Решение № 515 от 13.02.2024, Административен съд - Велико Търново

Р Е Ш Е

Н И Е

№ 515 гр.

Велико Търново, 13.02.2024г.

В ИМЕТО

НА НАРОДА

Административен съд Велико Търново – пети състав, в съдебно заседание на шестнадесети януари две хиляди двадесет и четвърта година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Мария Данаилова при участието на секретаря С.А., изслуша докладваното от съдия Данаилова адм. дело № 475 по описа за 2023 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 - 178 от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Делото е образувано по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски

Горна Оряховица“ ЕООД, представлявано от управителя д-р И.Д.И., чрез ***К.М. от ВТАК, против Заповед за налагане на санкция № РД-09-1206/20.07.2023г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново (РЗОК), в частта по т.3, в която на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022г. за медицинските дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), на жалбоподателя са наложени две отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, или общо в размер на 400,00 лева, за две отделни нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година и Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) - по чл. 292, т. 6, буква „а“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и по чл. 292, т. 7 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

В жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на оспорения акт, в оспорената му част, поради издаването му в противоречие с материалния закон. Жалбоподателят счита, че директорът на РЗОК-Велико Търново не е изследвал по същество медицинската документация, съставена в хода на лечението на малолетното лице и неправилно е констатирал нарушения, които не съществуват. Намира, че в заповедта липсват мотиви като задължителен реквизит по чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Лаконичното и формалистично използване на същите противоречат според жалбоподателя на императивните разпоредби на АПК относно формата и съдържанието на индивидуалните административни актове. На следващо място, счита, че не са посочени конкретно неспазените индикации за хоспитализация, които се съдържат в конкретните 12 алтернативни клинични състояния, поради което липсва конкретика кои точно не са спазени. По тази причина намира за бланкетно приетото в акта нарушение на разпоредбата на чл.

292, т. 6, б. „А“ от НРД 2020-2022 година. По отношение на визираното в обжалваната част на заповедта нарушение на чл.292. т.7 от НРД за МД 2020-2022г. посочва, че не е посочено въз основа на кои факти административният орган е стигнал до заключението, че извършената рентгенография не потвърждава окончателната поставена диагноза, като не е посочено и защо заключението от рентгенографията изключва поставената диагноза. По изложените съображения се претендира отмяна на заповедта, в обжалваната й част, като незаконосъобразна и присъждане на направените по делото разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител ***М., поддържа жалбата по изложените в нея мотиви. Претендира присъждане на направените по делото разноски, за които представя списък.

Ответникът - директорът на РЗОК - Велико Търново, чрез процесуалния си представител ***П., оспорва жалбата като неоснователна.

Посочва, че процесният индивидуален административен акт – заповед за налагане на санкция по т.3, е правилна и законосъобразна – издадена в законоустановения срок и мотивирана с посочване на фактическите и правни основания. Претендира разноски, за което представя списък. В представени по делото писмени бележки вх. №308/23.01.2024г. излага подробни съображения за доказаност на двете констатирани нарушения, за които нарушения с оспорената заповед са наложени съответните санкции.

Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и оспорващото дружество е сключен Договор № 040459/24.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД се е задължил да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г. и амбулаторни процедури от приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД 2020-2022 г., като в чл. 1, ал. 2 от договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.

Със заповед № РД 09-1009/21.06.2023 г. на директора на

РЗОК – Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица със срок на проверката от 21.06.2023 г. до 30.06.2023 г., като са определени вида и обхвата на проверката и конкретно са посочени задачи – проверка на отчетена дейност за месец март 2023г. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от д-р В.Е. В.- контрольор, С.Г.Н.– контрольор и С.С.Г.– контрольор. Заповедта в връчена на д-р Б.А.-Г.– изпълняваща функциите на управител на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД в периода 19.06.2023г. – 23.06.2023г. съгласно Заповед №186/13.06.2023г. на управителя на лечебното заведение, на 21.06.2023 г., видно от отбелязването на гърба на същата (л. 114 от делото).

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Констативен протокол БП № 169/23.06.2023 г. (л. 116 и сл. от делото).

При проверката са констатирани три отделни нарушения, едно от които процесното по т. 3, изразяващо се в следното:

За периода от 21.03.2023 г. в 18:12 ч. до 26.03.2023 г. 08:28 ч. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано детето В.Г.по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" с ИЗ № 1803/2023 г. и окончателна диагноза по МКБ 10: J18.8 „Друга пневмония с неуточнен причинител“, като не са спазени индикациите за хоспитализация по КП, тъй като заключението от представената рентгенография не потвърждава поставената окончателна диагноза. Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6 буква „а" и т.7 и чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД

2020-2022г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състава на нарушение по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 година.

