Решение № 260031 от 18.09.2020, Окръжен съд - Враца

Р Е Ш Е Н И Е № 260031 гр.

Враца, 18.09.2020 г.

В

ИМЕТО НА НАРОДА

Врачанският окръжен съд, Гражданско отделение, в публично заседание на двадесет и първи август две хиляди и двадесета година, в състав:

Председател: ЕВГЕНИЯ СИМЕОНОВА

Членове: ПЕНКА Т. ПЕТРОВА

Мл.с. МАГДАЛЕНА МЛАДЕНОВА в присъствието на секретар Веселка Николова, като разгледа докладваното от мл. съдия Младенова в.гр.дело № 280 по описа за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 258 и сл. ГПК.

С Решение № 51/11.05.2020 г., постановено по гр. дело

№ 1378/2019 г. по описа на Районен съд – Мездра, първи граждански състав, са уважени предявените от „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление: гр. ***, срещу Национална здравноосигурителна каса София, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление: гр. ***, чрез Районна здравноосигурителна каса Враца, ул. ***, кумулативно обективно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД за заплащане на сума в размер на 11 333,93 лв., включваща 8 580,00 лв., представляваща стойността на 8 бр. КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система“ със стойност по 330,00 лв. всяка или общо за тази пътека 2 640,00 лв. и стойността на 18 бр. КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ също по 330,00 лв. за всяка или общо 5 940,00 лв., ведно с лихва за забава считано от 01.02.2018 г. до 15.11.2019 г. в размер на 1 553,93 лв., както и сумата 1 200,00 лв. за м. 08.2019 г., представляваща извършена дейност по 2 бр. КП „Физикална терапия и рехабилитация при ДЦП“, ведно със законната лихва върху сумите 8 580,00 лв. и 1 200,00 лв., считано от 15.11.2019 г. до окончателното изплащане.

Срещу така постановеното решение е подадена въззивна жалба от Национална здравноосигурителна каса София, чрез юрисконсулт Е.Р., в която се излагат съображения за неправилност на същото. Навеждат се доводи, че неправилно първоинстанционният съд е приел, че определянето на лимит за заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, е в противоречие със съдържащите се в чл. 5 ЗЗО принципи, и че води до ограничаване на гарантирания в чл. 4 ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Посочва се, че съдът не е съобразил, че разпоредбата на чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО предвижда, че задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не неограничено, а обвързано с бюджетните финансови възможности на касата, като това не ограничава правото на избор на пациента на лечебно заведение, а той е свободен да избере такова, в което да получи медицински дейности в обхвата на основния пакет от здравни дейности, за които НЗОК заплаща. Твърди се, че районният съд не е съобразил, че НЗОК е орган на бюджетна издръжка, който има финансова рамка, определена със ЗБНЗОК за 2017 г., 2018 г. и 2019 г., с която следва да се съобразява, като гарантира на задължително здравноосигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, в рамките на бюджета на НЗОК, и дължи плащане само на договорените стойности на дейностите. Изтъква се, че съгласно чл. 51 ЗЗО медицинската помощ, извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, не се заплаща/закупува от НЗОК, а съгласно ЗБНЗОК за 2017 г., 2018 г. и 2019 г. от изпълнителите на болнична медицинска помощ се закупува обем от дейности от пакета по чл.

2, ал. 1 ЗЗО в рамките на общата годишна стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци. Твърди се, че първоинстанционният съд не е съобразил, че годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2017 г. и 2018 г. се определя по правила, регламентирани в чл. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. и за 2018 г. Посочва се, че неправилно и незаконосъобразно съдът е приел, че следва да се извърши плащане от НЗОК на извършените надлимитни дейности, тъй като в договора не е била предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора КП. Изтъква се, че в приложения към подписаните договори са определени годишната и месечните стойности за 2017 г., 2018 г. и 2019 г., в рамките на които НЗОК финансира оказаната от лечебното заведение болнична медицинска помощ по КП по сключените договори. Сочи се, че приетото от съда не кореспондира с отговорността на НЗОК по договорите, тъй като за м. декември 2017 г. и за м. август 2019 г. лечебното заведение е надвишило определените му /договорени/ стойности. Твърди се, че на „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД са изпращани месечни известия по чл. 351, ал. 10 от НРД за МД и чл. 31, ал. 10 от индивидуалните договори за процесните м. декември 2017 г. и м. август 2019 г., като и самото лечебно заведение своевременно е представило фактури за съответните месеци със стойности, в рамките на определените му такива. Изтъква се, че съгласно чл. 37, ал. 1 от индивидуалния договор за 2017 г. и съгласно 38, ал. 1 от индивидуалния договор за 2018 г. и 2019 г. изпълнителят не може да отчита с финансовоотчетни документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 1, т. 2. и че лечебното заведение е уведомено за утвърдените стойности за м. декември 2017 г. и м. август 2019 г. Посочва се и че за претендираните от лечебното заведение суми, надвишаващи месечните стойности, в РЗОК – Враца не са представяни и приемани фактури за м. декември 2017 г. и м. август 2019 г. По отношение на сумите, претендирани за м. август 2019 г. първоинстанционният съд не е съобразил, че съгласно чл. 55а, ал. 2 ЗЗО /в сила от 01.01.2019 г./ изрично е регламентирано, че НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. В заключение се сочи, че предвид действащата нормативна уредба в срока на действие на индивидуалните договори от 2017 г. и 2018 г. липсва правно основание за заплащане от НЗОК на недоговорени в тях месечни стойности. Твърди се, че ако определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя, но не отговаря на определената стойност в приложенията към индивидуалните договори, плащане от страна на НЗОК не се дължи, тъй като с подписването на договорите лечебното заведение се е съгласило да спазва определените в тях стойности на дейностите.

