Решение № 193 от 22.02.2022, Административен съд - Варна

Р Е Ш

Е Н И Е

№ гр. Варна, 22.02.2022г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ВАРНА, пети състав в открито съдебно заседание проведено на двадесет и четвърти януари две хиляди двадесет и втора година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ДИМИТЪР МИХОВ при участието на секретаря Нина

Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Димитър Михов административно дело № 2427/2020г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на гл. Х от Административно процесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба вх. № 13641/04.11.2020г. на „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение Проф. д-р Димитър Стаматов – Варна“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул.“Цар Освободител“ № 150, представлявано от проф. д-р Е.

Г. К., д.м.н., чрез адвокат Е.С. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-11-242/6/25.09.2020г. издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Варна, с която дружеството е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 5200.00 лева.

В жалбата са изложени оплаквания за незаконосъобразност на оспорената покана поради издаването й в нарушение на материалния закон. Жалбоподателят счита, че Директорът на РЗОК-Варна незаконосъобразно е приел, че „СБАГАЛ Проф. д-р Димитър Стаматов – Варна“ ЕООД следва да възстанови сумата от 5200.00 лева за осемте случая, подробно описани в поканата. Направено е искане за отмяна на процесната покана и присъждане на направените по делото разноски.

Ответника по делото – Директора на РЗОК-Варна, чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт Й оспорва жалбата, като счита същата за неоснователна, с искане да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.

Административен съд - Варна, след като се запозна с жалбата и съдържанието на приложената по делото административна преписка, намира за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и жалбоподателя „СБАГАЛ Проф. д-р Димитър Стаматов – Варна“ ЕООД, представлявано от проф. д-р Е. Г. К., д.м.н. е сключен договор № 030808/28.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Във връзка с Докладна записка №

21-01-3038/12.12.2019г. от Дирекция „Контрол, анализи и прогнози на дейността по задължителното здравно осигуряване“ в

НЗОК и получено в РЗОК гр. Варна писмо на управителя на НЗОК № 35-00-306/07.02.2020г. със Заповед № РД-11-242/02.06.2020г. на Директора на РЗОК гр. Варна на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО е наредено да бъде извършена планова, тематична, първична, самостоятелна проверка на жалбоподателя със задачи посочени в писмото, а именно: 1.Контрол на изпълнението на договорения обем дейности за случаи отчетени по КП № 01 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, за които в деня на дехоспитализацията е отчетен прием по КП 05 „Раждане“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. – ИЗ №№ 2896, 2945, 3479, 3536, 2858 и 2904/2019г.; 2. Контрол на изпълнението на договорения обем дейности за случаи отчетени по КП № 05 „Раждане“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. – за ИЗ №№ 749, 674, 4707, 4594, 4015, 3952, 3801, 3722, 3238, 3145, 297, 211, 462, 384,

2847,2764,1539, 1455/2019г. Със заповедта е определено проверката да се извърши от длъжностни лица от РЗОК – Варна в срока от 02.06.2020г. до 03.07.2020г. Със Заповед № РД-11-242/1/24.06.2020г. директора на РЗОК гр. Варна е изменил предходната си заповед, като е променена датата 03.07.2020г. на 30.07.2020г.

За резултатите от извършената проверка е съставен

Протокол № РД-11-242/3/17.07.2020г. за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ. Извън срока по чл.76а, ал.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ срещу протокола е постъпило възражение вх. № РД-11-242/5/03.08.2020г. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите, обективирани в протокола за неоснователно получени суми, съгласно чл.76а от ЗЗО. При извършената проверка на лечебното заведение е констатирано следното:

1.

За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ

Проф. д-р Димитър Стаматов

–

Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 28.06.2019г. до 02.07.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 2896/07/2019г. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.

Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 02.07.2019г. В деня на изписването /02.07.2019г./ по КП № 1 е хоспитализирана отново с ИЗ № 2945/07/2019г. по КП № 5 „Раждане“ за времето от 02.07.2019г. до 05.07.2019г. Касае се за жена на 26-годишна възраст, бременна в ІХ л.м., постъпила на 28.06.2019г. с болки и маточни контракции. Диагноза „Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици“. От статуса-едноплодна бременност, маточна шийка скъсена 30%, ясни и ритмични ДСТ. След проведено лечение, болките и контракциите отзвучали и е дехоспитализирана на 02.07.2019г. в 07.33 часа.

След половин час, в 08.03 часа е хоспитализирана с ИЗ № 2945/07/2019г. по КП № 5 „Раждане“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. с диагноза „Състояние, присъщо на бременността“. Ражда се дете от женски пол на 02.07.2019г. в 14.45 часа. Окончателна диагноза „Спонтанно раждане при тилно предлежание. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 2896/07/2019г. по КП №1 и ИЗ № 2945/07/2019г. по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.

2.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф. д-р Димитър Стаматов

–

Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 03.08.2019г. до 06.08.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 3479/08/2019г. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 06.08.2019г.

В деня на изписването по КП № 1 е хоспитализирана отново с ИЗ № 3536/08/2019г. по КП № 5 „Раждане“ за времето от 06.08.2019г. до 10.08.2019г. Касае се за момиче на 16 години, бременна в ІХ л.м., постъпило на 03.08.2019г. с диагноза „Бременност м.л. ІХ. Лъжливо раждане преди навършени 37 г.с.“ с оплаквания от болезнени и регулярни маточни контракции. От статуса-едноплодна бременност, маточна шийка изгладена, неизтънена, ясни и ритмични ДСТ. Предлежаща част-глава на входа на таза. След проведено лечение, болките и контракциите отзвучали и е дехоспитализирана на 06.08.2019г. в 10.45 часа. От статуса при изписването е в добро общо състояние, без болки и маточни контракции. Същия ден /06.08.2019г./ постъпва с екип на ЦСМП с родова дейност и е хоспитализирана повторно в 23.37 часа с ИЗ № 3536/08/2019г. по КП № 5 „Раждане“.

Дата на раждане – ***г. /03.30 часа/. Окончателна диагноза „Спонтанно раждане при тилно предлежание.“ НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 3479/08/2019г. по КП №1 и ИЗ № 3536/08/2019г. по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.

3.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф. д-р Димитър Стаматов

–

Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 26.06.2019г. до 29.06.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 2858/06/2019г. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 29.06.2019г.

В деня на изписването по КП № 1 е хоспитализирана отново с ИЗ № 2904/07/2019г. по КП № 5 „Раждане“ за времето от 29.06.2019г. до 04.07.2019г. Касае се за жена на 35 години, бременна в ІХ л.м., приета на 26.06.2019г. с диагноза „Бременност 34 г.с. Лъжливо раждане“. Постъпила с оплаквания от болезнени и регулярни маточни контракции. От статуса-едноплодна бременност, маточна шийка почти изгладена, ясни и ритмични ДСТ. Придлежащи части – глава прилегнала на входа на таза. След проведено лечение и дексаметазонова профилактика, болките и контракциите отзвучали и е дехоспитализирана на 29.06.2019г. в 11.33 часа. В 23.24 часа на същия ден е хоспитализирана отново с ИЗ № 2904/07/2019г. по КП № 5 „Раждане“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. В епикризата е отбелязано, че от 12.30ч. е с родова дейност през 20 минути по 10 сек. На 30.06.2019г. в 00.30ч. е извършено спешно цезарово сечение по медицински индикации. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 2858/06/2019г. по КП №1 и с ИЗ № 2904/07/2019г. по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.

4.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф. д-р Димитър Стаматов

–

Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 05.10.2019г. до 10.10.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 4594/10/2019г. по КП № 02 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 10.10.2019г.

В деня на изписването по КП № 2 е хоспитализирана отново с ИЗ № 4707/10/2019г. по КП № 5 „Раждане“ за времето от 10.10.2019г. до 16.10.2019г. Касае се за жена на 31 години, бременна с близнаци в ІХ л.м. след ин витро процедури. Постъпила с отоци на долните крайници, главоболие, виене на свят и високи стойности на RR 150/90.

От статуса при приемането – двуплодна бременност, маточна шийка – скъсена 70%, размекчена, ясни и ритмични ДСТ. Околоплоден мехур – запазен, откритие 1.5 см. Предлежаща част – глава на входа на таза. Лабораторни данни за анемия, протеинурия и албуминурия /Хб-108г/л., Белтък /+/, АСТ-74-127 е/л., АЛТ-53-93 е/л./ Проведена е терапия с Кормагнезин, Дексаметазон, Кордафлекс, инфузионна терапия, антихипертензива и симптоматична лечение. От гинекологичния статус: два живи плода в главично прилежание. Изписва се на 10.10.2019г. в 09.10 часа. Същия ден, след два часа, в 11.26 часа е приета в РО с ИЗ № 4707/10/2019г. При постъпването е с родова дейност през 10 мин. по 45 сек., шийка на матката – изгладена, откритие 1 см. След консултация с анестезиолог се преценя, че се касае за начален HELLP синдром и се пристъпва към спешно родоразрешение на 10.10.2019г. Настъпили усложнения – плацента адхеренс.

Раждат се два недоносени близнака от женски и мъжки пол, съответно в 13.25ч. и 13.27ч. Окончателна диагноза: „Родоразрешаване при многоплодна бременност чрез цезарово сечение.“, придружаващо заболяване „Хипертония при майката, неуточнена.“ НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 4594 по КП №2 и с ИЗ № 4707 по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.

5.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф. д-р Димитър Стаматов

–

Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализация от 29.08.2019г. до 03.09.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 3952/09/2019г. по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 03.09.2019г. В деня на изписването по КП № 2 е хоспитализирана отново с ИЗ № 4015/09/2019г. по КП № 5 „Раждане“ за времето от 03.09.2019г. до 07.09.2019г. Касае се за жена на 28 години, бременна в VІІ л.м. постъпила с отоци на долните крайници, главоболие, виене на свят и високи стойности на RR 155/95. От статуса при приемането – еднолодна бременност, маточна шийка – 2 см., ясни и ритмични ДСТ, околоплоден мехур – запазен, без откритие. Предлежаща част – глава на входа на таза. Лабораторни данни за анемия, протеинурия и албуминурия /Хб-94г/л., Белтък /+++/. Проведена е терапия и с Кормагнезин, Дексаметазон, Кордафлекс, инфузии, антихипертензива и симптоматична лечение. Стойностите на RR се задържат високи 140/90 и се появяват отоци по цялото тяло. От гинекологичния статус NST-намалена реактивност и вариабилност. Поради тежка еклампсия на 03.09.2019г. в 08.52 часа е насочена за спешно родоразрешение и е изписана. Същия ден /03.09.2019г./ в 11.11 часа е приета в РО с ИЗ № 4015/09/2019г. и е престъпено незабавно към родоразрешение в 12.20 часа. Окончателна диагноза „Спешно цезарово сечение“, придружаващо заболяване „Тежка прееклампсия“. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 3952/06/2019г. по КП №2 и с ИЗ № 4016/07/2019г. по КП № 5.

Разпечатката съдържа 47 от 76 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/eae0a183-89d4-4932-8045-759166ad81dd