 021710 за оказване на бърза медицинска помощ, относно контрол за спазване изискванията на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г. и Закона за здравното осигуряване по отношение на дейност за месец февруари 2019г. по отчетените клинични пътеки (КП)- 25.50.51.1 ; контрол по изпълнение на изискванията на НРД за медицински дейности за 2018г., договор № РД - НС-01-1-2 от 27.12.2018 за изменение и допълнение на НРД за 2018г. и ЗЗО по КП 18.20.23.26.28, за дейност м. януари и февруари 2019г.; контрол по справки от РЗОК, Бургас ; контрол по уведомителни писма на управителя д-р Стоил Г. Апостолов.

7. Относно резултатите от извършената проверка в периода 18.03. до 25.03.2018г. е съставен Протокол № 323 от 25.03.2019г.(л.13), по т. 3.2 от който е посочено, че при здравно осигуреното лице Цветанка Кирякова, ЕГН********** с история на заболяването № 1641 от 18.02.2019 до 22.02.2019г. с окончателна диагноза : ПАБ Синификантна сеноса на а. тибиализ антариор АХ 3кл ст. захарен диабет Бронхиална астма КП 20, от медицинската документация е видно креатинин 119/18.02.19 при хоспитализацията и

215/21.02.19 при дехоспитализацията. Посочено е, че липсва инерпретация, както и насока след дехоспитализацията в епикризата. Посочените данни на повишен креатинин при дехоспитализацията представлява риск от приключване на болничното лечение.

При това положение е счетено, че на основание чл.

55. ал. 2, т. 2. и т. 3 от ЗЗО и чл.286 т.8 от НРД за медицинските дейности за 2018, относно здравно осигуреното лице Цветанка Кирякова с ИЗ № 1641, неоснователно е получената сумата от 3318,00 лева, която следва да бъде възстановена на основание чл76б от 330.

От „МБАЛ

Бургасмед“ ЕООД е подадено Възражение вх. № 29-02-417 от 08.04.2019г. срещу констатациите съдържащи се протокола.

Изготвена е докладна записка от Началник Отдел „ДКИОД“ до Директора на РЗОК, Бургас в който относно здравно осигуреното лице Кирякова е посочено, че изпълнителя на медицинска помощ, подлежи на санкция

„финансова неустойка“ за първо нарушение по чл. 403, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2018 г. в размер на 200,00лв., както и че неоснователно получената сума 3318,00лв. следва да бъде възстановена на основание чл76б от ЗЗО.

Издадена е

Заповед за налагане на санкции № РД25-2019г. от 28.05.2019г. на Директора на РЗОК, Бургас, с която въз основа на констатациите относно здравно осигуреното лице Кирякова, спрямо „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е наложена санкция „финансова неустойка“ за първо нарушение по чл.403, ал.3 от НРД за медицинските дейности за медицински дейности 2018 г. в размер на 200 двеста лева.

8. На основание чл. 72, ал. 2 и ал. 9 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 364Б от 25.03.2019г., връчен на адресата на 25.07.2019г., в който буквално са възпроизведени констатациите съдържащи се в предходния нему Протокол № 323 от 25.03.2019г.

Срещу протокола е подадено Възражение вх. № 29-02-749 от 01.08.2019г., в което е заявено, че относно здравно осигуреното лице Кирякова са изпълнени всички диагностични и терапевтични процедури в съответствие с клинична пътека № 20.

Посочено е, че регистрираните двукратно при проследяване завишени стойности на креатинин, са в корелация с тези регистрирани преди хоспитализацията в медицинската документация представено от пациента при постъпване в отделението.

Повишените стойности са резултат на хронично бъбречна недостатъчност, без данни за екзадербация при престоя в отделението. Технически пропуск е, че съпътстващото бъбречно заболяване не е отразено в окончателната диагноза при дехоспитализация, но това може да се проследи и в останалите случаи, в които пациентът е лекуван в лечебното заведение.

По повод възражението е изготвено Становище № 02/259-32 от 16.08.2019г. на Началник Отдел „ДКИОД“ до Директора на РЗОК, Бургас, в което е посочено, че съобразно чл. 378 от НРД за медицински дейности за 2018г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като в случая е констатирано нарушение за неизпълнение на критериите за дехоспитализация. При това положение, според Началник Отдел „ДКИОД“, в случай, че заповедта за налагане на санкция влезе в законна сила, то следва да бъде издадена писмена покана за възстановяване на неоснователно получената сума в размер па 3318,00лв. по реда па 76б от ЗЗО.