Поддържа се и че, тъй като НЗОК е изпълнило всички свои задължения по сключените договори в срок, не се дължат и претендираните от лечебното заведение лихви.

Иска се от въззивния съд първоинстанционното решение да бъде отменено и да бъде постановено друго, с което предявените искове да бъдат отхвърлени. Претендират се и разноски за двете съдебни инстанции.

В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е постъпил отговор на жалбата от насрещната страна „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, чрез адв. С.Г., в който се изразява становище за неоснователност на същата и се поддържа, че първоинстанционното решение е правилно. Посочва се, че от събраните доказателства по делото става ясно, че дейността, предмет на спора, е извършена от лечебното заведение, но не е заплатена, поради това, че същата се явява над определения лимит, а съгласно НРД НЗОК заплаща за извършена дейност. Изтъква се, че определянето на лимити за лечебните заведения е в противоречие с принципите за свободния достъп на осигурените лица до медицинска помощ, като нито в договорите, нито в нормативната уредба е предвидена възможност след изчерпване на определения лимит, да бъде преустановена дейността на лечебното заведение.

Иска се от въззивния съд да потвърди първоинстанционното решение. Претендират се и направените разноски пред въззивната инстанция.

Въззивната жалба е процесуално допустима като подадена от надлежна страна, в рамките на срока по чл. 259, ал. 1 ГПК и срещу обжалваем съдебен акт.

При извършената служебна проверка по реда на чл. 269 ГПК въззивният съд констатира, че обжалваният съдебен акт е валиден и допустим.

За да се произнесе по правилността на първоинстанционното решение, настоящият съдебен състав взе предвид следното:

Районен съд – Враца е бил сезиран с предявени от „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД кумулативно обективно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД, за заплащане на сума в размер 8 580,00 лв. за м. декември 2017 г., представляваща стойността на 8 бр. КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система“ със стойност по 330,00 лв. всяка или общо за тази пътека 2 640,00 лв. и стойността на 18 бр. КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ също по 330,00 лв. за всяка или общо 5 940,00 лв.; лихва за забава считано от 01.02.2018 г. до 15.11.2019 г. в размер на 1 553,93 лв.; сума в размер на 1 200,00 лв. за м. август 2019 г., представляваща извършена дейност по 2 бр. КП „Физикална терапия и рехабилитация при ДЦП“, ведно със законната лихва върху сумите 8 580,00 лв. и 1 200,00 лв., считано от датата на предявяване на исковете – 15.11.2019 г. до окончателното изплащане.

В исковата молба се твърди, че лечебното заведение-ищец има сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК за 2017 г., 2018 г. и 2019 г. със срока на действие на НРД на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности /НРДМД/ между НЗОК и БЛС за тези години, като съгласно Договор РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД между НЗОК и БЛС /обн. ДВ бр. 4/11.01.2019 г./ за 2019 г. не е сключван нов индивидуален договор, а допълнително споразумение към ИД за 2018 г. – № 10/20.02.2019 г. Посочва се, че възложителят по договорите-ответник се е задължил да заплаща обемите на извършена и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени, а срокът за заплащане чрез РЗОК на изпълнителя е по ИД от 2017 г. – до 30-то число, а по ИД за 2018 г. и 2019 г. – до 25-то число на месеца, следващ отчетния, като в случай на незаплащане на отчетена дейност по клинични пътеки възложителят дължи законната лихва за забава на просроченото вземане. Твърди се и че в договорите са регламентирани условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. Поддържа се, че за 2017 г. и 2019 г. лечебното заведение е оказвало болнична помощ на здравноосигурени лица по описаните в договорите клинични пътеки,изпълнило всички свои задължения по тях и в указаните срокове са издадени съответните документи за отчитане на извършената дейност. Твърди се, че ответникът е отказал да фактурира и заплати т.нар. „надлимитна дейност“ за м. 12.2017 г. Сочи се, че със заявление на дружеството-ищец на 05.01.2018 г. е поискано от управителя на ответника да увеличи утвърдената месечна стойност за м. 12.2017 г., за да бъде заплатена извършената дейност, но това не е станало, като заплащането е следвало да стане до 30-то число на м. 01.2018 г., а след тази дата ответникът е в забава и дължи лихва за забава за времето от 01.02.2018 г. до 15.11.2019 г. Твърди се и че за м. 08.2019 г. не е заплатена извършена дейност също поради надвишаване на лимита, като с писмо на дружеството-ищец от 05.09.2019 г. е поискано заплащане на тези клинични пътеки, което не е направено. Изтъква се, че електронната система за отчет към РЗОК не позволява на лечебното заведение да отчете надлимитна дейност, тъй като според изискванията на ответника в спецификациите, които се изпращат на РЗОК, следва да се включва само неотхвърлена дейност.

Поддържа се, че въвеждането на лимити противоречи на правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ съгласно чл. 35, ал. 1, т.