Акт от 08.11.2021, Административен съд - Силистра

Р Е

Ш Е Н И

Е № 103 гр.

Силистра, 08 ноември 2021 година

В

ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд гр.

Силистра, в публично заседание на седми октомври през две хиляди и двадесет и първа година в състав:

СЪДИЯ: Павлина Георгиева-Железова с участието на секретаря

Румяна Пенева разгледа докладваното от съдията адм. дело № 124 по описа на съда за 2021 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във вр. със Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на

„Многопрофилна болница за активно лечение–Дулово“ ЕООД с ЕИК *********, със седалище в гр. Дулово, чрез адв. С. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД – 1309 – 31 от 25. 05. 2021 г., издадена от Директора на РЗОК– Силистра.

Оспорената заповед/ точка

1-ва и т.3 / съставлява покана за: - връщане на общо 36 000 лева, изплатени по КП 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остропротичащи, с усложнения“ за 30 броя „Истории на заболявания“ /ИЗ/. Като правни основания са посочени чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. Като изпълнително деяние е посочено „незавършена клинична пътека“; Като факти, относими към изпълнителното деяние, са посочени - вместо задължителното изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на „COVID-19“ /PSR-тест/ е извършено изследване чрез бърз антигенен тест /SARS-CoV-2.“ Основната теза на контролния орган е, че КП № 104 не е завършена, тъй като не е доказана по предписания в клиничната пътека начин диагнозата по лекуваното заболяване. Извежда се и теза, че лечебният алгоритъм включва извършването само на “/PSR-тест/, но не и на антигенен тест /SARS-CoV-2;

Оспорената заповед/ точка 2 / съставлява писмена покана за:

- връщане на 960 лева, изплатени по същата КП 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остропротичащи, с усложнения“ за 1 брой „Истории на заболявания“ /ИЗ/. Като правни основания също са посочени чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. Като изпълнително деяние е посочено „незавършена клинична пътека“; Като факти, относими към изпълнителното деяние, са изведени – еднодневен престой на пациентката, както и вписаните по т. 1 и т. 3 от заповедта обстоятелства на неизвършване на PSR-тест и доказателствена негодност на извършения бърз антигенен тест /SARS-CoV-2, респ. за неосъществен алгоритъм, в който задължително се включвал само “/PSR-тест/, но не и на антигенен тест/ SARS-CoV-2;

Жалбоподателят оспорва, че посочените в поканата суми са получени без правно основание. Счита, че по делото е безспорно, че лекуваното заболяване, свързано с „COVID-19“, е това по КП № 104 „контагиозно вирусно и бактериално, остропротичащо с усложнения.

Спазени са нормативните изисквания за завършеност на КП № 104, защото са извършени съответните процедури – основни и терапевтична. Начинът на доказване, респ. диагностициране за наличието на вирус е както чрез използване на PSR-тест, така и чрез бърз антигенен тест.

Налице са равнопоставеност на доказателствените способи, а правнозначим за делото е фактът на адекватност между установеното и лекуваното заболяване. Като аргумент за доказателствена годност на бързия антигенен тест се сочи и Заповед № РД– 01 – 724 от 22. 12. 2020 г. на Министъра на здравеопазването, с която бързите антигенни тестове се добавят като лабораторен критерий в дефиницията на

COVID-19, което е създало допълнителна възможност за лабораторна диагностика на заболяването в страната. Към проверявания период-месец януари и февруари, 2021 г. бързият антигенен тест е бил средство за лабораторно изследване за потвърждаване на случаи на COVID-19, съответно част от задължителната диагностична процедура при отчитане на КП № 104. Счита, че поканата е издадена и в несъответствие с целта на закона, тъй като при реално оказана медицинска помощ в обем и обхват, договорен с индивидуален договор, в условията на извънредно положение е правно неаргументирано да се търси възстановяване на суми за оказана навременна, достъпна и в договорения пакет дейност.

По тези съображения моли за отмяна на оспорения акт и за присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът - Директорът на

РЗОК–Силистра, действащ чрез процесуален представител гл. юриск. П., оспорва жалбата като неоснователна. Изтъква, че посочената заповед на министъра е неотносима към установените условия и изисквания за КП № 104. Посочва, че при „COVID-19“ клиничната пътека изисква задължително провеждане на PSR тест, а не на бърз антигенен такъв, и КП се счита за незавършена, поради което липсва основание за заплащането ѝ от РЗОК. Моли за отхвърляне на оспорването.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа страна:

Със заповед № РД 0911-41 /

15. 04. 2021 г. на директора на РЗОК – Силистра, на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 във вр. с чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, е разпоредено поименно посочени служители на РЗОК – Силистра да извършат финансова и медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ „МБАЛ – Дулово“ ЕООД, съгласно индивидуален договор № 190602 / 25. 02. 2020 г., допълнен с индивидуален договор от 02.11.2020 г. с включване на КП № 104, за проверка изпълнението на разпоредбите на закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и НРД за МД за 2020-2022 г.

На основание посочената заповед определените контрольори са извършили проверката и са съставили Протокол за неоснователно получени суми № РД- 1305-7 / 29. 04. 2021 г. (л. 9). Видно от същия, при проверката на историите на заболяванията за м. януари и февруари,2021 г. по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остропротичащи, с усложнения“ е установено, че при 31 хоспитализирани пациенти не е извършено изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на „COVID-19“. Като доказателствен способ и действие в лечебния алгоритъм е използван бърз антигенен тест /SARS-CoV-2. Във всички ИЗ е записана окончателна диагноза „COVID-19 - идентифициран вирус“ с код МКБ U07.1 по КП № 104;

Спрямо един от 31-те случая, освен изследването с бърз антигенен, вместо PSR-тест, е отбелязан недостатъчен престой в лечебното заведение, състоящ се от 1 ден / за времето от 04.01.2021 г. до 05.01.2021 г.

