Решение № 313 от 20.03.2026, Окръжен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 313 гр. Варна, 20.03.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, V СЪСТАВ ТО, в публично заседание на двадесет и четвърти февруари през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Галина Чавдарова

Членове:

Ралица Ц. Райкова

Ралица Каменова при участието на секретаря Мая Т. Иванова като разгледа докладваното от Галина Чавдарова Въззивно гражданско дело № 20263100500056 по описа за 2026 година за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е образувано по постъпила въззивна жалба, подадена от ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ АД, ЕИК 030269049, със седалище и адрес на управление гр.София, бул.“Княз Ал.Дондуков“ №68, против решение №3901/04.11.25г., постановено по гр.д.№829/25г. на ВРС, В ЧАСТТА, с която е осъдено на осн. чл.394 вр. чл.427, ал.1 от КЗ ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ АД да заплати на С. С. А. от с.Страшимирово сумата от 6558,50 лв, частичен иск от 8488,50лв, представляваща застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за извършена на ищеца на 10.01.2024 г. в Клиника по артроскопска травматология при УМБАЛ „Софиямед" ООД операция, а именно: артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет „Болнична помощ" от сключен между страните договор за медицинска застраховка, обективиран в полица №********** от 20.12.2023г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда - 23.01.2025г. до окончателното изплащане на обезщетението, както и сумата от 57,32лв, частичен иск от 141,65лв, представляваща застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за закупуване на лекарства по фактура №0020032096/13.01.24г. след оперативно лечение артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет „Възстановяване на средства" от сключен между страните договор за медицинска застраховка, обективиран в полица № ********** от 20.12.2023г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда - 23.01.2025г. до 1 окончателното изплащане на обезщетението.

В жалбата са наведени оплаквания за неправилност и незаконосъобразност на решението, постановяването му в нарушение на материалния и процесуалния закон. Счита, че изводите на съда не кореспондират с фактите по делото. Макар и да се установявало, че травмата от 2023г. съставлява скъсване на предна кръстна връзка, обусловила провеждането на оперативно лечение, и че тя е съществувала преди влизането в действие на процесния договор, съдът неправилно възприел теза, която не е твърдяна от ищеца, а вещото лице допускало хипотетично екстремно усукване, каквото не било твърдяно и не било установено по делото. Счита, че експертизата не установява осъществяването на последваща травма и този факт не бил доказан с категоричност. Оспорва извода на ВРС относно приложимостта на т.16.12 от ОУ, като счита, че след като в полицата е записано, че не се покриват всички хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застр.договор, това изключва приложението на ОУ. Моли да бъде отменено решението и да бъдат отхвърлени исковете.

В срока за отговор на депозираната въззивна жалба от възз.страна С. С. А. от с.Страшимирово, е постъпил отговор, с който счита жалбата за неоснователна и моли обжалваното решение да бъде потвърдено.

За да се произнесе по спора Варненски Окръжен съд съобрази следното:

Производството пред ВРС е образувано по предявен от С. С. А. срещу ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ АД иск с правно основание чл.427 от КЗ за осъждане на ответника да заплати сумата от 8000лв /с оглед извършено в с.з. изменение на иска по чл.214, ал.1 ГПК/, предявен като частичен иск от вземане в размер на 8488,50лв, представляваща обезщетение за заплатени медицински разходи по пакет „Болнична помощ“ по договор за медицинска застраховка от 20.12.23г., и сумата от 100лв /с оглед извършено в с.з. изменение на иска по чл.214, ал.1 ГПК/, предявен като частичен иск от вземане в размер на 141,65лв, представляваща обезщетение за заплатени медицински разходи по пакет „Възстановяване на разходи“ по договор за медицинска застраховка от 20.12.23г., ведно със законната лихва върху главниците, считано от датата на подаване на исковата молба в съда – 23.01.2025г. до окончателното плащане на сумите.

