Решение № 147 от 20.04.2023, Окръжен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 147 гр. Пловдив, 20.04.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XIX СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и девети март през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Галя Г. Костадинова при участието на секретаря Мая В. Крушева като разгледа докладваното от Галя Г. Костадинова Търговско дело № 20225300900145 по описа за 2022 година

Предявени са искове по чл.79 ал.1 от ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 ЗЗО и чл.86 от ЗЗД.

Ищецът „ МБАЛ ПАРК ХОСПИТАЛ“ ЕООД ЕИК 202628753 с.

Браниполе, област Пловдив, иска осъждане на НЗОК гр. София ЕИК 121858220 да плати 110 437лв., представляваща стойност на оказана, но незаплатени медицинска помощ на здравноосигурени лица за месец април 2018г. по силата на сключените между страните Договор № 164277 от 01.06.2018г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и Договор № 164758 от 01.06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, и двата в сила от 01.04.2018г., и сумата от 33 624.62лв., представляваща обезщетение за забавено плащане на главницата в размер на законната лихва върху същата от 11.03.2019г. до сезиране на съда 11.03.2022г., както и законна лихва върху главницата от сезиране на съда до изплащане на сумата.

Ангажира доказателства, претендира разноски, представя справка по чл.80 от ГПК.

Ответникът НЗОК гр. София ЕИК 121858220 не признава исковете и моли да бъдат отхвърлени.

Ангажира доказателства, претендира разноски, представя справка по чл.80 от ГПК.

Становищата на страните са изложени в доклада по делото.

Съдът, след преценка на ангажираните по делото доказателства, 1 поотделно и в тяхната съвкупност, и като взе предвид въведените доводи и възражения, приема за установено следното:

Между страните липсва спор за фактите. Ищецът е лечебно заведение по чл.9 ал.1 от ЗЛД, осъществяващо болнична помощ, съгласно Разрешение № МБ – 391 от 31.10.2017г. на министъра на здравеопазването, и Регистрационен № 1626211048 от 18.04.2016г. от регистъра на лечебни заведения в МЗ.

На 01.06.2018г. между ищеца като изпълнител и ответника, действащ чрез Директора на РЗОК – гр. Пловдив, като възложител, са сключени два договора: под № 164277 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, и под № 164758 за извършване на амбулаторни процедури. Договорите са в изпълнение на НРДМД за 2018г., поради което и на основание чл.55 ал.1 от ЗЗО влизат в сила от 1 април на 2018г. Съгласно чл.1 от съответния договор, ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурените лица през 2018г. медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в приложение „КП“ на НРДМД за 2018г., изброени в договора, и медицинска дейност по приложение № 18а – Амбулаторни процедури, на НРДМД 2018г., също изброени в договора. Ищецът като изпълнител с чл.1 ал.3 се е задължил да осъществява дейността според изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2018г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионална етика, НРЗМД за 2018г., а ответникът с чл.1 ал.2 като възложител се е задължил да заплаща дейността по правилата на глава 19, раздел шести, осми и девети от НРЗМД за 2018г.

В договора не е посочена стойност, до чийто размер ищецът е поел задължение да предоставя БМП и АП на трети за правоотношението лица /ЗОЛ/, респективно до чийто размер ответникът се е задължил да заплаща извършените от ищеца БМП и АП на ЗОЛ.

С чл.19 ответникът като възложител е посочил, че закупува и плаща на ищеца – изпълнител договорените по чл.1 ал.1, извършена и отчетена медицинска помощ по изчерпателно изброени клинични пътеки, както и вложените при изпълнението им медицински изделия по списък, лекарствени продукти за лечение на онкологични заболявания по чл.322 НРДМД за 2018г., като плащането е за здравноосигурено лице, хоспитализирано след влизане на договора в сила. С чл.20 са посочени единичните цените на клиничните пътеки по НРДМД за 2018г., които според ал.2 подлежат на корекция.

Аналогични норми се съдържат и във втория договор.

В чл.25 от първия договор са изброени условията, при наличие на които ответникът – възложител плаща на ищеца – изпълнител за случай по КП и тези условия са седем: отчетената КП да е включена в предмета на договора и да е изпълнена с посочените по договора специалисти; да е предоставено на ЗОЛ с непрекъснати права към датата на хоспитализирани или с възстановени платени такива; спазени правила на диагностично – лечебен алгоритъм и хоспитализация по съответната КП; реализирани задължения към пациента;

2 дейността е отчетена при условията и по реда на на НРДМД 2018г. и договора; предоставени лични данни на пациента; предоставената БП е съобразно заявената по договора леглова база.

Аналогични по смисъл са нормите на чл.26 и чл.30 от втория договор.

И в двата договора е предвидено ежедневно подаване на информация за оказаната за денонощието дейност чрез файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати чрез интернет портала на НЗОК или чрез уеб услуга, както и съдържанието на тази информация, където по аналогичен начин е договорено, че изпълнителят отчита с финансово – отчетни документи дейността на стойност, в рамките или под равнището на месечната стойност за този вид дейност.

При тези правила, съгласно чл.38, съответно чл.42, е указано, че потвърдените за плащане от ответника дейности и медицински изделия в седмичните известия са в рамките на стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към всеки договор, като възложителят посочва дейностите и медицинските изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите на съответния месец в Приложение № 2 към договора. Налице е клауза, според която изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към договора.

