Определение № 3220 от 25.06.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 3220 гр. София, 25.06.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на шести юни през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Маргарита Соколова

Членове:

Светлана Калинова

Гълъбина Генчева като разгледа докладваното от Гълъбина Генчева Касационно гражданско дело № 20238002105001 по описа за 2023 година

Производството е по чл. 288 ГПК.

С решение № 1004 от 19.07.2023 г. по в. гр. д. № 3600/2022 г. на Софийския апелативен съд, след частична отмяна на решение № 266854/07.12.2021 г. по гр. д. № 13504/2018 г. на Софийски градски съд, МБАЛ „Света София“ ЕООД е осъдена да заплати на Р. М. С. още 210 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди от непозволено увреждане, настъпило на 09.01.2018 г. – претърпени болки и страдания от безвъзвратно изгубен орган и загубена детеродна способност, заедно със законната лихва от датата на увреждането, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 300 000 лв.; още 35 000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди при следоперативния период след аборта и перфорацията на матката, заедно със законната лихва от датата на увреждането, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 50 000 лв.; още 7000 лв. – обезщетение за неимуществени вреди от настъпилия възпалителен процес след перфорация на матката и развитието на инфекция „пелвеоперитонит“, ведно със законната лихва, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 100 000 лв., както и още 860 лв. – обезщетение за имуществени вреди, заедно със законната лихва, като този иск е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 5900 лв. Първоинстанционното решение е потвърдено в частта, с която са били присъдени сумите от 40 000 лв. – обезщетение за неимуществени и 2150 лв. – обезщетение за имуществени вреди, както и в частта, с която е бил отхвърлен искът за сумата от 44 100 лева, представляваща обезщетение на неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания поради необходимостта от оперативно отстраняване на апендицит чрез апендектомия.

Прието е, че според уточнението пред въззивната инстанция ищцата е предявява четири иска за неимуществени вреди и един иск за имуществени вреди.

1

От фактическа страна е прието следното:

На 09.01.2018 г. ищцата е постъпила в ответното болнично заведение за доброволно прекъсване на бременността, като се е намирала в 13 гестационна седмица. Абортът е бил извършен в същия ден. В оперативния протокол липсват констатирани отклонения в поведението на пациентката и оплаквания след провеждането на манипулацията, които да насочат към перфорация на матката, но хипотетично такава е била допусната, тъй като според вещото лице макар перфорация на матката да не е била доловена, поради болков синдром са проведени редица диагностични и лечебни мероприятия, които по принцип се провеждат и при перфорация на матката с малък инструмент. За да приеме наличие на перфорация съдът е отчел и това, че в ранния следоперативен период – 16 ч. на 09.01.2018 г., пациентката е била с оплаквания за дифузна болка в корема, при нормална перисталтика, микция и дефекация, които са наложили провеждане на допълнителни изследвания и консултация. Било е установено, че е нарушена моториката на червата с натрупан газ и течност в отделни чревни гънки: чревна адинамична непроходимост, поради което са назначени вливания и спазмолитици, антибиотик, лед на корема, нивалин и клизми. Въпреки това обективно състояние на наличие на оплаквания не е проведена лапароскопия. Това лекарско решение би могло да бъде оправдано от медицинска гледна точка при проследяване на добро повлияване от проведеното лечение и при липса на индикации и признаци на шок и тежко общо състояние, които категорично биха насочили към перфорация на матката. Недостигането до остро състояние, обаче, не е освобождавало служителите на ответника от задължението да предприемат всички мерки и да проведат всички възможни изследвания, които биха могли да доведат до точно, ясно и еднозначно диагностициране на проявилите се здравословни проблеми. Ищцата е била изписана от ответното болнично заведение на 15.01.2018 г. като „афебрилна“ и „клинично здрава“, в каквото състояние според свидетелите И. и К. тя обективно не се е намирала, но и самият факт, че изписването е станало шест дни след операцията сочи, че служителите на ответника не може да не са установили настъпилите усложнения, каквито лаконично са споменати и в самата епикриза. Обстоятелството, че при изписването не са констатирани перфорацията на матката и оставените плодни части в нея, не означава, че тези факти не са настъпили, нито че са се осъществили по-късно или другаде, още повече при установените по-горе несъответствия между писмените констатации и действителното състояние на нещата. В същата епикриза е посочено още, че „състоянието е напълно овладяно с помощта на консервативна терапия“, т. е. медикаментозно, без нова хирургична намеса. Това обстоятелство има съществено значение досежно противопоставеното възражение за съпричиняване на вредоносния резултат поради нередовен прием на изписани антибиотици, доколкото непосредствено след операцията в продължение на шест дни ищцата е била под лекарско наблюдение на служителите на ответника, които са се грижели за приема на три антибиотика: доксициклин, метронидазол и цефазолин, което лечение и според вещите лица е било адекватно.

На 21.01.2018 г., в 20: 40 ч., ищцата е постъпила в С. „Майчин дом“ със съмнение за задържани плодни части: residua post interruptionem при нормална параклиника. На 2

24.01.2018 г. ищцата е изписана служебно от болничното заведение поради това, че на 23.01.2018 г. е напуснала самоволно клиниката, без да е диагностично уточнено нейното състояние и без да е довършено назначеното й антибиотично лечение чрез венозни вливания.