В исковата молба твърди, че на 16.12.2020г. била сключена групова „Медицинска застраховка“, застрахован по която бил ищецът, като договорът бил неколкократно подновяван и на 20.12.23г. отново бил подновен съгласно застр.полица №**********. Твърди, че покритите рискове по застраховката са по пакети „Извънболнична помощ“, „Болнична помощ“ и „Възстановяване на разходи“. Излага, че в началото на м.Януари 2024г. бил отседнал в гр.София, където почувствал внезапна болка в дясното коляно и тъй като не можел да стъпи на крака си посетил на 09.01.24г. Университетска болница „Софиямед“.

След прегледа било установено, че има предно-мениална нестабилност и невъзможна пълна екстензия в ставата, поради което бил приет в болницата и му била извършена операция, при която са поставени кортикална плака и интерферентен винт, за които заплатил сумата от 8488,50лв. Твърди, че за предписаните му лекарства заплатил сумата от 71,65лв, а за последващ лекарски преглед заплатил сумата от 70лв. Сочи, че уведомил на 26.01.24г. застрахователя за настъпилото събитие и представил всички

2 необх.доказателства, но не получил застр.обезщетение.

В отговор на исковата молба ответникът ДЖЕНЕРАЛИ

ЗАСТРАХОВАНЕ АД оспорва иска по основание и размер. Не оспорва факта на наличието на застр.правоотношение. Излага, че по искането за плащане на ищеца е образувана преписка №211673629, като в хода на проверката е установено, че ищецът има предходна претенция под №211565311/20.09.23г., по която са представени амбулаторни листи от 29.08.23г. с диагноза изкълчване, навяхване и разтягане на кръстовидна ставна връзка на коляно на дясна колянна става и от 08.09.23г. с диагноза- навяхване и разтягане на кръстовидна ставна връзка на коляно на дясна колянна става, и е изплатено обезщетение от 100лв по пакет „Извънболнична помощ“. Излага, че с оглед на тези факти е приложена т.5 от Специалните договорености в полица №********** и т.16 вр. т.16.12 от ОУ на медицинската застраховка, според които договорът не покрива и застрахователят не дължи финансово обезпечаване на разходите за диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди и/или при сключване на застр.договор, тъй като не се касае за състояние и/или инцидент, настъпил по време на застр.период на процесния договор, а за такова, преди неговото начало. В евентуалност счита исковете за недоказани по размер, тъй като всеки разход следва да бъде подведен под съответното покритие в съотв.пакет и опция.

Съдът, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства и като съобрази предметните предели на въззивното производство, очертани в жалбата и отговора, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Въззивната жалба е подадена в срока по чл.259, ал.2 от ГПК, от надлежно легитимирана страна, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което е процесуално допустима и следва да бъде разгледана по същество.

Съгласно разпоредбата на чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата.

В обхвата на служебната проверка по чл.269 ГПК, съставът на въззивния съд намира, че решението на ВРС е валидно като постановено от надлежен съдебен състав, в рамките на предоставената му правораздавателна власт и компетентност, съдържащо реквизитите по чл.236 ГПК, както и допустимо.

По делото между страните не е налице спор относно факта на наличието на застр.договор по „Медицинска застраховка-HEALTH LINE PLUS“ по застр.полица №**********/20.12.23г. със срок на действие от 22.12.23г. до 21.12.2024г. С договора застрахователят е приел да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, ползвани с цел диагностика и лечение на заболявания и травматични увреди на застрахованото лице, настъпили в срока на застрахователния договор. Изрично в чл.3 са предвидени застр.покрития по договора и техните лимити, а именно – пакет „Извънболнична помощ“ с лимит 2000лв, пакет „Болнична помощ“ с лимит за възстановяване на разходи 8000лв и пакет „Възстановяване на разходи“ с лимит 200лв при самоучастие 20%. Според чл.5 от договора не се покриват всички хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния 3 статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. С подписването на договора ищецът е декларирал получаването на ОУ на медицинската застраховка, които са приложими и са неразделна част от договора, както и че е запознат и е съгласен с тях.

