Решение № 720 от 24.11.2021, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 720 гр. София, 24.11.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 5-ТИ ТЪРГОВСКИ, в закрито заседание на двадесет и трети ноември през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: Иво Димитров

Членове:

Величка Борилова

Зорница Гладилова като разгледа докладваното от Зорница Гладилова Въззивно търговско дело № 20211001000902 по описа за 2021 година

Производството е по реда на чл.258 и следващите от ГПК.

С Решение № 215/18.06.2021 г. по гр. дело № 00747/2020 г. на Пернишки окръжен съд Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД, на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 330 сумата от общо 57 498 лв., от която 31 321 лв. — главница за извършена БМП за м. ноември 2017 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г. по клинични пътеки за 56 броя пациента и 26 177 лв. - главница за извършена БМП за м. декември 2017 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г. по клинични пътеки за 44 броя пациента, въз основа на договор № 140253/19.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Национален рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска - 18.12.2020 г. до окончателното изплащане на сумата; на основание чл. 86 ЗЗД сумата от общо 17087,88 лв. обезщетение за забавено плащане, от която 9431.10 лв. върху главницата от 31 321 лв. за периода от 31.12.2017г до 18.12.2020г. и 7656.78 лв. върху главницата от 26 177 лв. за периода от 31.01.2018 г. до 18.12.2020 г., както и сумата 3 483.44 лв. - разноски по делото.

Срещу това решение е постъпила въззивна жалба от Национална здравноосигурителна каса, която моли то да бъде отменено и исковете – отхвърлени.

Поддържа, че са налице нормативно и договорно определени бюджетни рамки за съответното лечебно заведение за болнична медицинска помощ и делегираните бюджети са въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване, като тези разпоредби не са противоконституционни.

С Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006 г. било прието, че нормите на чл. 4 и чл. 5 от ЗБНК за 2007 г. /идентични с разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от 1

ЗБНК за 2017 г./ не противоречат на конституционно признатото право на гражданите по чл.

52, ал. 1 от Конституцията. По общата воля на страните, обективирана в договор, задължението на НЗОК да заплаща осъществената от изпълнителя на болнична помощ медицинска дейност е ограничено по обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което означавало, че извършването на медицинска болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля уговорените стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й. Предвид клаузите на този договор, които изрично ограничавали плащанията до предвидените в приложение № 2 обеми, които за процесния месец били надвишени от лечебното заведение, искът бил неоснователен за сумите, които надвишават тези стойности като липсвало последващо решение на Надзорния съвет на касата за закупуването на тези допълнително отчетени дейности. Конституционното право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване можело да се упражнява само при условия и по ред, определени със закон. Обществените отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ били предмет на регулиране от Закона за здравното осигуряване. Задължителното здравно осигуряване предоставяло пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означавало, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона.

Жалбоподателят поддържа, че със Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. /отм./ било предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи. Това означавало, че заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а в рамките на административно разпределени обеми. По този начин се осигурявали и обезпечавали правата на здравноосигурените лица. Като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО налагало необходимост от планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени.

Финансовият план /бюджет/ и предписаните от закона правила за изпълнението му били предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги /надлимитни такива/ с ограничени и предварително рамкирани /бюджетни/ средства било икономически неосъществимо.

Акцесорният иск за обезщетение в размер на законната лихва за забава върху главницата бил неоснователен, тъй като договореният между страните срок за заплащане на отчетената в рамките на лимита дейност бил неприложим към надлимитната такава.

Договорът ясно регламентирал и разграничавал отчетените дейности в рамките на месечна стойност съгласно Приложение 2 към договора от извършените дейности на стойност, надвишаваща определения лимит. Предвидена била специална процедура за закупуване на такава надлимитна дейност, която изключвала изпадането на НЗОК в забава след изтичане на определения в чл.45 от договора срок, предвиден за заплащане на отчетената дейност в рамките на лимита. Тази процедура изисквала вземане на решение от НЗОК по чл.39 ал.З от договора или вземане след извършване на проверка на цялостната отчетена месечна дейност на изпълнителя и изготвен доклад на решение от НС на НЗОК за корекции на стойностите в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на Касата на национално ниво или след осигурена възможност на средства от бюджета през следващи месеци. В договора между страните не бил предвиден срок за произнасяне на НЗОК и НС с решение за закупуване на надлимитната дейност, нито бил предвиден срок за реализиране на плащане след взето такова решение, с изтичането на който срок възложителят да изпада в забава.

