Решение № 451 от 17.03.2026, Административен съд - Враца

РЕШЕНИЕ

№ 451

Враца, 17.03.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Враца - IV състав, в съдебно заседание на девети март две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

ИВА БОРИСОВА

При секретар МАРГАРИТКА АЛИПИЕВА като разгледа докладваното от съдия ИВА БОРИСОВА административно дело № 20257080700596 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното: при секретаря М. А., като разгледа докладваното от съдия Б. адм. дело № 596 по описа на АдмС – Враца за 2025г., и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Делото е образувано по жалба на „Медико-дентален център „Трио“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], представлявано от д-р В. М. Н., подадена чрез адв. М. М., против Заповед № РД-09-1382/05.12.2025 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Враца. С оспорената заповед административният орган е наложил на лечебното заведение 14 санкции „финансова неустойка“ по 50 лева всяка, или общо 700 лева, както следва: по т.1 – санкция за твърдяно нарушение на чл.55, ал.2, т.5 ЗЗО, чл.133 НРД за денталните дейности 2023–2025 г. и чл.47 от индивидуален договор №060937/2023 г., изразяващо се според административния орган в представяне на неверни данни в отчетите по договора; по т.2 до т.14 – санкции за нарушения на чл.55, ал.2, т.5 ЗЗО, чл.128, чл.129, ал.1 и ал.2, т.10, във връзка с чл.89, ал.2 и чл.93 НРД за денталните дейности 2023–2025 г., както и чл.44 от индивидуален договор №060937/2023 г., приети от органа като нарушения при воденето на първична медицинска документация, изразяващи се в това, че специализирана хирургична извънболнична дентална помощ е отчетена без към амбулаторния лист да е приложено „Направление за консултация“ – бл. МЗ 119А.

В жалбата се поддържа, че заповедта е незаконосъобразна, поради съществени нарушения на административнопроизводствените правила, липса на мотиви и непълнота на фактическите констатации и неправилно приложение на материалния закон, както и недоказаност на твърдените нарушения.

По отношение на т.1 жалбоподателят твърди, че не са представени неверни данни. Посочва се, че по време на проверката е бил налице спешен случай – пациент с кръвоизлив – поради което първоначално е дадено обяснение за евентуална техническа грешка. След извършена последваща проверка на документацията, включително рентгенова и фотодокументация, е установено, че при пациента В. Г. Н. действително са били извършени три екстракции на свръхбройни зародиши в областта на зъб 28.

По отношение на т.2 – т.14 се сочи, че констатациите за липса на бл. МЗ 119А са неправилни, тъй като пациентите имат право на свободен избор на лекар по дентална медицина. Според жалбоподателя не е доказано, че всички пациенти са били насочени от друг лекар, бланката МЗ 119А не е част от електронния амбулаторен лист и в отделни случаи се касае до спешна медицинска помощ. Претендират се разноски.

Ответникът – Директорът на РЗОК – Враца, чрез процесуален представител старши юрисконсулт С. С., оспорва жалбата като неоснователна. В съдебно заседание юрисконсултът на ответника моли жалбата да бъде отхвърлена и претендира юрисконсултско възнаграждение.

В представената писмена защита се поддържа, че заповедта е издадена от компетентен орган, при спазване на административнопроизводствените правила, като се сочи, че при оказване на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ следва да е налице „Направление за консултация“ – бл. МЗ 119А, което се прилага към амбулаторния лист.

Административен съд Враца, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и закона, намира следното:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК, от лице, което има правен интерес от оспорването, съдържа необходимите форма и реквизити, поради което е допустима.

Разгледана по същество жалбата е основателна, при следните съображения:

От представените в административната преписка доказателства се установява, че между Националната здравноосигурителна каса чрез Районна здравноосигурителна каса – Враца, от една страна, и „Медико-дентален център „Трио“ ЕООД, представлявано от д-р В. М. Н., от друга страна, е сключен Индивидуален договор № 060937/2023 г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ по реда на Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за денталните дейности 2023–2025 г., по силата на който лечебното заведение е изпълнител на дентална помощ по договор с НЗОК. По силата на този договор лечебното заведение е поело задължение да оказва специализирана извънболнична дентална помощ на здравноосигурени лица при условията и по реда на Закона за здравното осигуряване, Националния рамков договор за денталните дейности и индивидуалния договор с НЗОК. Същевременно изпълнителят е длъжен да спазва правилата за извършване и отчитане на денталните дейности, както и изискванията за водене на първичната медицинска документация. Съгласно разпоредбите на Закона за здравното осигуряване контролът върху изпълнението на тези договори се осъществява от органите на НЗОК чрез проверки, извършвани от длъжностни лица на районните здравноосигурителни каси. При установяване на нарушения директорът на съответната РЗОК може да наложи санкции по реда на закона и Националния рамков договор.

В изпълнение на тези правомощия със Заповед № РД-09-1179/22.10.2025 г. Директорът на РЗОК – Враца е разпоредил извършването на планова, пълна, първична, самостоятелна проверка на лечебното заведение „Медико-дентален център „Трио“ ЕООД относно спазването на условията и реда за оказване и отчитане на дентална помощ по Закона за здравното осигуряване, Националния рамков договор за денталните дейности и сключения индивидуален договор. Със същата заповед е определен проверяващ екип от длъжностни лица – контрольори при РЗОК – Враца.

Проверката е извършена за периода от 01.01.2024 г. до 30.09.2025 г.

