Решение № 1472 от 12.08.2019, Софийски градски съд

Р Е

Ш Е Н

И Е гр.София,

……………..г.

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ

- 12 състав в публичното заседание на 17.05.2019 г. в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пламен Колев при участието на секретаря………, като взе предвид докладваното от съдия П.Колев гр.д.№ 1373 по описа за 2019 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявени са искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД и чл.86 ЗЗД.

Ищецът

- „А.С.К.У.М.Б.З.А.Л.“ ЕООД, ЕИК ********, със седалище и адрес на управление *** твърди, че е лечебно заведение за осъществяване на лечебна дейност за болнична помощ въз основа на Разрешение № МБ - 383 / 12.12.2012 г. и последващи разрешения, издадени от министъра на здравеопазването, регистрирано с регистрационен № ********** в регистъра по чл.

49, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) към Министерство на здравеопазването. С Постановление № 113 от 20.02.2015 г. на Министерски съвет лечебното заведение е определено за университетска болница.

Твърди, че между ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника НЗОК, представлявана от директора на СЗОК, е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г. и Допълнително споразумение № 14/25.05.2016 г.: ведно с Приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“ („Договор за КП“). На основание § 3 от Договора, последният влиза в сила от 01.01.2015 г. с изключение на клинична пътека № 25, по отношение на която влиза в сила от дата на сключване. Към Договора са сключени допълнителни споразумения за изменение на клаузите му и за изменение на приложенията към него.

На основание чл. 1, ал. 1 от Договора за КП ищецът се задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.) (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33)) и на лицата по §7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г„ болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г. и възпроизведено в Договора - приложение № 16 “Клинични пътеки”.

На основание чл. 18, ал. 1, т. 1 от Договора за КП ответникът като възложител се задължи да заплаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена болнична помощ по клинични пътеки. По силата на чл. 19, ал. 1 цените на клиничните пътеки са съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ. бр. 5 от 2015г., в сила от 01.01.2015 г.), възпроизведени в Договора за КП.

На основание чл. 18, ал. 1, т. 2 от Договора за КП ответникът като възложител се задължил да заплаща на ищеца вложените при изпълнение на клинични пътеки медицински изделия до съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ, утвърден с Решение на НС на НЗОК РД-НС-04-61/10.06.2014 г. С допълнително споразумение от 07.04.2015 г. е била изменена клаузата на чл. 18, ал. 1, т. 2, като в сила от 01.04.2015 г. ответникът заплаща медицинските изделия до съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на извънболничната медицинска помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 24.03.2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал.6, т.1 от ЗЛПХМ, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето.

Съгласно чл. 35 от Договора за КП ответникът НЗОК заплаща чрез СЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца УМБАЛ С.К.дейност, предмет на Договора за КП.

На основание чл. 32, ал. 1 от Договора за КП ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно е отчитал в рамките на периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016 г. оказаната от него болнична помощ, предмет на Договора за КП, по електронен път в информационна система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите, предоставяне на възможност за избор на личен лекар и ежедневно отчитане на извършената медицинска дейност от договорните партньори на Националната здравноосигурителна каса (т.нар. Персонализирана Информационна Система - ПИС https://pis.nhif.bg/main/').

Електронните отчети, подавани от ищеца УМБАЛ С.К.са включвали съдържанието, изискуемо съгласно чл. 32, ал. 2 от Договора за клинични пътеки, изменен с Допълнително споразумение от 07.04.2015 г., регламентирано и в чл. 17, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ1 (по-долу за краткост „Методиката за заплащане“).

На основание чл. 32, ал. 11 от Договора за КП, изменен с Допълнителното споразумение от 07.04.2015 г., както и на основание чл. 17, ал. 10 от Методиката за заплащане след окончателна обработка на календарния месец СЗОК е изпращал на изпълнителя на болнична помощ месечни известия по електронен път, които съдържат отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за отхвърляне.

Основанията за отхвърляне на заплащането са регламентирани в чл. 32, ал. 13 от Договора за КП, който възпроизвежда тези по чл. 17, ал. 12 от Методиката за заплащане, като за разлика от нея въвежда и допълнително основание - в случай че дейността надвишава стойността по Приложение № 2 към Договора. Тези пределни стойности за болнична медицинска помощ по клинични пътеки са определени от СЗОК на ищеца по реда на подзаконова нормативна уредба - чл. 5 от правилата по 4, ал. 42 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно които всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителя на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК годишна обща стойност.

В чл. 32, ал. 13 от

Договора за КП, изменен с Допълнителното споразумение от 07.04.2015 г., е предвидено основание за отхвърляне на плащането по точка 6 - „наличие на основание за незаплащане, установено в чл.

40, ал. 6 и приложение № 2 към договора“. Съгласно чл. 40, ал. 6 от Договора за КП ищецът УМБАЛ С.К.не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение № 2 към сключения договор.

