Решение № 766 от 05.05.2025, Административен съд - Добрич

РЕШЕНИЕ

№ 766

Добрич, 05.05.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Добрич - I състав, в съдебно заседание на трети април две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

СТОЯН КОЛЕВ

При секретар МАРИЯ МИХАЛЕВА като разгледа докладваното от съдия СТОЯН КОЛЕВ административно дело № 20247100700306 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето.

Образувано е по жалба на С. Г. С. [ЕГН] с постоянен адрес в [населено място], [улица], ет. З, ап. 5 срещу Експертно решение № 90818 - 43 от 17.05.2024 г. на НЕЛК (ЕР).

Изложени са доводи за постановяване на обжалваното решение при допуснати от адм. орган съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като в нарушение на чл. 35 АПК и чл. 62 НМЕ била неглижирана представената пред ТЕЛК медицинска документация, в резултат на което неправилно са прилагани и/или не са прилагани съответните разпоредби от Наредбата за медицинската експертиза и приложение № 1 и 2 към същата. Сочи се, че погрешно в оспореното решения НЕЛК приела, че се касае за състояние след операция установена при неврологичен преглед през м.09.2022 г. с описан подробно неврологичен статус и с данни от КТ, което покрива критериите на т. 15.3, част Седма от Приложението към НМЕ.

Игнорирани били обективираните в Амбулаторен лист № 240117017ASD от 11.01.2024 г. и Амбулаторен лист № 23135308F433 от 15.05.2023 г. данни, съгласно които в последните 14-18 месеца е налице т.нар. „ексцес“ в здравословното състояние на жалбоподателката и това налага сериозна преоценка на процента на трайна нетрудоспособност (ТНР), но в посока неговото завишаване и/или потвърждаване. През 2023 г. специалист невролог е установил, че в резултат на претърпяната травма и оперативна интервенция през 2021 г. състоянието на жалбоподателката е рецидивирало до „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и други отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“. Извършеното обективно изследване с електромиогарфски методи установило коренчева увреда на ниво L4 - L5 - S1, двустранно тежка степен и периферно стволова увреда на нервус перонеус, двустранно средна степен. Това състояние е следвало да се обсъди на плоскостта на предвиденото от Приложението към НМЕ в Д. С., т. 15.1 и т. 15.2 НМЕ. В резултат на влошаващото се състояние по време на проведения ѝ втори преглед от специалист невролог около 7 месеца след първоначалния е обективно установено и наличието на “ДОЛНА ПАРАПАРЕЗА“, Втора степен и това нейно състояние кореспондирало с предвиденото в Приложението към НМЕ в разпоредбите на т.2.2 от Д. С., която предвижда добавянето на допълнителни проценти нетрудоспособност при наличието на състояние на „Парапареза“. Поддържа се в жалбата, че в резултат на необсъждането на тези писмени доказателства НЕЛК грубо е нарушила разпоредбата на чл. 63, ал. 3 НМЕ и не е пристъпила към ползване на методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти съгласно Приложение № 2 към НМЕ, с която се определя на крайния процент на ТНР при прилагането на който решаващия орган би достигнал до различни крайни фактически и правни изводи. В съдебно заседание, чрез упълномощения адвокат А.И. поддържа жалбата по изложените в нея основания. С писмените си бележки по съществото на спора излага, че практически на С. С. са присъдени 40 % в съответствие с част 7, т. 15.3 от Приложение 1 без да са преценени изчерпателно и докрай другите две увреди настъпили в състоянието на С. С., а именно Периферно - стволова увреда на нервус перонеус /перонеалния нерв/ двустранно - средна степен и Остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен и без да е изследван наличният двигателен дефицит при нея вследствие на долната парапареза и настъпилата мускулна слабост на долните крайници, която считаме, че категорично отговаря на т. 15.4 - 50%. Поддържа и тезата че неправилно в решението на НЕЛК периферно - стволова увреда на нервус перонеус /перонеалния нерв/ двустранно - средна степен и Остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен изобщо не са взети предвид при определяне на %ТНР при С. С.. В тази връзка намира, че ако бе отчетена Остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен същата би съответствала на т.2 Увреждания на главния и гръбначния мозък с различна етимология и характер, от които е последвало, подточка 2.2 - парапареза /горна, долна/, подточка 2.2.3 средна степен - 75% от Част 7 Нервни болести Приложение №1 към чл.63, ал.1 наредба за медицинската експертиза.