Констатациите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-13-01-000574/06.11.2025 г., съставен от определените със заповедта контрольори. В протокола са описани следните нарушения:

1. По отношение на пациент В. Г. Н. е констатирано, че в амбулаторния лист са отчетени три дейности „екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб с анестезия“ за зъб 28, което според проверяващите представлява представяне на неверни данни в отчетите по договора.

2. В общо 14 случая е установено, че е извършена и отчетена специализирана хирургична извънболнична дентална помощ, без към амбулаторния лист да е приложено „Направление за консултация“ – бл. МЗ 119А.

Тези констатации са квалифицирани от проверяващите като нарушения на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.128, чл.129 и чл.133 от НРД за ДД за 2023–2025 г., както и на съответни разпоредби от индивидуалния договор №060937/2023 г.

След съставянето на протокола същият е връчен на управителя на лечебното заведение д-р В. Н. Заповедта на 24.10.2025 г., който в законоустановения срок е подал писмено възражение срещу констатациите на проверяващите, с което оспорва установените нарушения.

Въз основа на констатациите, отразени в Протокол № РД-13-01-000574/06.11.2025 г., както и на изготвения доклад от проверяващите длъжностни лица, директорът на РЗОК – Враца е издал Заповед № РД-09-1382/05.12.2025 г., с която на „Медико-дентален център „Трио“ ЕООД са наложени санкции „финансова неустойка“. Със същата заповед административният орган е приел, че са налице нарушения на разпоредбите на Закона за здравното осигуряване, Националния рамков договор за денталните дейности 2023–2025 г. и индивидуалния договор, поради което на лечебното заведение са наложени общо четиринадесет санкции „финансова неустойка“ по 50 лева всяка, или в общ размер на 700 лева. Заповедта е връчена на жалбоподателя на 08.12.2025 г., видно от отбелязването върху приложеното по делото копие от същата.

Тази заповед е предмет на оспорване в настоящото производство.

При тези факти се налагат следните правни изводи:

Заповедта за налагане на санкции № РД-09-1382/05.12.2025 г. е издадена от компетентен орган-директора на РЗОК Враца, съобразно нормата на чл. 74, ал. 5 ЗЗО, същата е в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и прани основания.

Съдът намира за необходимо изрично да подчертае следното:

Когато изпълнителят на медицинска или дентална помощ оспори констатациите в констативния протокол, законодателят е предвидил специална процедура по чл.75 от Закона за здравното осигуряване, която представлява задължителна фаза от административното производство. В този случай директорът на съответната районна здравноосигурителна каса е длъжен да организира създаването на арбитражна комисия, която да разгледа възражението и да се произнесе по спора между изпълнителя и контролните органи. Арбитражната комисия е предвидена като гаранция за обективност и равнопоставеност на страните, като участието на представители на съсловната организация на изпълнителите на медицинска помощ цели да осигури независима експертна оценка на констатациите от проверката. Едва след провеждането на тази процедура и след произнасянето на арбитражната комисия, или при наличие на предпоставките на чл.76, ал.3 ЗЗО, административният орган може да пристъпи към издаване на санкционна заповед. Непровеждането на тази процедура в случаите, когато изпълнителят е подал възражение срещу констативния протокол, представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като лишава адресата на санкцията от предвидената от закона възможност за разглеждане на спора от арбитражен орган и съществено засяга правото му на защита. В този смисъл е и трайната практика на Върховния административен съд, според която издаването на санкционна заповед без предхождащо разглеждане на възражението от арбитражна комисия по чл.75 ЗЗО представлява самостоятелно основание за отмяна на акта като незаконосъобразен.

Следва да се подчертае, че арбитражната процедура по чл.75 ЗЗО не представлява формално или факултативно действие на административния орган, а задължителен етап от производството при оспорване на констатациите в протокола от проверката. Законодателят изрично е предвидил тази процедура като гаранция за защита правата на изпълнителите на медицинска и дентална помощ и за обективна преценка на установените при проверката факти. Пропускането на този етап от административното производство не може да бъде преодоляно или санирано в съдебната фаза на спора, тъй като съдът не може да замести предвидения от закона арбитражен контрол върху констатациите на контролните органи. В този смисъл е Решение №4347/09.04.2024 г. по адм. д. №7784/2023 г. на ВАС, както и постоянната практика на административните съдилища, съгласно която непровеждането на арбитражната процедура след подадено възражение представлява съществено процесуално нарушение.

Независимо че съдът приема, че оспорената заповед следва да бъде отменена поради съществено нарушение на административнопроизводствените правила, съдът намира за необходимо да се произнесе и по съществото на спора, доколкото са наведени конкретни възражения относно правилното приложение на материалния закон.

Съгласно чл.146, т.4 АПК административният акт е незаконосъобразен, когато е издаден при неправилно приложение на материалния закон.

1. По т.1 от заповедта – твърдяно представяне на неверни данни

С оспорената заповед административният орган е приел, че по отношение на пациента В. Г. Н. е налице нарушение на чл.55, ал.2, т.5 от Закона за здравното осигуряване, във връзка с чл.133 от НРД за денталните дейности 2023–2025 г., като е прието, че са отчетени неверни данни в отчетната документация.

Съдът намира този извод за необоснован и недоказан. От събраните по делото доказателства се установява, че жалбоподателят е представил допълнителни медицински документи, включително рентгенови снимки и фотодокументация, от които се установява, че в конкретния случай са били налице три свръхбройни зародиша, разположени в областта на зъб 28, което е наложило извършването на три отделни хирургични манипулации.