9. В този хронологичен порядък е издадена, процесната Писмена покана № 29-02820 от 19.08.2019г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, с която „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е задължено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 3318,00лв. В поканата са възпроизведени изцяло констатациите съдържащи се в двата протокола от извършената проверка.

10. По делото са приобщени История на заболяването № 1641 и приложената към него медицинска документация и Договор № 021372 от 17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.

11. В съдебно заседание на 23.01.2019г., без заявени резерви от страните, бе прието заключение по назначената съдебно – медицинска експертиза, изготвено от вещото лице д-р Н.А.. Експертните изводи на вещото лице са, че има данни в ИЗ 1641 /2019г., че пациентката е с хронична бъбречна недостатъчност.

Настъпило е предвидимо минимално повишаване на стойността на креатинина при дехоспитализацията с възможност за амбулаторно проследяване без медицински риск за пациентката.

Влошаване на състоянието на пациентката по отношение на хроничната бъбречна недостатъчност при дехоспитализацията не е настъпило, тъй като освен повишаване на креатинина са необходими и други патологични отклонения, за да се отчете влошаване на състоянието по отношение на хроничната бъбречна недостатъчност, каквито отклонения не са отбелязани.

IV. За правото :

12. В случая, спор между страните относно материалната, функционалната и местната компетентност на административния орган, формата в която е обективирано властническото волеизявление и спазването на целта на закона, не се формира между страните. Данните по делото изключват констатации относно допуснати нарушения на кое да е от изброените изисквания за законосъобразност на процесния административен акт.

13. Неспорно между страните е, че Заповед за налагане на санкции № РД25-2019г. от 28.05.2019г. на Директора на РЗОК, Бургас е влезнала в сила и съответно е добила статуса на стабилен нормативен акт. Този факт, както и обстоятелството, че не тази заповед, а писмена покана №

29-02820 от 19.08.2019г. е предмет на настоящото производство, изключва необходимостта и възможността да се обсъжда възражението на жалбоподателя, че преди издаване на заповедта с която са наложени „финансови неустойки“, не е проведено арбитражното производство, предвидено в чл. 75 от ЗЗО.

14. Що се отнася до съответствието на индивидуалния административен акт с изискванията на материалния закон, трябва да се констатира следното :

Според чл. 378, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (отм.), при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В конкретния казус, твърдението на административния орган е, че относно здравно осигуреното лице Цветанка Кирякова по ИЗ № 1641 по номерацията за 2019г. на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД - „…..Посочените данни на повишен креатинин при дехоспитализацията представлява риск от приключване на болничното лечение….“. Макар и да не е заявено изрично, това твърдение явно следва да се съотнесе към хипотезата на „неизпълнени критерии за дехоспитализация“, предвидена в чл. 378, ал. 1 от НРД за МД за 2018г.

15. Следва в тази насока отново да се припомни, че предмет на настоящото производство е действителността и законосъобразността на писмена покана № 29-02820 от 19.08.2019г., а не на Заповед за налагане на санкции № РД25-2019г. от 28.05.2019г. на Директора на РЗОК, Бургас. Ясно е, че и двата документа, представляват писмено обективирано властническо волеизявление, с първото от което, Директора на РЗОК, Бургас осъществява правомощието си да иска възстановяване на сумите, получени без правно основание, а с второто да осъществи юридическата отговорност на дружеството, за извършено при осъществяване на дейността му нарушение.

Обстоятелството, че констатацията за неоснователно получени суми се основава на нарушение извършено от изпълнителя на медицинска помощ, не означава, че поканата за възстановяване на суми и заповедта за налагане на санкция са идентични по предмет актове и след като заповедта за налагане на санкция е влезнала в сила, то това изключва каквато и да е възможност да бъде извършена проверка за материална законосъобразност на писмената покана за възстановяване на суми. Все в тази насока трябва да се добави, че в случая Заповед за налагане на санкции № РД25-2019г. от 28.05.2019г. на Директора на РЗОК не е била обжалвана по съдебен ред и съответно, не е налице обвързващото действие на влязло в сила съдебно решение, с което спора за наличието или не, на осъществено от изпълнителя на медицинска помощ административно нарушение е разрешен окончателно и непререшимо. В този именно смисъл е цитираната практика от процесуалния представител на ответника, доколкото в посочените решение на ВАС, става реч, именно за влезли в сила съдебни актове с които спора за осъществяването на нарушение е окончателно разрешен.

Разпечатката съдържа 54 от 79 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/f125fd67-22e9-49a2-ab84-1f3faa13c773