Ответникът НЕЛК- Специализиран състав по нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания, с придружаващото административната преписка писмо подадено, чрез упълномощения юрк. К. изразява становище за неоснователност на жалбата и отправя искане за отхвърлянето й като такава и за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание представител не се явява.

Заинтересованата страна ТЕЛК при МБАЛ Добрич, не се явява в съдебно заседание и не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Агенция за хора с увреждания [населено място] не се явява в съдебно заседание и не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Регионална дирекция "Социално подпомагане" – Добрич не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Териториално поделение на НОИ - Добрич, не изразява становище по жалбата.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

С епикриза от 05.08.2021г. от МБАЛ „д-р Тота Венкова" АД- Габрово на С. Г. С. е поставена диагноза Фрактура на 1-9-10-11 ребро в дясно, фрактура на гръдни прешлени 11 и 12, комоцио церебри. Въз основа на образни изследвания е обективирана фрактурата с дислокация на първо и девето ребро в дясно, извършен консулт с ортопед - данни за травма на гръбначен стълб със засягане на 11 и 12ти гръдни прешлени. Описан е нормален неврологичен статус (л. 4 преписка).

С епикриза от УМБАЛ „Св. М.", Клиника по неврохирургия от дата 17.08.2021г, на жалбоподателката е поставена диагноза Травматична фрактура на L1 прешлен, ко-диагноза - множествени счупвания на ребра. Проведена е операция - пранспедикуларна стабилизация ЛЗ-Тх-12-Тх-11, ламинектомия /11, декомперсия на дурален сак и нервни коренчета. При постъпване е описан ветербален синдром в тораколумбален отдел. При проведения КТ-гръбначен мозък са описани фрактури на 8-9-10-11-ти ребра в дясно и 1 и 11-то ребро в ляво, фрактура на Т2 прешлен, суспекции за фрактуриране на Тх12, фрактура на 11. При изписване се описва неврологично подобрение, като болната е вертикализирана на първия следоперативен ден (л. 5 преписка).

Съгласно протокол на ЛКК от 27 и 28.01.2022г. са извършени са медицински прегледи, където е поставена диагнозата на водещото заболяване - множествени счупвания на ребра, като от прегледа е описан оперативния цикатрикс и липса на допълнителен неврологичен дефицит (л. 20 преписка).

На 10.06.2022г. е издадено медицинско направление за ТЕЛК, от която потвърдена същата диагноза, но като придружаваща, а като основна е описана счупване на други и неуточнени части на лумбосакралната част на гръбначния стълб и таза. Проведения неврологичен преглед разкрива болево ограничени активни и пасивни движения в поясния сегмент на гръбначния стълб при запазени рефлекси - без данни за парапареза (л. 26 преписка).

При проведен преглед с невролог на 15.06.2022г, поставена диагноза Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. От неврологичния преглед - вертебрален синдром и анталгична походка. ЕМГ от 15.06.2022г. - данни за преднокоренчева увреда (л. 29 - 32 преписка).

На 15.06.2022г е издадено ЕР номер 92524 от заседание № 112/15.06.2022г. На ТЕЛК към МБАЛ Добрич, въз основа на описаните до момента медицински документи, присъждащо 50% ТНР въз основа на диагноза S32.0 - счупване на гръбначния стълб с поясната област (л. 33 преписка).

ЕР номер 92524 от заседание № 112/15.06.2022г. На ТЕЛК е потвърдено от НЕЛК с решение 2098 от заседание № 39/20.07.2022г. (л. 35 преписка).

Проведен КТ - тораколумбален сегмент от 21.04.2023г., описващ състояние след фрактура на Тх12-Л1 с формиране на костен фрагмент към ГМК от Л1, ламинектомия на Л1, метална остеосинтеза Txll-ЛЗ, дегенеративни промени (л. 41 - 44 преписка).

На 02.05.2023г. е издадено медицинско направление за ТЕЛК, където е повторена информацията за анамнеза и неврологичен статус от предходния такъв документ от 10.06.2022г, като е добавена диагнозата комоцио церебри към придружаващите заболявания. От неврологичен статус - без данни за парапареза (л. 48 преписка).

На 18.05.2023г е проведено ЕМГ с данни за коренчева увреда на ниво ЛЗ-4-5 двустранно, тежка степен, периферно-стволова увреда на н. перонеус двустранно - средна степен. От неврологичния преглед съпътстващ проведено изследване е описана остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен, хипестезия Л4-5-С1 двустранно (л. 54-56 преписка).

