Протокол № 151 от 25.09.2020, Окръжен съд - Варна

ПРОТОКОЛ

Регистрационния номер ще бъде генериран след предаване за подпис на акта

Окръжен съд – Варна

Град

Варна

III състав

На 23.09.2020 година в публично заседание в следния състав:

Секретар:

Председател:

Даниела И. Писарова

Съдия:

Светлана Т. Кирякова

Нели П. Катрикова Добрева

Сложи за разглеждане докладваното от Светлана Т. Кирякова Въззивно гражданско дело № 20203100501486 по описа за 2020 година.

На именното повикване в 10:33 часа се явиха:

Въззивникът НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА , редовно призован, не се явява законен представител, представлява се от юрисконсулт Й.Й., редовно упълномощен и приет от съда от днес.

Въззиваемата страна “МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО

ЛЕЧЕНИЕ ВАРНА” ЕООД, редовно призована, не се явява законен представител, представлява се от адвокат Ж.К., редовно упълномощена и приета от съда от днес.

Адв. Й.: Няма пречки. Моля да се даде ход на делото.

Адв. К.: Моля да се даде ход на делото.

СЪДЪТ намира, че не са налице пречки по хода на делото предвид редовното призоваване на страните, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО И ГО ДОКЛАДВА

1 съгласно Определение № 2306 от 06.08.2020 г.

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК. Образувано е по въззивна жалба с вх. № 23255 от 24.03.2020г. на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК 121858220 , със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 срещу Решение № 1030 от 27.02.2020г., постановено по гр.д. № 5364/2019г. по описа на ВРС, с което е прието за установено в отношенията между НЗОК ЕИК 121858220 и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ВАРНА“ ЕООД, ЕИК

200429329, със седалище и адрес на управление гр. Варна, пл. „Славейков“ № 1, че ответникът НЗОК дължи на ищеца сумата от 17 066 лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки 078.1 145 152 158 197 за периода от 01.06.2016г. – 31.06.2016 г. , съгласно Договор № 031016/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на подаване на заявлението в съда – 01.02.2019 г. до окончателното й изплащане, за което е издадена Заповед № за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д.

№ 1668/2019 г. по описа на Районен съд – Варна. В жалбата се излага, че решението на ВРС е неправилно и необосновано; постановено в противоречие с установеното фактическо и правно положение и при липса на преценка на събраните доказателства в тяхната съвкупност. Твърди се, че Районен съд Варна е допуснал грешка, като е пренебрегнал недължимостта на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация.

Лечебното заведение не ги е фактурирало за съответната година, като задбалансови за съответната година. Формално претендираната сума не е фактурирана, болницата не е съставила първичен счетоводен документ, както и спецификация и не е отчетена в РЗОК, с което не са спазени изискванията на чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните условия и ред. Може да се приеме, че е налице отказ от ищцовата страна да получи плащане на дейността. Видно от представена(у фактура по делого, тази дейност е фактурирана едва на 19.09.2018г. с фактура № 0000023152. Съгласно чл.28 ал.1 от процесния договор №031016/25.02.2015г., възложителят се задължава да заплаща договорената и извършената дейност по КП на изпълнителя след представяне на следните първични медицински финансово-отчетни документи: 1/първия екземпляр от направление за хоспитализация, с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични процедури; 21 за дейността по КП-фактура или електронна фактура, спецификация за извършена дейност по КП и 3/ за медицинските изделия- фактура или електронна фактура, спецификация за вложени медицински изделия по КП; екземпляр на формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената по КП, с който се отчитат 2 медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената на същите. Разпоредбата на чл.29 ал.1 от договора урежда, че изпълнителят представа отчетните документи по чл.28 ежемесечно в РЗОК по утвърден график, до осмиЧ работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. В настоящия случай няма писмен отказ на РЗОК да приеме в посочения срок представени от ищеца финансово -отчетни документи за извършена надлимитна дейност по клинични пътеки, която касае исковия период.

