Решение № 574 от 15.05.2024, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 574 гр. София, 14.05.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 1-ВИ ГРАЖДАНСКИ, в публично заседание на четиринадесети март през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Елизабет Петрова

Членове:

Катерина Рачева

Михаил Малчев при участието на секретаря Нина Ш. Вьонг Методиева като разгледа докладваното от Елизабет Петрова Въззивно гражданско дело № 20231000503308 по описа за 2023 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.

С решение от 16.07.2023г по гр.д. № 3450/2022г Софийски градски съд, І ГО, 20състав е осъдил УМБАЛСМ Пирогов да заплати на Л. Л. Т. сумата от 25 000лвобезщетение за претърпени неимуществени вреди, настъпили вследствие на това, че отстранени при операция на 19.08.2021г аксиларни лимфни възли са били изгубени, като е отхвърлил иска до пълния предявен размер от 50 000лв. Съдът е приел, че по делото не се установява съпричиняване на увреждането от страна на ищцата. С решението си съдът е възложил разноските по делото съобразно изхода от спора и доказаните разноски от страните.

Решението на СГС е постановено при участието на трето лице, помагач на ответника- ЗД Бул инс АД.

Решението на СГС се обжалва в осъдителната част от ответника УМБАЛСМ Н.И.Пирогов с оплакване за необоснованост, немотивираност и постановяване в разрез със съдебната практика. Въззивникът оспорва извода на СГС, че по делото се установява лекарска грешка. Оспорва да се установява по делото деликтно поведение на лекар. Поддържа, че съдът не е посочил какво конкретно действие или бездействие 1 на лекар е противоправно. Поддържа, че по делото не се установява на кой именно е възложено от ответника извършване на твърдяното вредоносно действие. Въззивникът поддържа, че събраните свидетелски показания не следва да се кредитират и че същите не доказват претърпени от ищцата неимуществени вреди. Оспорва изводите на съда за липса на съпричиняване, като поддържа, че такова се установява по делото. Моли въззивната инстанция да отмени решението на СГС в обжалваната част и да постанови решение, с което да отхвърли изцяло предявения иск, евентуално – да намали присъденото обезщетение по размер. Претендира разноските, направени по делото.

Ищцата Л. Т., въззиваема по жалбата на УМБАЛСМ Пирогов, представлявана от адв. С.- П. е депозирала отговор на въззивна жалба. С отговора си въззиваемата страна оспорва въззивната жалба на ответника, като сочи,че съдът е обсъждал наличието на деликт, а не лекарска грешка , че претърпените вреди на деликтно основание от ищцата са доказани.

На свой ред ищцата Л. Т. предявява насрещна въззивна жалба против решението на СГС в неговата отхвърлителната част, като поддържа, че неправилно е приложена разпоредбата на чл.52 от ЗЗД и определеното обезщетение за неимуществени вреди е занижено. Моли решението да бъде отменено в обжалваната част и предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди да бъде уважен изцяло.

В о.с.з. въззивникът УМБАЛСМ Пирогов не се представлява .

Въззивникът с НВЖ Л. Т. се явява в о.с.з. и се представлява от адв. С., която оспорва жалбата на ответника и поддържа своята насрещна въззивна жалба. Моли решението на СГС да бъде отменено в обжалваната части да бъде постановено ново, с което предявеният иск да бъде изцяло уважен по размер за деликта, който е приет за установен от първата съдебна инстанция. Претендира разноски по делото, за които представя списък по чл.80 от ГПК.

Въззивникът Л. Т., представлявана от адв. С. депозира писмени бележки по делото, в които сочи,че по делото е установено, че ответникът е загубил взетите за изследвания проби от ищцата, което е нарушение във връзка с неимуществени вреди, претърпени от ищцата- притеснения за правилното стадиране и лечение на нейното заболяване.

Помагачът на ответника ЗД Бул инс АД не взема становище по въззивните жалби.

Софийският апелативен съд, като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид наведените във въззивната жалба пороци на атакувания съдебен акт, намира за установено следното:

Съгласно разпоредбата на чл.269 от ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от оплакванията в жалбата. Съгласно разпоредбата на чл.269, изр.2 от ГПК по отношение на правилността на първоинстанционното решение 2 въззивният съд е обвързан от посоченото от страната във въззивната жалба, като служебно има правомощие да провери спазването на императивните материалноправни разпоредби , приложими към процесното правоотношение. В този смисъл са дадените указания по тълкуването на закона от ВКС с ТР №1/2013г по т.д.

№1/2013г на ОСГТК-т.1.

Настоящият съдебен състав приема, че обжалваното решение е валидно и допустимо. Решението е правилно и не страда от пороците, посочени във въззивната жалба.

Съдът приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Ищцата Л. Т. твърди, че е с поставена диагноза „Злокачествено новообразувание на млечна жлеза” и е оперирана на 19.08.2021г в клиника „Гръдна хирургия” при ответника. Твърди, че операцията е успешна. Твърди, че хирургът е отстранил аксиларни лимфни възли и ги е предал за хистологичен анализ, но последните са изгубени от неизвестно лице. Твърди, че загубата на лимфните възли й е причинила неимуществени вреди, тъй като е загубила възможността да порлучи информация за протичането на болестта и ефекта от лечението. Твърди, че от ответника е получила информация, че във фиша с искане за хистологично изследване от хирурга са отбелязани 4 контейнера, един от които този с аксиларните лимфни възли. В клиниката по патология пристигат три. Твърди, че не е уведомена своевременно за загубата на пробата, което обстоятелство е в нарушение на добрата медицинска практика. Твърди, че е установила още , че не тя е подписала документа за информирано съгласие. Твърди, че загубата на пробата й е причинила стрес, несигурност, че е била лишена от възможността за адекватно стадиране на заболяването, че напразно е претърпяла една тежка, необратима операция.

В отговора на исковата молба ответникът посочва, че не се установяват елементите на деликта. Сочи, че ищцата е постъпила на 17.08.2021г в Клиника по гръдна хирургия по повод злокачествено образувание на млечна жлеза, извършени са необходимите изследвания, консултации. На 19.08.2021г е оперирара при висок оперативен риск и е отстранено образувание на лява гърда. Възразява, че лечението й е било успешно и не съществуват пропуски в диагностицирането и лечението на ищцата. Възразява, че пациентката е била информирана за предстоящата операция, възможните усложнения и рискове. Възразява на твърдението, че са загубени лимфни възли. Възразява, че в контейнера с маркировка лимфни възли се е съдържала мастна тъкан. Възразява още, че ищцата е била уведомена, че от извършени изследвания е установено, че няма метастази. Навежда възражение за съпричиняване на увреждането от страна на ищцата поради непредставяне на първични резултати от изследванебиопсия, извършена в болница Токуда, както и поради категоричния отказ да се подложи на химиотерапия, предписана от лекарите в болница Токуда 3

В о.с.з. на 28.11.2022г ищцата добавя ново основание към иска си, а именно извършено нарушение, че броят на изпратените материали написани във фиша, не съответства на действителния брой, както и че дежурният патолог и лекаря, поискал изследването, не са били уведомени за загубването на пробата.

С постановеното решение СГС приема, че по делото се установява, че ищцата не е подписала информирано съгласие за операцията и не се е съгласила с отстраняване на аксиларни лимфни възли, както и не е била запозната с последиците от интервенцията, но по делото не се установява да е реализиран харакретния за интервенцията риск и не е допусната лекарска грешка при операцията, поради което е настъпила ксомпенсация между причинените неудобства от манипулацията и постигнатия лечебен ефект.

Приема, че е установено нарушение от служители на ответика във връзка с това, че отстранени аксиларни лимфни възли не са пристигнали за анализ. Приема, че не се установява останалите два деликта, твърдяни от ищцата , а именно , че броят на изпратените контейнери не съответства на действителния и не е бил уведомен дежурния патолог и лекаря, извършил изследването.

Пред настоящата съдебна инстанция видно от развитите оплаквания във въззивните жалби и уточнението направено от ищцата в о.с.з. на 14.03.2024г не се поддържа оплакване по отношение на деликтите, които съдът е приел, че не се установяват.

Спорно пред настоящата инстанция е дали приетия за установен деликт във връзка със загубените аксиларни възли е реализиран, дали е медицински деликт и какво е справедливото обезщетение за претърпените от това вреди от ищцата. Спорно е и обстоятелството дали е налице съпричиняване на вредите от страна на ищцата.

Фактическата обсстановка е правилно и пълно установена от първоинстанционния съд и въззивната инстанция препраща към тази част от мотивите на СГС, по реда на чл.272 от ГПК, като обосновка на собствения си акт.

По делото се установява , видно от оперативен протокол № 1103/19.08.2021 г, а и не е спорно между страните, че на 19.08.2021 г ищцата е била оперирана в Клиника по хирургия при ответника, като в оперативния протокол е посочено, че е премахната туморна формация , изрязана е допълнителна част 1х4х4 см от паренхима на жлезата и адипозата за хистологична оценка. Описано е, че е достигнато до регионалните лимфни възли от 1, 2 и 3-то ниво, които са премахнати en blok и се изпратени за хистологична верификация. Премахнат е още ЛВ на Ротер от междупеткоралното пространство и се и се изпраща за хистология.