Изрично в чл.41 от договора било посочено, че клаузата на чл.4 ал.2, предвиждаща дължимост на законна лихва за забава при неизпълнение на задължението на възложителя да заплати извършената и отчетена дейност в срока по чл.45 от договора, не се прилага в случай на недостиг на бюджетни средства на НЗОК и взето решение на НС за извършване на частично плащане или за отлагане на плащанията. Поради липсата на договорен срок за 2 изпълнение, възложителят не е изпаднал в забава от сочения от изпълнителя момент и лихва се дължала по общите правила на чл.84 ал.2 ЗЗД - след покана.

Ответникът по въззивната жалба Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД не взема становище по същата.

Въззивният съд като обсъди представените по делото доказателства и доводите на страните, приема за установенот следното:

Първоинстанционното производство е образувано по предявени от МБАЛ "Рахила Ангелова“ АД срещу Национална здравноосигурителна каса искове за заплащане на сумата от общо 57 498 лв., от която: 31 321 лв. - главница за извършена болнична медицинска помощ /БМП/ за м. ноември 2017 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г. по клинични пътеки за 56 броя пациента и 26 177 лв. - главница за извършена БМП за м. декември 2017 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г. по клинични пътеки за 44 броя пациента, въз основа на договор № 140253/19.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Национален рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. /НРД за МД/, ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата. Предявен е и иск за сумата от общо 17 087.88 лв. - обезщетение за забавено плащане, от която 9 431.10 лв. върху главницата от 31 321 лв. за периода от 31.12.2017 г. до 18.12.2020 г. и 7 656.78 лв. върху главницата от 26 177 лв. за периода от 31.01.2018 г. до 18.12.2020 г. Ищецът е твърдял, че в изпълнение на договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица, индивидуализирани чрез посочените в исковата молба истории на заболяванията. По отношение на здравноосигурените лица било осъществено болнично лечение по клинични пътеки. За извършената медицинска дейност по договора ищецът е издал фактури № **********/12.12.2017 г. и

№ 0000031243/11.01.2018 г. и спецификации към тях.

Плащането по тези фактури следвало да се извърши в края на месеците, в които са издадени, след която дата ответникът е изпаднал в забава, поради което дължи претендираната мораторна лихва по всяка от фактурите.

Ответникът e оспорил исковете като е поддържал, че договорените медицински дейности са лимитирани с Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017 г., представляващо спецификация към договора. Неспецифицираните /надлимитните/ по стойности и обем медицински дейности не били предмет на договаряне и за тях НЗОК не дължала плащане. НЗОК дължи заплащане на надлимитна дейност, но при определени условия и процедура, наложени от финансови ограничения при бюджетиране на здравната сфера. Процесният договор бил съобразен с бюджета на НЗОК за 2017 г. и с неговите принципи на финансиране, отчитане и заплащане на дейностите. Бюджетът на НЗОК се установявал със закон и спазването му било гаранция за валидност на договорните клаузи.

След като законодателството с ЗЗО, НРД, ЗЛЗ установило договорното начало при уреждане заплащането на извършените от лечебните заведения медицински дейности, то следвало да се спазват основните принципи на договорното начало, а именно, че волята на страните е определяща дали и за какво да се задължат. При заплащане на недоговорени стойности, ще е налице негативен резултат, водещ до ощетяване бюджета на НЗОК, която в случая е изправна страна по договора. Оспорва също така, че претендираната за заплащане дейност е извършена съобразно указанията за клинично поведение в съответните клинични пътеки.

Представен е договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140253/19.05.2017 г., със срок на действие съвпадащ със срока на НРД за медицинските дейности за 2017 г. , по силата на който НЗОК е възложила на Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване, да оказва на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в Приложение № 9 към чл.1 Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по посочени съответно в приложение № 16 “Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2017 г., които са подробно изброени в чл.1 от договора. НЗОК се задължава да заплаща 3 дейностите по чл.1, ал.1 съгласно глава 19, раздел VI, VIII, IX от |НРД за медицинските дейности за 2018 г. В чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика и НРД за 2017 г. Съгласно чл.4, ал.1 изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРД за мед.дейности за 2017 г. В чл.5 са предвидени задълженията на изпълнителя, сред които фигурират задълженията: да осигурява договорената медицинска дейност по КП; да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените като спазва установените в приложение № 16 „Клинични пътеки“ изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията; да разполага с медицински специалисти на основен трудов договор; да разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти със съответни квалификации, необходими за изпълнението на договора; да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност /т.9/; да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора ; да спазва правата на ЗОЛ и на пациенти, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, както и да ги запознава с тях; да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛВ. С Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане. С раздел 6 са договорени условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, в който е постигнато съгласие, че възложителят ще заплаща дейностите, които са подадени в ежедневните файлове и са приети от информационната система на НЗОК в договорените срокове. Съгласно чл.31, ал.10 ежедневно подаваната информация се обработва и след окончателната обработка за съответния месец в посочения срок РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност.