Решение № 1205 от 05.09.2024, Софийски градски съд

Личните данни в текста са заличени.

РЕШЕНИЕ

№ 1205 гр. София, 05.09.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО VI-9, в публично заседание на петнадесети май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Жаклин Комитова при участието на секретаря Славка Кр. Д. като разгледа докладваното от Жаклин Комитова Търговско дело № 20231100901541 по описа за 2023 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

ПРЕДЯВЕНИ СА ОБЕКТИВНО КУМУЛАТИВНО СЪЕДИНЕНИ

ИСКОВЕ С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 79, АЛ. 1 ЗЗД ВР. ЧЛ. 45, АЛ. 15,

Т. 2, ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПЪРВО ОТ ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО

ОСИГУРЯВАНЕ И ЧЛ. 86, АЛ. 1 ЗЗД.

С Определение № 6844 от 10.08.2023 г. АССГ, Второ отделение, 50 състав, постановено по дело № 7449/2022 г., е разделил за отделно разглеждане производството по исковата молба на УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД, с която е предявен иск срещу Н.З.О.К. за заплащане на сумата 71 590 лева, представляваща цената на вложени медицински изделия в хода на лечение на здравноосигурени лица по клинични пътеки и клинични процедури в периода м. юни 2019 г. – м. декември 2019 г. на основание сключен Административен договор № 22-2451/22.05.2018 г., както и за присъждане на лихва за забава в размер на 19 078,13 лева, ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното плащане на сумата, прекратил е производството по адм. дело № 7449/2022 г. по описа на АССГ в тази част и е изпратил делото по подсъдност на Софийски градски съд, където то е образувано под нов № 20231100901541 по описа за 2023 г. на СГС, VI-9 състав.

Ищецът У. М. Б. ЗА

АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „С.И.Р.” ЕАД (УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД), ЕИК ****, със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. ****, представлявана от д-р Д.П.Д. - Изпълнителен директор, с искова и уточнителна молби от 11.08.2022 г. и 28.09.2023г. е предявил срещу Н.З.О.К., БУЛСТАТ ****. парични претенции във връзка с които се твърди, че на 22.05.2018 г. между Н.З.О.К. (НЗОК) и УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД (УМБАЛ) на основание чл.

1

59, ал. 1 от ЗЗО в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2018 г. е сключен Договор № 222451/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (Договор). В съответствие с Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018. за изменение и допълнение на НРД за МД и на основание чл. 59, ал. 3, изр. второ от ЗЗО, между НЗОК и УМБАЛ е сключено допълнително споразумение № 12/ 25.02.2019 г. към договор № 22-2451/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. В съответствие с Договор № РД-НС-01-14/17.06.2019г. за изменение и допълнение на НРД за МД и на основание чл. 59, ал. 3, изр. второ от ЗЗО, между НЗОК и УМБАЛ е сключено допълнително споразумение № 17/22.07.2019 г. към договор № 22-2451/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

По силата на чл. 1, ал. 1 от горепосочения Договор УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) болнична медицинска помощ /БМП/, респ. НЗОК е задължена да заплаща извършените медицински дейности, съгласно чл. 1, ал. 2 от Договора.

В изпълнение на задължението си да оказва болнична медицинска помощ в периода м. юни 2019 г. - м. декември 2019 г. УМБАЛ е извършила дейност по КП, при която на пациентите са вложени медицински изделия, необходими при осъщественото лечение, като към настоящия момент на лечебното заведение не са заплатени сумите за тези изделия, както следва: за месец юни 2019 г. - 8 610.00 лв.; за месец август 2019 г. - 9 690.00 лв.; за месец септември 2019 г. - 12 330.00 лв.; за месец октомври 2019 г. - 5 800.00 лв.; за месец ноември 2019 г. - 24 030. 00 лв.; за месец декември 2019 г. - 11 130. 00 лв.