Съгласно чл.39, съответно чл.43, стойностите на отхвърлените за заплащане случаи при извършения контрол преди плащането не могат да се прехвърлят за следващия период на дейност, като възложителят може да внесе мотивирано предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности в Приложение № 2 по договорите с изпълнителя на основание получено от изпълнителя мотивирано предложение, водещо до промяна на определените стойности в края на периода при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК. От своя страна Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво – чл.40, съответно чл.44 от договорите. В случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в НРДМД за 2018г. и настоящия договор, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време – чл.41 ал.1, съответно чл.45 ал.1. Изрично с чл.41 ал.2, съответно чл.45 ал.2, е указано, че този ред не се прилага в случай на недостиг на бюджетни средства на НЗОК.

Съгласно чл.46/чл.50 плащания на изпълнителя се извършва чрез РЗОК до 25 – то число на месеца, следващ отчетния.

Със Заповед № РД – 13 – 1012 от 13.08.2020г. на Директора на РЗОК – 3

Пловдив е наредена проверка на ищеца като изпълнител на МП за оказана болнична медицинска помощ по КП и АмбПр и по изпълнение на всички договори, действащи между лечебното заведение и НЗОК, за периода от 2015г. до 2019г. включително за всички години, между които и 2018г. За резултата от проверката е изготвен Протокол № 105 от 14.08.2020г., с който не са констатирани нарушения, с изключение на три истории за заболявания за 2018г., които са от януари, март и септември, т.е. не са за исковия период декември 2018г.

Следващата възложена проверка със заповед от 20.08.2020г., изменена със заповед от 02.09.2020г., не включва процесния договор, защото е до 01.04.2018г.

С Уведомително писмо на лист 45 Директорът на РЗОК Пловдив е информирал ищеца, че извършената и отчетена в ежедневно подадените електронни отчети дейност за април 2018г. надвишава определената месечна стойност за дейност по Приложение № 2 към договора за ПК със 110 437лв., от които 90 812лв. са хоспитализирани по спешност случаи.

Ищецът аргументира тезата си в исковата молба за дължимост и възможност за плащане на търсената сума със сключените от него с НЗОК четири споразумения на 04.11.2020г. /две/ и на 13.10.2021г. /две/ за изплащане на отчетена, но незаплатена дейност, преминала успешно през логистичен контрол в информационната система на НЗОК през 2015г., през 2016г., през 2017г.и до 01.04.2018г.

От изслушаното заключение по ССчЕ на в.л. Т. Б., изготвено въз основа материалите по делото и запознаване с документите при ищеца, дадено обективно, компетентно и безпристрастно, неоспорено от страните, което съдът кредитира, се доказва, че за април 2018г. лимитът по Приложение № 2 е 70 282лв.

Ищецът общо отчита сума за извършен дейност от 268 038лв., от които 249 224лв. са за болнична медицинска помощ /включваща 68 850лв. за онкологични заболявания, които са извън лимита, и 180 374лв. за други/ и 18 814лв. за амбулаторни процедури.

Платени от НЗОК са 157 601лв., от които за болнична помощ са 138 787лв. по ф. № 1449 от 05.06.2018г. с плащане на 07.06.2018г., като в стойността на тази фактура е включена дейността за онкологични заболявания от 68 850лв. И 18 814лв. за амбулаторни процедури по ф. № 1452 от 05.06.2018г. с получено плащане на 07.06.2018г., и 546 лв. па ф. № 1450 от 05.06.2018г. с получено плащане също на 07.06.2018г.

Неплатената разлика е 110 437лв.

Претендираната надлимитна дейност е отчетена в информационната система на НЗОК като е отхвърлена за плащане заради стойност над лимита с отразен код 1.

За исковите суми ищецът не е издал фактура, но дейностите по тях са 4 надлежно осчетоводени като извършен разход от болницата.

При тези данни исковете са доказани по основание и размер и следва да се уважат.

Сключеният между страните договор е по чл.59 ал.1 от ЗЗО, приложима е редакцията на ДВ бр.98/2015г., в сила от 01.01.2016г., от една страна, а от друга по чл.21 от ЗЗД – договор в полза на трето лице /ЗОЛ/.

Според нормата договорите за оказване на медицинска помощ се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД, с решениято по чл.54 ал.9 и с този закон, като не могат да бъдат сключени при условия, по – неизгодни от приетите с НРД /чл.59 ал.2 ЗЗО/.

Договорите са в полза на трети лица, защото здравноосигурените лица, на които се предоставя БМП по КП и АП, не са страни по тези договор, но те са ползватели на услугите, които медицинското заведение се задължава да изпълнява при условията и стойностите на НРДМД 2018г., а НЗОК се задължава да заплаща.

Според чл.55 от ЗЗО, в редакцията на ДВ бр.98/016г., в сила от 01.01.2017г., НРД влиза в сила от 1 април на съответната календарна година с посочено в ал.2 съдържание, като с него, съгласно ал.3 т.2, не могат да се установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК.

След като договорите с изпълнители на медицинска дейност се сключва от НЗОК въз основа подписания НРД за дадена година и чл.59 от ЗЗО императивно сочи, че в тези индивидуални договори не могат да се уговарят условия, по – неблагоприятни от постигнатите в НРД, се налага извода, че индивидуалните договори на НЗОК с конкретни изпълнителна на медицинска дейност – в случая болница, не може да съдържа клаузи, които обективно да доведат до ограничаване правото на избор на ЗОЛ на изпълнител на МП.

Според чл.55а от ЗЗО, НЗОК планира, договаря и закупува за задравноосигурените лица отделни видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в НРД, и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Изводът от това правило е, че финансовата рамка и обем на медицинската дейност, която ЗОЛ могат да ползват, е посочена в съответния НРД, а не в индивидуалните договори, сключени в негово изпълнение между НЗОК и болниците в случая.

Следователно с договорите по чл.59 от ЗЗО НЗОК не може да се въвеждат ограничения, каквито НРД не е предвидил, нито ограничаване правото на избор на ЗОЛ на изпълнители на медицинската помощ.