Решение № 812 от 05.11.2021, Административен съд - Пазарджик

Р Е Ш Е Н И Е

№

812/5.11.2021г. гр.

Пазарджик, 05.11.2021 г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД ПАЗАРДЖИК, VІІ състав, в открито съдебно заседание на двадесет и четвърти септември две хиляди двадесет и първа година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

КРАСИМИР ЛЕСЕНСКИ при секретаря Димитрина Г., като разгледа докладваното от съдия Лесенски адм. дело № 1240 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 ЗЗО и е образувано по жалба на МБАЛ „Уни-Хоспитал“ ЕООД, ЕИК ********* против Писмена покана за неоснователно получени суми № РД-25 ПП-206/13.10.2020 г. на Управителя на НЗОК.

В жалбата са изложени доводи за неправилност и незаконосъобразност на поканата, издаването ѝ в противоречие с материалноправните разпоредби и при несъответствие с целта на закона. Иска се нейната отмяна. Претендират се разноски.

В писмено становище процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата.

Ответникът по жалбата – Управителят на НЗОК чрез процесуалния си представител в съдебно заседание оспорва жалбата, включително и в писмено становище. Счита, че нарушенията са безспорни.

Претендира разноски.

Административен съд Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно и обсъди доводите на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата срещу оспорената покана е подадена от активно легитимирана страна – адресат на акта, при наличието на правен интерес от търсената защита срещу годен за обжалване административен акт, в законоустановения срок за обжалване, пред компетентния съд и е процесуално допустима.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

От приложените материали се установи следната фактическа обстановка:

На основание Заповед №

РД-25-243/02.07.2020 г. на Управителя на НЗОК, от 06.07.2020 г. до 10.07.2020 г. е извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ - МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022 г., по изпълнение на договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на болнична помощ.

За резултатите от проверката е съставен протокол № РД-25-243-1/15.07.2020 г., връчен и подписан на 22.07.2020 г. от д-р К. Ч. – Р.., управител на лечебното заведение, както и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-243- 2/15.07.2020 г., връчен и подписан на 22.07.2020 г. от д-р К. Ч. – Р., управител на лечебното заведение. В протокола за неоснователно получени суми РД - 25- 243-2/15.07.2020 г. е отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, по договор № 13/РД- 29-411/05.03.2020 г. за оказване на болнична помощ както следва:

Не са спазени условията по чл.

30, т.1 и 2 и чл. 292, т.8, във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО при следните случаи:

1. ИЗ № 4121/2020 на Ани И.И.,

Номер на бебето: 44, майка – Н.. Т. А..

Дата на раждане: *** г., изписана на 26.03.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. Средна и умерена асфиксия при раждане. Интраамниотична инфекция на плода, некласифицирана другаде. По клинична пътека № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 11.2 G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за дехоспитализация по клинична пътека № 7.

2. ИЗ № 4509/2020 на Д.А.Л.,

Номер на бебето: 47, майка - М. Д. Л... Дата на раждане: *** г., изписан на 05.04.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. Средна и умерена асфиксия при раждане. По клинична пътека № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 13.2 G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за дехоспитализация по клинична пътека № 7.

3. ИЗ № 5197/2020 на Ц. В. Д.,

Номер на бебето: 54, майка - С.М.Ц.. Дата на раждане: *** г. изписана на 22.04.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. АВО - изоимунизация на плода и новороденото. По клинична пътека № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 12.7 G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за дехоспитализация по клинична пътека № 7.

4. ИЗ № 3348/2020 на И.П.Т.,

Номер на бебето: 30, майка - Е. Д. А.. Дата на раждане: *** г. изписан на 10.03.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. Други форми на респираторен дистрес у новороденото. По клинична пътека № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 11.1 G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за дехоспитализация по клинична пътека № 7.

5. ИЗ № 3471/2020 на Т.А.П.,

Номер на бебето: 32, майка - И. Д. П.. Дата на раждане: *** г. изписана на 16.03.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар.

Интраамниотична инфекция на плода, некласифицирана другаде. По клинична пътека № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 11.8 G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за дехоспитализация по клинична пътека № 7.

6. ИЗ № 6709/2020 на М.М.Д.,

Номер на бебето: 69, майка - Д.Я.Ц.. Дата на раждане: *** г. изписан на 28.05.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. Ниско тегло при раждането. Средна и умерена асфиксия при раждане. По клинична пътека № 9 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа степен на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 12.0 G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за дехоспитализация по клинична пътека № 7.

Сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, по изпълнение на договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на болнична помощ съгласно изложеното в протокол за неоснователно получени суми № РД-25-243- 2/15.07.2020 г. е общо в размер на 5978.00 /пет хиляди деветстотин седемдесет и осем/ лева.

По ИЗ № 4121/2020 по КП № 7 - 960 лв.

По ИЗ № 4509/2020 по КП № 7 - 960 лв.

По ИЗ № 5197/2020 по КП № 7 - 960 лв.

По ИЗ № 3348/2020 по КП № 7 - 960 лв.

По ИЗ № 3771/2020 по КП № 7 - 960 лв.

По ИЗ № 6709/2020 по КП № 9 -

1178 лв.

В срока по чл. 76а, ал. 2 от

Закона за здравното осигуряване в Централно управление на НЗОК е постъпило Възражение с вх. № К-20-13-309/30.07.2020 г. на НЗОК, от д-р К.Ч.Р., в качеството ѝ на управител на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, гр. Панагюрище срещу Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № РД-25-243- 2/15.07.2020 г. по отношение на констатациите, установени в хода на проверката, осъществена в периода 06.07.2020 г. - 10.07.2020 г. Със същото се иска, констатациите направени в Протокола за неоснователно получени суми са незаконосъобразни, да бъдат отхвърлени, като и производството по издаване на писмената покана, да бъде прекратено.

Във връзка с подаденото възражение, ответникът е приел, че в конкретните случаи има завишените стойности на левкоцитите, което от своя страна е наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК и предвид гореизложеното, счита, че заявените във възражението твърдения се явяват неоснователни и същите следва да не бъдат приети, както и да бъде издадена писмена покана. Това е довело до издаване на процесната покана. Тя е атакувана пред настоящия съд.

В хода на делото бе допусната и назначена съдебно-медицинска експертиза по следните въпроси, поставени от процесуалния представител на жалбоподателя:

1. Какви са референтните стойности на левкоцитите и какви са причините за тяхното завишаване в стойностите, посочени в писмената покана въпросителна?

2. Възможно ли е завишаване на стойностите на левкоцитите при новородени при липса на инфекция например след нахранване или по други причини ?

3. Има ли данни за активно възпаление при изписването на новородените от лечебното заведение и лекото завишаване на левкоцитите и лекото завишаване на тази възраст може ли да се счита като показател за наличие на възпалителна компонента?

4. Има ли данни в РЗОК гр. Пазарджик за регистрирани прегледи или е проведено лечение на новородените, свързано с лечение на някакво възпаление след тяхното изписване от доверителя ми?

В отговор на така поставените въпроси в заключението си вещото лице посочва, че нормалните стойности на левкоцитите при новородени варират в широки граници, но най-често са в интервала 6-22 G/I. Причините за тяхното завишаване в стойностите, посочени в писмената покана, са физиологични. Завишаване на стойностите на левкоцитите при новородени при липса на инфекция е възможна след нахранване, силен плач, повишена двигателна активност, проведени имунизации по имунизационен календар.