С писмо изх. № 842/17.06.2022 г. УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД е поканила НЗОК, да изпълни задължението си за заплащане на вложените медицински изделия на пациенти по КП в процесния период по сключения с НЗОК Договор. Аргументите са, че УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД не е получила заплащане за вложените в периода 01.06.2019 г. - 31.12.2019 г. медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“. Вложените за конкретния период медицински изделия са проверени и потвърдени от контролните органи на СЗОК, както следва:

На основание Заповед № РД-18-1289 от 16.12.2021 г. на Директора на СЗОК, е извършена проверка на УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД със задача: „Проверка по справка от отдел ДКБМП при СЗОК за медицински изделия от група 11 за периода 01.06.2019 г. - 30.06.2020 г. и група 15 за периода 01.07.2020 г. 30.06.2021 г.“ В резултат на проверката „по подадени 3 бр. справки от информационната система на НЗОК“ е съставен Протокол № РД-18- 12891/10.03.2022 г. без констатации за нарушения. В Протокола в 3 таблици са посочени всички случаи на проверени ИЗ на пациенти с вложени медицински изделия с конкретни суми за доплащане от НЗОК, сред които и процесните изделия от група 11, а именно: МИ от група 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“, вложени и отчетени в периода 2019 - 2020 г. на обща стойност 128 80.00 лв.

В Протокола е потвърдено, че в проверяваните периоди медицинските 2 изделия от групи № 11 Мозъчна лимфодренираща клапна система“ реално са вложени на конкретни пациенти, проверена е медицинската и финансовата документация, на всички пациенти е проведено лечение, на всеки „Формуляр за вложени МИ, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/ амбулаторна процедура“, с който се отчитат изделията „са залепени стикерите на МИ с фабричните им номера и съответстват на посочените във фактурите на търговеца на едро в ЛЗ“. В протокола също е записано следното: „Бяха сравнени кодовете на НЗОК на МИ, стойността до която НЗОК заплаща МИ, съгласно номенклатурен списък, стойността за доплащане от пациента, стойността на МИ съгласно фактура на търговеца на едро в ЛЗ за БМП, за съответствие между приложената справка от ПИС на НЗОК и предоставената медицинска и финансова документация.

Медицинските изделия са заприходени в болничната аптека по количества и цени, посочени във финансово-отчетните документи и същите са отпуснати от нея.“ Предвид факта, че няма констатации за нарушения, последното доказва, че проверяващите са установили пълно съответствие между отчетените от лечебното заведение в ПИС на НЗОК (информационната система на НЗОК) медицински изделия и предоставената медицинска и финансова документация, удостоверяваща реално вложени на пациентите изделия при проведеното им лечение. В протокола е констатирано, че лечебното заведение не е получило доплащане от нито един от пациентите.

Като приложение към Протокол № РД-18-1289-1/10.03.2022 г. е посочен Протокол на НЗОК от 10.03.2020 г. от предходно извършена проверка.

Последната е извършена на УМБАЛ „С.И.Р.“ ЕАД на основание Заповед № РД-25-102/24.02.2020 г. на Управителя на НЗОК, видоизменена със Заповед № РД-25-109/29.02.2020 г. на Управителя на НЗОК, по отношение вложени медицински изделия от група 11 за 2019 г. В резултат на проверката е съставен Протокол от 10.03.2020 г., в който изрично са потвърдени вложените през 2019 г. медицински изделия от група № 11 „Мозъчна лимфодренираща клапна система“ - предмет на настоящата искова молба.

По отношение на всички проверени медицински изделия на конкретно посочените в протоколите от проверките ЗОЛ е проверено съответствието между приложените справки от ПИС на НЗОК (единната информационна система на НЗОК и РЗОК) и предоставената от лечебното заведение медицинска и финансова документация. Изрично е отбелязано: „Не се констатираха нарушения“.

Няма констатирани несъответствия с нормативноизискуемата документация, изрично е записано, че е сравнена стойността до която НЗОК заплаща МИ, съгласно номенклатурен списък - т.е. сравнени са стойностите на вложените на пациентите медицински изделия със стойностите на МИ по списъка с медицински изделия, утвърден от Надзорния съвет на НЗОК, справките от ПИС на НЗОК доказват, че изделията са отчетени от лечебното заведение и успешно са приети в информационната система за заплащане от НЗОК. В тази връзка е непонятно защо след като са проверени всички процесни изделия и не са констатирани несъответствия и нарушения, НЗОК не е заплатила изделията в пълен размер.