Безспорно по делото се установява, че ищецът е предявил с искане от 15.09.23г. претенция към застрахователя за изплащане на застр.обезщетение по пакет Извънболнична помощ за извършени прегледи по амбулаторни листи от 29.08.23г. и 08.09.23г. с диагноза - изкълчване, навяхване и разтягане на кръстовидна ставна връзка на дясна колянна става, както и че застрахователят е одобрил за плащане по тази претенция сумата от 100лв.

Основният довод на ответника, развит в отговора и поддържан във въззивната жалба, е наличието на изключен риск по т.5 от специалните договорености в полицата. С въззивната жалба ответникът оспорва извода на ВРС за приложимост на ОУ на застраховката, позовавайки се на уговореното в договора. Съгласно трайната съдебна практика при тълкуване на действителната воля на страните по застрахователен договор приложение намира императивната норма на чл.348, ал.1, изр.последно от КЗ, според която при несъответствие на застрахователния договор и общите условия има има сила уговореното в договора. Ето защо и като съобразява, че с клаузата на т.16.12 от ОУ са предвидени изключения досежно покритите рискове при хронични заболявания и съществуващи отклонения от здравния статус, то съдът приема, че с клаузата на т.5 от договора страните са дерогирали всички несъвместими с последната клаузи от общите условия, в т.ч. и тази по т.16.12 от ОУ.

Предвид факта, че ищецът, в качеството на застраховано лице, се явява потребител на застрахователна услуга по смисъла на §13, ал.1, т.1 от ДР на ЗЗП, то същият се ползва с общата императивна потребителска закрила.

Ето защо с оглед задължението на съда по чл.7, ал.3 ГПК служебно да следи за наличието на неравноправни клаузи в договор, сключен с потребител, следва да се извърши преценка за съответствието на горепосочените разпоредби от договора и ОУ с изискванията на ЗЗП. Възражение за нищожност на клаузите на договора като противоречащи на ЗЗП и КЗ е наведено и от ищеца в първото по делото съдебно заседание. Съгласно чл.143 ЗЗП неравноправна клауза в договор, сключен с потребител, е всяка уговорка в негова вреда, която не отговаря на изискването за добросъвестност и води до значително неравновесие между правата и задълженията на търговеца или доставчика и потребителя, като изброяването на възможните проявни форми на неравноправни клаузи е примерно, а не изчерпателно.

Клаузата на т.5 от договора несъмнено не е уговорена индивидуално, като твърдения и доказателства в обратната насока нито са наведени, нито са ангажирани по делото. С посочената уговорка застрахователят е изключил като рискове всички хронични заболявания и/или съществуващи отклонения на здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на договора. Така формулирана разпоредбата, при липсата на каквато и да е конкретика, дава възможност на застрахователя да откаже плащане при всякакво налично заболяване, без значение дали застрахованият е знаел или не, дали е била поставена диагноза или не. Такова договаряне, и то в хипотеза, в която не се установява да е проведена процедура по чл.362, ал.1 от КЗ, поставя потребителя в значително по4 неблагоприятно положение спрямо застрахователя, който може по своя преценка да се освободи от задълженията си по договора, позовавайки се на наличието на каквото и да е заболяване. Неравноправна по смисъла на чл.143, ал.2, т.6 от ЗЗП е клауза, която позволява на търговеца да се освободи от задълженията си по договора по своя преценка, като същата възможност не е предоставена на потребителя. Именно такава въззивният съд намира, че се явява клаузата на т.5 от специалните договорености в договора. Ето защо като неравноправна по смисъла на чл.143, ал.2, т.6 от ЗЗП клаузата на т.5 от договора се явява нищожна и не обвързва потребителя, както и не може да служи като основание за отказ на застрахователя да плати застрахователното обезщетение.