Видно от Заявка за изследване на 19.08.2021 г след извършената на ищцата резекция на млечна жлеза с лимфна дисекция, са изпратени за изследва 4 съда: описани.

Представено е заключение от доц. К. от 07.10.2021 г, в което е описано 4 съдържанието на три контейнера, изпратени за изследване, посочена е диагноза и е стадиран карцинома съобразно TNM класификацията като T1N0M0. Заключението е допълнено ръчно с размери на тумора.

Видно от писмо от 01.12.2021 г, ответникът е уведомил ищцата за резултатите от хистологичното изследване. Уточнено е, че във фиша с искане за хистологично изследване от хирурга са отбелязани 4 контейнера, в биопсичната лаборатория пристигат 3 контейнера, описани от дежурния лекар и лаборантка, като липсваща е пробата от аксиларните възли, взети от ищцата.

В о.с.з. на 10.04.2023г е изслушано заключението на СМЕ, изготвено от в.л. д-р Т., специалист по вътрешни болести и медицинска онкология, което след запознаване с медицинската документация по делото е констатирало, че на ищцата е извършена лимфна дисекция на аксиларни лимфни възли. Според вещото лице при оперативно лечение на карцином на млечната жлеза е необходимо да се отстрани туморната формация, както и да се извърши аксиларна дисекция с оглед правилното стадиране по TNM класификацията. Това се налага, за да бъде прецизирано следоперативното лечение при пациентката: съответно химиотерапия, радиотерапия, а според рецепторния статус - хормонално лечение. Според вещото лице в конкретния случай предоперативно от прегледа не е установено увеличение на аксиларни лимфни възли, но при оперативното лечение независимо от това, аксиларната дисекция е задължителна. Според вещото лице отстраняването на достатъчен брой аксиларни лимфни възли е условие за стадиране на заболяването по TNM класификацията. По този начин се преценява вида на провежданата след операцията адювантна терапия.

При по-голям брой засегнати от метастази лимфни възли, заболяването се отнася към високо рисковите, преценя ва се и терапията която ще се проведе, съобразена към европейските и световни стандарти. Липсата на информация относно стадирането на заболяването крие рискове за неточното решение за провежданата адювантна терапия.

При липса на такава или не достатъчно прецизирана се повишат рисковете за рецидиви и метастази на онкологичното заболяване. Вещото лице подчертава, че операцията и аксиларната дисекция са били задължителни, като в противен случай би могло да се достигне до тежки последствия за живота на болната дори и с фатален край. Целта на дисекцията е точно установяване на броя метастатични лимфни възли с цел стадиране на заболяването. Вещото лице сочи още, че в оперативния протокол на ищцата операторът е отразил, че е отстранил тумора послойно и е достигнато до регионални лимфни възли от 1-во, 2-ро, 3-то нива, които са се премахнахнали en bloc и са изпратени за хистологична верификация. Според вещото лице преценката интраоперативно за метастатични лимфни възли е възможна и на база опита на оператора, но потвърждаването се извършва само след патолого - анатомичното заключение. Според вещото лице диагностичните методи - периодични прегледи с ядрено магнитен резонанс, ПЕТ скенер и или скенер, дават информация за стадиране 5 на заболяването и са важни за неговото проследяване. От това следва, че на база на техните заключения се взема решение за провеждане на терапията в адювантен, неоадювантен аспект или за метастазирало заболяване. Вещото лице сочи, че с оглед установения предоперативно размер на тумора - около 2 см е предприета органосъхраняваща операция с аксиларна дисекция. Доказан е тройно негативен тип тумор на млечната жлеза о т заключение на двама водещи патолози след ревизия на хистологичните препарати. Проведена е следоперативна радиотерапия, което се е наложило на база обема на оперативно лечение. Вещото лице сочи още, че на ищцата е предложена следоперативна химиотерапия, която пациентката отказва. Според вещото лице в конкретния случай при доказан стадий T2N0M0 и тройно негативен тип, адювантната химиотерапия е необходимо условие за намаляване риска за метастазиране заболяването. Това се налага от агресивността на този тип тумор на млечната жлеза, развитие на рецидиви в първите 2-3 години след операцията и органното метастазиране с предилекция в черен дроб, бял дроб и мозък. Според експерта в конкретния случай предвид типа рак на млечната жлеза - тройно негативен карцином, предложеното комплексно лечение е правилно - радио и химиотерапия, която пациентката е отказала.