Изведен е извод, че КП № 104 не е завършена, тъй като не е проведен PSR-тест за диагностика и лечение на „COVID-19“. Счита се, че провеждането на този вид тест е задължителна диагностична процедура за отчитане на КП. Житейските хипотези са преценени като нарушение по чл. 390 от НРД, тъй като КП № 104 не била завършена. Преценено е, че получените суми следва да бъдат възстановени, тъй като са получени без основание.

Екземпляр от протокола е връчен на управляващата лечебното заведение на 13.05.2021 г. с указание за възможността за подаване на възражение, каквото лечебното заведение е подало на 17. 05. 2021 г. Изложени са възражения по отношение на точка 4 от протокола, касаеща случай по КП 181, който не е процесен и по който възраженията са уважени. В останалата част с възражението се навеждат доводи за завършеност на КП № 104, тъй като не само PSR-тест, а и бързият антигенен тест/SARS-CoV-2 установява съществуването на лекуваното заболяване.

На 25.05.2021 г. е постановена оспорената в настоящото производство писмена покана № РД–1309–31, с която се определят суми за възстановяване в размер на 36 960 лева /30 случая по 1 200 лева всеки, при които КП не е завършена поради преценка за неизползван PSR-тест и 960 лв., за един случай, при който, освен посочената хипотеза, е налице и незавършеност на КП поради неспазен минимален брой леглодни/.

Оспорването на посочената по-горе писмена покана № РД– 309–31 от 25.05.2021 г. е повод за инициирането на настоящото производство, в което съгласно чл. 168 АПК съдът следва да провери законосъобразността на издадения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, като установи дали актът е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправни разпоредби по издаването му и съответен ли е същия с целта на закона.

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган съгласно чл. 76б, ал. 2 и чл. 76а, ал. 3 ЗЗО в случаите на установени нарушения директорът на РЗОК е оправомощен да издава покани от вида на процесната.

Актът е издаден в предвидената от закона писмена форма и съдържа достатъчно фактически основания, които биха могли да се подведат под съответната приложима правна норма и да служат за съдебна проверка за спазването на материалния закон. Проверката по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е извършена от надлежно овластени лица, притежаващи съответната компетентност, в рамките на предоставените правомощия.

Констатациите им за неоснователно получени суми са отразени в нарочно съставен протокол, препис от който е връчен на проверяваното лечебно заведение. Същото е упражнило правото си да подаде възражения.

По всички точки от писмената покана страните нямат спор относно фактите: жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, включително по процесната КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остропротичащи, с усложнения“. Безспорно е, че проведеното болнично лечение на всички 31 пациенти е по тази клинична пътека, като е поставена окончателна диагноза „COVID-19 – идентифициран вирус“ с код МКБ U07. 1, установена с бърз антигенен тест с положителен резултат. По време на болничния престой не е било извършено изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, тъй като лечебното заведение не разполага с необходимата база.

Основният спор по делото е дали към м. януари и февруари 2021 г. бързият антигенен тест като изследване може да замести PCR теста и дали неизвършването на последния води до незавършеност на клиничната пътека.

На първо място, следва да се отбележи следното:

Относимият за преценка период е от началото на месец януари 2021 г. до края на месец февруари, 2021 г., когато са лекувани пациентите с диагноза COVID-19.

Няколко месеца след процесния период, а именно на 01.04.2021 г. с изменение на Приложение № 17 към НРД № РД-НС-01-4 за 2020-2022, в частта „Изисквания при обявена епидемична обстановка по повод инфекция с COVID-19, бързият тест е отбелязан като равнопоставен на PSR-теста посредством съюза „или“.

Нормирано е, че „при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" или тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01).

Оспореният административен акт е издаден на 25.05.2021 г., а коментираната по-горе промяна на Приложение № 17 към НРД е в сила от дата, предхождаща издаването му - 01.04.2021 г.

Разпоредбата на чл. 142, ал. 1 от АПК предвижда съответствието на административния акт с материалния закон да се преценява към момента на издаване на акта. При това положение, следва да се приеме, че към 25.05.2021 г.,когато е издаден оспореният акт, административният орган е следвало да съобрази изменението на Приложение № 17 към НРД , в сила от 01.04.2021 г. и което включва в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104 освен PSR-теста, още и бързия тест за инфекцията COVID 19 SARS-CoV-2.

На следващо място и и независимо от горното: материалното правоотношение по настоящото дело е -дали лекуваното по клинична пътека № 104 заболяване с диагноза „COVID-19 – идентифициран вирус“ е съществувало към момента на лечение и отчитане. Нормите, които регламентират материалните правоотношения, тези които предписват поведението на субектите в конкретни правни хипотези /в случая – лечебното заведение лекувало ли е или не по КП 104 COVID-19 пациентите и спазен ли е ДЛА/, съставляват материални норми и лежат на хоризонтал. В отличие от тях, процесуалните норми регламентират процеса на доказване на правно-значимите факти. Процесуалните норми са призвани да обезпечат пълноценно доказването на съществуването на материалното правоотношение. Фундаментална за законосъобразността на административния акт е истината за материалното правоотношение. Процесуалните норми имат обслужващо предназначение, доколко същите служат за цел да изяснят материалното правоотношение.

Разпечатката съдържа 45 от 70 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/edb2318c-18f4-44d4-9b32-c6ac03101d25