Договорната клауза възпроизвежда чл. 21, ал. 7 от Методиката за заплащане.

Поради това ищецът, въпреки че е извършил и отчел болничната помощ, не издава на СЗОК финансово-отчетни документи - спецификации и фактури за дейността, която надвишава стойността по Приложение № 2 към Договора. По-нататък, съгласно чл. 33, ал.1 от Договора за КП, изменен с Допълнителното споразумение от 07.04.2015 г., основание за отхвърляне на заплащането на медицинските изделия е: „Когато случай по КП е отхвърлен от заплащане на основание чл. 32, ал. 13, т. 6 за оказаната дейност, се отхвърлят от заплащане и приложените лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани извън стойността на клиничната пътека“.

Твърди, че е сключено Допълнително споразумение № 14 от 25.05.2016 г. към Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г.

Във връзка с неприемането на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г. и настъпилите промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в НРД за МД за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал.

2 330, Надзорният на НЗОК е приел на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от 330 Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., обн. ДВ, бр. 25 от 31 март от 2016 г., в сила от

01.04.2016 г. („Решението на НЗОК“). На основание чл. 59, ал. 3, предложение второ 330 ищецът УМБАЛ С.К.и ответникът НЗОК, представляван от директора на СЗОК, сключват Допълнително споразумение № 14 от 25.05.2016 г. към Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-4841 от 25.02.2015 г. („Допълнително споразумение от 25.05.2016 г.“), с което продължават действието на срока на договора и изменят клаузите му считано от 01.04.2016 г., а по отношение на КП № № 31, 43, 73 и 999, допълнителното споразумение влиза в сила от 25.05.2016 г.

Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК

По отношение на задълженията на ищеца, уговорени в чл. 1, ал. 1 от Договора за КП, страните са се съгласили УМБАЛ С.К.да оказва на здравноосигурени, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2016 г. („ЗБНЗОК за 2016 г.“) (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33) и на лицата по §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 24 от 29 март 2016 г., отм. ДВ. бр.22 от 13 Март 2018г.) („Наредба № 2 от 2016 г.“), със съдържание, посочено в приложение № 11 от Решението на НЗОК и възпроизведено в Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. - приложение № 11 „Клинични пътеки по Решението на НЗОК”.

Съгласно изменения с Допълнителното споразумение от 25.05.2016 г. чл. 1, ал.2 на Договора за КП, ответникът се задължи да заплаща на УМБАЛ С.К.дейностите, предмет на Договора за КП, в съответствие с раздел VI, VII и VIII от Решението. С изменения чл. 18, ал. 1, т. 1 от Договора за КП (станал чл. 19) ответникът като възложител се задължава да закупува и заплаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно изменения чл. 19, след изменението вече чл. 20, цените на клиничните пътеки се определят в размер съгласно Решението на НЗОК и са възпроизведени в Допълнителното споразумение от25.05.2016 г.

Сочи, че по отношение на медицинските изделия, по силата на изменения чл. 18, ал. 1, т. 2 (след изменението - чл. 19) от Договора за КП ответникът закупува и заплаща на ищеца вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.

Съгласно чл. 225 от Решението и изменения чл. 45 от Договора за КП (предишен чл. 35) не се променя задължението на ответника да заплати извършената и отчетената от ищеца дейност до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Редът за ежедневно отчитане на извършените дейности е уговорен в чл. 31, изменен с Допълнителното споразумение от 25.05.2016 г. По същество не са предвидени промени - на основание чл. 31, ал. 1 от Договора за КП ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно отчита в рамките на периода 01.10.2016 г. - 31.03.2017 г. оказаната от него болнична помощ, предмет на Договора, по електронен път в Персонализираната Информационна Система на НЗОК.

Съгласно новата редакция на чл. 31, ал. 2 от Договора за КП, съдържанието на електронните отчети, подавани от ищеца УМБАЛ С.К.регламентирано и в чл. 217, ал. 2, т. 1 от Решението на НЗОК, е изменено, като в него не е необходимо да се отбелязват вложените лекарствени продукти, които са включени в цената на клиничната пътека.

Неизменено е било задължението на СЗОК след окончателна обработка на календарния месец да изпраща на ищеца месечни известия по електронен път, съдържащи отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за отхвърляне - в съответствие с изменения чл. 31, ал. 10 от Договора за КП и чл. 217, ал. 10 от Решението.

На основание чл. 34, ал. 1 и чл. 37, ал. 1, така както са изменени съгласно Допълнителното споразумение от 25.05.2016 г., ищецът УМБАЛ С.К.не е можел да отчита с финансово-отчетни документи, дейност на стойност, надвишаваща месечните стойности за по приложение № 2 към сключения договор и тези дейности не се закупуват и заплащат от възложителя СЗОК.