На 23.01.2018 г. ищцата е постъпила по спешност в УМБЛАЛ „Св. М.“ [населено място] за консервативно лечение поради болки ниско в корема и фебрилитет 38.5 след проведен аборт по желание. По време на престоя в УМБЛАЛ „Св. М.“ от проведените и отразени прегледи и изследвания не е констатирана перфорация на матката. С хистопатологичното изследване № 1805/07.02.2018 г. обаче е установено наличие на плодни части, децидуа и хорионни въси с фиброзиране и възпалителни промени. Въз основа на същото вещото лице е направило извод, че към момента на дехоспитализацията на ищцата са били налични остатъци от плодни части, т. е. че след проведената манипулация по прекъсване на бременността в МБАЛ „Св. София“ ЕООД са били налични остатъци от плодни части. Този извод противоречи на приетото от същото вещо лице, че независимо от всичко по време на извършеното лечение на ищцата в МБАЛ „Св. София“ ЕООД са били спазени правилата на добрата медицинска практика и медицинските стандарти по гинекология – наличните остатъци от плода в матката изключват спазването на въпросните правила и стандарти, тъй като настъпилите последици са несъвместими с тях.

На 30.01.2018 г., видно от оперативен протокол № 418/30.01.2018 г., в болницата в [населено място] е проведена диагностична хистероскопия и лапароскопия, при които са установени остатъчни плодни части и перфорационно отвърстие по задната маточна стена, поради което е направена тотална хистеректомия без аднекси. Хистопатологичното изследване и наличната база данни не дават основание според вещото лице да се направи еднозначен извод за перфорация на матката. На 05.02.2018 г. е изписана със съвети. Според експерта д-р Ч. несистемното провеждане на консервативната антибиотична терапия и несвоевременното диагностициране на задържаните части от плодното яйце от лечебните заведения остават проблемни и са изиграли значение за крайния резултат.

На 11.04.2018 г. е проведена лапароскопска апендектомия на ищцата, като е установен флегмонозно възпален апендикс с прилепнал десен аднекс към него. Хистологичната находка потвърждава, че се касае за остър флегмонозен апендицит, а не такъв, развил се по съседство като усложнение на хроничен възпалителен процес на аднексите. Вещото лице Ч. е изразила категорично мнение, че не е налице причинно-следствена връзка между перфорацията на матката и проведената апендектомия по повод флегмонозен апендицит.

Това мнение е потвърдено и от в. л. Д..

От допълнителното заключение на първото вещо лице се установява, че преди отстраняване на матката остатъчните плодни части е могло да бъдат вакуирани чрез кюретаж, но това не е направено, въпреки осигурен ресурс при УМБАЛ „Света М.“. Според медицинската документация причината за отстраняване на матката са възпалителният процес на матката, засягащ ендометриума, миометриума и серозата, поради задържани части от плодното яйце, което се потвърждава от хистологичните изследвания от 31.01.2018 г. Преди отстраняване на матката не е проведено своевременно реабразио, проведено е антибиотично лечение, 3 което не е имало ефект поради това, че ищцата системно не спазвала предписания режим.

От разпита на вещото лице в съдебно заседание се установява, че в болниците „Света София“, „Майчин дом“ и в болницата в [населено място] клинични и ехографски данни за резидуа (т. е. останали части от плодното яйце) не са установени. За първи път се установява наличие на плодни части след хистороскопията, направена в [населено място] на 29 януари 2018 г. Там ищцата е приета на 23 януари. От 23 до 29 януари не са установени такива данни с ехографските и клинични изследвания, не е мислено в тази насока и не е правено реабразио. Въпреки това, хистопатологичната диагноза доказва по категоричен начин, че има задържани плацентарни части. Тези плацентарни части са в резултат от извършения аборт по желание при пациентката. При обикновен преглед е възможно да не може да бъде видяна перфорацията, но хистологичното изследване винаги я показва. Ходът на операцията на 29 януари се състои от два етапа. Първият етап е хистероскопски, при него се прави хистероскопия и се оглежда с оптично устройство маточната кухина. При тази операция е отразено, че има перфорационно отвърстие. При следващия, лапароскопския етап, също е отразено, че има перфорационно отвърстие. Но на един следващ етап, когато тази матка е отстранена и когато се изпраща за хистопатологично изследване, лекарите, които провеждат това изследване, изобщо не отразяват, че има перфорация и че има изменение на матката, които са адекватни за наличие на перфорация. Там е отразено, че има само възпалителен процес на вътрешния слой на матката, мускулатурата и серозата. Според състава на въззивния съд този пропуск в отбелязването нито изключва, нито поставя под съмнение перфорацията и оставянето на плодни части в матката на ищцата. При наличните обективни данни от проведените изследвания действително е било коректно да се опишат и дегенеративните (некротични) изменения на маточната стена, но само фактът на несъвпадане в отразяването на клинична и патохистологична диагноза не може да разколебае еднозначния извод за наличие на перфорацията и задържаните плацентарни части, констатирани от лапароскопското изследване и отразени в оперативния протокол.

По изложените съображения съдът не е споделил изводите на експерта Д. от последната медицинска експертиза, според който категорично липсват данни за каквото и да е механично увреждане, включително перфорация на маточна стена или задържани части от концепсуса по време на престоя на ищцата в МБАЛ „Св. София“, доколкото подобен извод се намира в пряко протоворечие с описаните по-горе доказателства. Напротив, в съответствие с тях е заключението, че апендектомията на базата на остър апендицит не се намира в причинно-следствена връзка с предшестващите интервенции според него.

Прието е, че според съдебнопсихологичната експертиза при ищцата е налице посттравматично стресово разстройство при разстройство в адаптацията като последица от преживените събития и конкретно от загубата на детеродната способност. Вещото лице е установило, че периодът на възстановяване при ищцата ще е дълъг и не изключва възможността за живот в постоянна психотравма. Констатирано е още, че при ищцата е напълно възможно претърпеният стрес от описаните в исковата молба събития да остави трайни негативни следи върху психиката, каквито се наблюдават до момента и оставят отпечатък на живот в психотравма, която, веднъж отключила се, може винаги да се завърне 4 с нова ескалация на симптомите.