На 06.06.2022г. е издадено ЕР номер 92433 от заседание № 105/06.06.2023г., като въз основа на приложените документи и в съответствие с Приложение 1 от НМЕ/2023 са присъдени 40% ТНР (л. 57-61 преписка).

От С. С. е подадена жалба с вх. № 97-00-147/07.06.2023 г. към НЕЛК (л. 62 преписка).

По жалба на С. към НЕЛК, е издадено ЕР 92080 от заседание № 174/23.11.23 г. е решение за отменяне и връщане на последното издадено ЕР, препоръки за извършване на допълнителни изследвания и повторно разглеждане на документацията на пациентката (л. 63-64 преписка).

С ЕР на 90070 от заседание № 8/11.01.24г., на ТЕЛК към МБАЛ Добрич са определени 40% ТНР (л. 75-79 преписка).

Видно от амбулаторните листи приложени на л. 84 и 85 от преписката при извършени на 06 и 11.01.2024г. прегледи от неврохирург, в секция „обективно състояние" е посочено „долна парапареза 2ст". В секция „терапия" е посочено „преценка за реоперация“.

Жалбоподателката е подала жалба до НЕЛК с която озовавайки се се на досега описаната документация и двата амбулаторни прегледа от 06 и 11.01.2024г. оспорва ЕР на 90070 от заседание № 8/11.01.24г., на ТЕЛК към МБАЛ Добрич (л. 88-89 преписка).

С ЕР на НЕЛК 90818 от заседание № 43/17.05.2024г., е потвърден определения с ЕР на 90070 от заседание № 8/11.01.24г., на ТЕЛК към МБАЛ Добрич процент ТНР.

По делото бе допусната и приета СМЕ на вещото лице д-р К. Г.. Със заключението си вещото лице установява, че от приложените документи и прегледи е достигнал до извода, че С. Г. С. страда от следните заболявания: 1. S32.0 Счупване на гръбначния стълб в поясната област, състояние след оперативна интервенция и 2. S22.40 - множествени счупвания на ребра, закрито. Травма на нервните коренчета на гръдната част на гръбначния стълб не е установена от вещото лице. От проведения преглед от невролог с дата 15.06.2022г, където е приета диагноза Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия се установяват именно увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. От анализа на ЕМГ от 15.06.2022г. са установени данни за преднокоренчева увреда – радикулопатия. Тези данни са потвърдени от проведено на 18.05.2023г ЕМГ, потвърждаващо данните от предното, данни за коренчева увреда на ниво ЛЗ-4-5 двустранно, тежка степен, периферно-стволова увреда на н. перонеус двустранно - средна степен. От неврологичния преглед съпътстващ проведено изследване е описана остатъчна перонеална пареза двустранно - средна степен, хипестезия Л4-5-С1 двустранно.

От извършените на 06 и 11.01.2024г. два прегледа от неврохирург на жалбоподателката, при който в секция „обективно състояние" упоменава „долна парапареза 2ст". Такава се появява като диагноза за първи път в наличната документация. В официалния терминологичен набор в неврологията като специалност парапарезата се стадира като: „латентна, лека, средна, тежка (плегия), а не с цифрово изражение. Коментираната „периферно-стволова увреда на н. перонеус" е отбелязана като непотвърдена обективно след преглед от невролог (ЕР 90070/8/11.01.2024г. Според вещото лице, единствената диагноза, по която спрямо Приложение 1 на НМЕ следва да се присъди %ТНР е S32.0 - травматична увреда на поясен прешлен. Както е отбелязано, това е направено в съответствие с ч. 7, т. 15.3 - 40% ТНР. Вещото лице пояснява, че Приложение 1, ч. 7, т. 2 предвижда, че наличието на пареза/плегия може да се обсъжда като причина за %ТНР при увреждания на главния и гръбначния мозък с различна етиология и характер. От предоставените изследвания и прегледи, данни за подобни състояния не са предоставени. В обжалваните решения при изчисляване на % ТНР, в пълна степен са били съобразени изискванията и методиката на НМЕ. В последното издадено ЕР от НЕЛК 90818/43/17.05.24г. е взета предвид диагнозата 532.0 - травматична увреда на гръбначния стълб в поясна област, която според Приложение 1 към НМЕ следва да присъди 40% ТНР.