Лечебното заведение е изпълнило задължението си ежедневно да отчита вложените изделия в съответствие със сключения индивидуален договор.

Електронните отчети, подавани от УМБАЛ „С.И.Р.” ЕАД, са успешно приети, в резултат на което след окончателна обработка на календарния месец, СЗОК е 3 изпратила на лечебното заведение месечни известия по електронен път за фактуриране, които съдържат за заплащане суми, които не съответстват на пълната стойност на медицинските изделия, подлежащи на заплащане от НЗОК. Разликата в сумите не е отхвърлена за заплащане на някое от основанията, посочени в чл. 31, ал. 12, от цитирания по-горе индивидуален договор. Разликата в сумите не е отказана за заплащане от НЗОК и на друго основание, предвидено в НРД за МД и индивидуалния договор, във връзка с неизпълнение на последния от страна на лечебното заведение. Доказателство за това са Протоколите от извършените проверки, които не съдържат констатации за нарушения.

Месечните известия и справки, изготвени и подписани от директора на РЗОК, като представляващ възложителя по двустранно сключения индивидуален договор с изпълнителите на болнична помощ, не съдържат волеизявление за отказ от заплащане на дейностите, а имат уведомителен характер във връзка с предстоящи плащания. В случая лечебното заведение е въвело претенция за неизпълнение на сключения договор с НЗОК с искане за заплащане на извършена и отчетена медицинска дейност. Изпълнителят на медицинска помощ не е съгласен с НЗОК да не заплати изпълнена и отчетена болнична медицинска помощ. В този смисъл между страните с налице спор относно изпълнението на сключения между тях индивидуален договор.

Незаплатените суми за вложени медицински изделия от група 11 касаят една приоритетна категория лица - това са децата (ЗОЛ до 18 г. възраст), на които не може да им бъде отказано лечение на никакво основание, още помалко на основание неуредени финансови отношения между лечебното заведение - изпълнител на болнична медицинска помощ, и НЗОК - основен източник на финансиране на лечението на здравноосигурените лица. От своя страна НЗОК по никакъв начин не е уведомила лечебното заведение, не е констатирала неизпълнение на задълженията по договора за отчитане на дейността, не е отхвърлила от заплащане отчетените за заплащане изделия, поради което не са налице никакви основания за незаплащане на претендираната от ищеца сума.

Предвид изложеното, предмет на предявения иск е остатъкът от отчетената, но незаплатена от НЗОК стойност за вложени медицински изделия от група 11 в размер на 71 590.00 лв., като е предявена и претенция за заплащане на лихви върху стойността на вложените, но незаплатени медицински изделия.

Иска се да бъде постановено решение, с което да бъде осъдена Н.З.О.К., БУЛСТАТ ****, с адрес: гр. София 1407, ул. **** да заплати на У. М. Б. ЗА АКТИВНО

ЛЕЧЕНИЕ „С.И.Р.” ЕАД, ЕИК ****, със седалище и адрес на управление; гр.

София, бул.“ ****, представлявано от Изпълнителния директор д-р Д.П.Д., следните суми:

1. Сумата в размер на 8 610 лв. (осем хиляди шестстотин и десет лева) главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.06.2019 г. - 30.06.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 2 573.44 лв. (две хиляди петстотин седемдесет и три лева и четиридесет и четири стотинки), представляваща законна лихва за забава 4 върху главницата за периода от 31.08.2019 г. до 10.08.2022 г.

2. Сумата в размер на 9 690 лв. (девет хиляди шестстотин и деветдесет лева - главница, представляваща стойността на извършена и отчетена за периода 01.08.2019 г. - 31.08.2019 г. болнична медицинска помощ (вложени медицински изделия) по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2451/22.05.2018 г. и сумата в размер на 2 648.60 лв. (две хиляди шестстотин четиридесет и осем лева и шестдесет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.10.2019 г. до 10.08.2022 г.