Прието е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 390, ал. 1 от НРД, във връзка с чл. 27 (1) от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. на Управителя на НЗОК и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинската дейност, сумата по тази клинична пътека за ИЗ №1803/2023 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение за дейност през м. март 2023г. следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

Констативният протокол с тези констатации са връчени на управителя на лечебното заведение - д-р И.И., на 03.07.2023 г., който не е депозирал възражение против тях.

Във връзка с този протокол е издаден и

Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 170/23.06.2023г. от посочените финансови инспектори.

Въз основа на Констативен протокол БП № 169/23.06.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 170/23.06.2023г., възприемайки изцяло констатациите за извършени нарушения, директорът на РЗОК – Велико Търново е издал оспорената в настоящото производство Заповед № РД 09-1206/20.07.2023 г., с която на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, представлявано от д-р И.И., на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) са наложени ппоцесните санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, в общ размер на 400,00 лева.

Заповедта е връчена на дружеството чрез писмо с обратна разписка на 21.07.2023 г. (л. 128 от делото). Жалбата срещу тази заповед е подадена от лечебното заведение, чрез ответника, на 03.08.2023 г. и въз основа на нея е образувано настоящото съдебно производство. Издадената от директора на РЗОК – Велико Търново заповед за налагане на санкция се оспорва единствено в частта й по т. т. 3, в която на лечебното заведение са наложени две отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, или общо в размер на 400,00 лева, за двете нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година и Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) - по чл. 292, т. 6, буква „а“ и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и по чл. 292, т. 7 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

Като писмени доказателства по делото са приети материалите, съдържащи се в административната преписка, изпратена с писмо изх. № 11-00-86/04.08.2023 г. на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново.

По искане на процесуалния представител на жалбоподателя е назначена и изслушана съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), по която вещото лице, след като се запознае с материалите по делото и при необходимост – направи справка в НЗОК, да даде отговор на формулираните в жалбата до съда въпроси. В експертното заключение вещото лице посочва, че в раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т.1 „Индикации за хоспитализация“ на диагностично-лечебния алгоритъм на КП №48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" се съдържат 12 алтернативни клинични състояния, като всяко от тях е самостоятелна индикация за приемане за болнично лечение на пациент по въпросната клинична пътека. След преглед на медицинската документация по делото вещото лице посочва, че данните от амбулаторния преглед на пациента, посочени в издадения амбулаторен лист при събраните данни от анамнезата и обективното изследване показват индикации за неуспешно домашно амбулаторно лечение със хрема, кашлица температура до 38,1 гр. в последните пет дни,обективно със зачервено гърло, гнойни налепи по сливиците, аускултаторно за дребни влажни хрипове от средното до долното белодробно поле в дясно, като именно тази клинична картина е основна причина за хоспитализация на пациента. Изтъква, че протичането на бронхопневмония при деца налага активно лекарско наблюдение, поради особеностите на имунната система, която все още е в процес на развитие. Посочва, че се наблюдават пневмонии от бактериални причинители, вируси, атипични и т.н., като симптомите в клиничната картина на бронхопневмониите се появяват остро след стабилно относително здраве с кашлица, затруднено дишане, висока температура, обща отпадналост, намаление на апетита, болки в гръдния кош. Твърди, че именно такива симптоми са установени и при приемането на В.Г.на 21.03.2023год., поради което правилно същата е била хоспитализирана по посочената и лекуваща клинична пътека №48-„Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст". Уточнява, че направено рентгенологично изследване на белите дробове не може да даде ясна и точна диагноза на протичащите възпалителни изменения в белите дробове, което да се покрива с клиничната картина и общия статус на пациента. Изтъква обаче, че в случая клиничната картина и аускултаторната находка при физикалното изследване на белите дробове на Георгиева, дава основание да се постави диагноза „Пневмония", тъй като поставената рентгенова диагноза "Бронхитно усилен белодробен строеж.Перибронхитни промени" не изключва диагнозата "Пневмония", поставена въз основа на общото клинично състояние-обективно изследвано при приемането на детето В.Г.в детско отделение. Заключението на вещото лице е прието без възражения от страните.

Като писмени доказателства поделото са приети материалите, съдържащи се в административната преписка, изпратена с писмо от НЗОК изх. № 11-00-86/04.08.2023 г.

При така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за допустима, като подадена в законоустановения срок, от адресата на акта, до компетентния съд.