Приложената като доказателство към исковата молба фактура №0000023152/19.09.2018г. е издадена едва 2018г., т.е. близо три години след договорения срок. В представените спецификации липсва отбелязване към коя фактура са, от което не може да се направи извод приложение към кой финансов документ е същата. Следователно, касата следва да заплати надлимитните дейности на болницата, но само ако са отчетени по съответния ред и срок с финансово-отчетни документи, както изисква разпоредбата на чл. 28 ал.1 от договора, а съгласно чл. 20а ЗЗД, договорите имат силата на закон за тези, които са ги сключили. Тъй като за процесния период ищецът е извършил надлимитна дейност по клинични пътеки, която не е отчел в срока и реда по чл. 28 и чл. 41 ал.1 от договора, то искът му се явява неоснователен. На следващо място се възразява срещу твърдението на съда, че ограниченията при заплащането на надлимитната дейност противоречи на законовите разпоредби на чл.52 от КРБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Налице са редица други клаузи на договора, в които е посочено, че не се заплаща дейността на лечебното заведение извършена от него над определените стойности в Приложение № 2 на същия. Разпоредбата на чл.52 от КРБ предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Самата Конституция посочва, че медицинската помощ се осъществява по ред определен със закон. Обществените отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране от Закон за здравното осигуряване/ЗЗО/, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона. От изложеното следва, че текстът на разпоредбата на чл.52 от КРБ е общ по своя вид, не съдържа конкретни правила за поведение и няма пряко отношение, към реда, начина и условията, при които НЗОК има правото да заплати отчетената от изпълнителя дейност по договора, подписан между него и НЗОК. Сочи се, че чл.4, ал.1 от ЗЗО предвижда, че "задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и избор на изпълнител договорил се с касата. Граматичното тълкуване на текста води извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Ако целта на закона е достъпът до здравните 3 нужди да бъде неограничен, то подчиненото изречение "чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. В този смисъл са мотивите на решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006 г. Ето защо прогласеното с чл.

52 ал. 1 от Конституцията право на гражданите на здравно осигуряване и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон, се разпростира в рамките на предвидения в чл. 4 ал. 1 ЗЗО определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Отново в мотивите на решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006г. правото по чл.52 ал.1 от Конституцията се определя като такова от категорията социални права, за които е типично, че не са универсални и не се ползват с пряка съдебна защита, като тази им характеристика налага по необходимост държавна намеса, което според Конституционния съд е причина Конституцията да сочи, че здравното осигуряване и най-общо казано медицинската помощ се осъществяват по ред, определен със закон. Позовава се на чл.29 от ЗЗО, който предвижда ежегодно приемане на Закон за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/, с който се определят задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна класификация. На основание чл.29 от 330 бюджетът на касата е елемент от системата на осигуряването и оказването на здравната помощ. ЗБНЗОК определя касата като орган, който администрира бюджета, а не както орган, който администрира медицинската помощ.

Нормата на чл. 4, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г. (отм., но приложим за спорното правоотношение) предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на управление на НЗОК, а на надзорния съвет е предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБНЗОК за 2016г. Т.е. единствено меродавен и правно значим в договорните отношения между НЗОК и конкретния изпълнител на болнична помощ е бюджетът на лечебното заведение, така както е определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2016г. Следователно в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т. е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на административно разпределени обеми.

Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това е така, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. От тази гледна точка финансовият план (бюджет) и предписаните от закона правила за изпълнението му са предпоставка за регулярното 4 извършване на финансови плащания срещ^ предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива) с ограничени и предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи в противоречие с конституционните разпоредби. Сочи се, че в този смисъл установените правила в сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които изпълнителятищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в приложение №2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на страните с такива именно норми. Самият ЗЗО в чл.

58 - чл. 62 очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК, представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички положения следва да е в съответствие с НРД и със самия ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО).