Решение № 906 от 18.10.2019, Окръжен съд - Варна

Р

Е Ш Е Н И Е

№………/…………….2019г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН

СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито заседание на осемнадесети септември две хиляди и деветнадесета година, в състав:

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ДАНИЕЛА ПИСАРОВА

При участието на секретаря Албена Янакиева, като разгледа докладваното от съдията т.дело №346/2019г. по описа на ВОС, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на глава XXXII от ГПК.

Производството е образувано по предявен иск /уточнен с молба вх.№9066/22.03.2019г./ от „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ – ВАРНА” АД, гр.Варна срещу НЗОК, гр.София, с правно основание чл.79 и чл.86 от ЗЗД.

Предявените искове от

„СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ – ВАРНА” АД, гр.Варна срещу НЗОК, гр.София, са за осъждане на ответника да заплати дължими суми за проведено лечение по клинични пътеки, както следва: сумата от 49 487.00 лева, представляващи оказана, но незаплатена болнична медицинска помощ на

ЗОЛ /здравно осигурени лица/ по силата на сключения между страните индивидуален Договор за оказване на болнична мед.помощ №021349/24.02.2015г., която дейност е извършена за периода от 01.03.2016г. до 31.03.2016г. /за м.март 2016г./ ведно със законната лихва от падежа на 01.05.2016г. до 28.02.2019г., в размер на 14 215.81 лева, а така също законна лихва от датата на подаване на исковата молба на 01.03.2019г. до окончателното изплащане на задължението. Претендират се и сторените разноски.

В уточняващата молба се излага, че сумата на главницата в размер на 49 487 лева е формирана като сборна от единичните цени по КП, по които болницата е оказала мед.помощ в изпълнение на цитирания индивидуален договор от 24.02.2015г. спрямо пациенти с посочени три имена, ЕГН, дата на приемане и изписване, за периода от 14.03.16г. до 31.03.2016г., обхващащ общо 149 броя проведени хоспитализации, за които е отказано заплащане от НЗОК. /посочени в месечна справка надмесечни стойности на КП за СБР-Варна АД/ Поименно пациентите са посочени и в справка в уточняващата молба на л.71 по делото. Поддържа се, че отказа на касата за заплащане на лечението е, че извършената дейност надвишава определената в приложение №2 към анекс от 16.03.2016г. определена месечна стойност на дейностите в размер на 71 419 лева. /която сума е заплатена от ответника/ Разликата от 49 487 лева за проведените 149 хоспитализации е недължима според ответника тъй като не се отчита. Посочва се, че претендираната сума е за оказана болнична мед.помощ за мед.рехабилитация. Началният срок на забавата е 01.05.16г. тъй като е предвиден 30 дневен срок за изплащане на месечните стойности съгласно чл.35 от договора.

Извършената мед.дейност през март 2016г. следва да бъде заплатена до 30.04.2016г. и тъй като не е заплатена, се претендира лихва от 01.05.2019г. до предявяване на иска.

В уточняващата молба се прави искане за обявяване нищожността на клаузи от ИД /индивидуален договор/, без посочването им номинално, като противни на чл.42 от Конституцията на РБ и чл.5 и чл.35 от ЗЗО.

Правното основание на предявените искове е чл.79 и чл.86 от ЗЗД и чл.59 ЗЗО.

Исковете са основани на твърдения за наличие на договорни правоотношения между страните по повод на сключен договор №031349/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015г., предоставени в периода м.март 2016г.

С така сключения договор ищецът, в качеството си на изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 год., да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40/24.11.2004 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Ответникът от своя страна, се е задължил да заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Твърди се подписано допълнително споразумение към договора от 03.04.2015г. както и анекс от 16.03.2016г., но с отразяване влизането му в сила от 01.03.2016г. /на л.97/; анекс от 14.04.2016г., за период извън настоящия.

Твърди се, че след сключване на договора, за първото шестмесечие на 2015г. са сключени шест анекса, в изпълнение на решенията на Надзорния съвет на НЗОС, с предмет корекция на стойностите на дейностите в БМП. В същите е посочено, че всеки следващ отменя предходния и датата на влизането му в сила, като същите се отнасят и за процесния период. Твърди се изготвена отделна спецификация и фактура за сумата по утвърдената месечна стойност, посочена в приложение №2 към ИД – за сумата от 71 419 лева. Поради действащата Методика в спецификациите ищецът твърди, че е лишен от възможност да отчете извършената надлимитна дейност по надлежния ред. /чл.18 от методиката/.

Сочи се още, че ищецът като изправна страна по посочения договор, в периода е оказал болнична медицинска помощ на пациентите по КП, осигурил е чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ и е изпълнил всички условия за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ /здравно осигурените лица/.

Твърди се, че клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на оказаната мед.помощ са нищожни. /в нарушение на КРБ и в нарушение на чл.45, чл.47 от ЗЗО/ - противоречие с добрите нрави и закона. Сочи се решение на ВАС от 12.01.2018г. за отмяна на решение от 27.01.2015г. на НС на НЗОК за определяне лимитите за 2015г., конкр.нищожност на т.2 и т.3 от решението на НЗОК.

В изпълнение на посочените договори и в указания в тях срок били издадени съответните първични медицински и финансово отчетни документи, които били връчени за плащане на НЗОК, чрез директора на РЗОК – Варна. До настоящия момент ответникът, в качеството си на възложител, не е изпълнил изцяло поетите задължения за заплащане на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна”, в процесния период. Излага се, че единственият критерий, по който ответникът отказва заплащане на извършените лечения по КП е надхвърляне на определения месечен лимит за болницата.

Правят се доводи, че извършената медицинска дейност е възложена на болничното заведение и същото не може да откаже провеждането й, тъй като отказът ще противоречи на чл.81, ал.2 от ЗЗ. Правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, обуславя съответното задължение на болничното заведение да окаже тази помощ, което от своя страна има право да получи заплащане на същата.

Твърди се, че въведените с договора клаузи за стойности в рамките, на които следва да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ са нищожни, поради противоречието им с правото на пациентите да получат медицинска помощ, регламентирано в ЗЗО. В тази връзка следва да се има предвид и решението на ВАС, с което е отменено Решение на НСНЗОК за определяне лимити на болниците за 2015г.

В допълнителната искова молба посочва още, че извършената дейност е отчетена през Персонализираната информационна система на НЗОК, в договорените срокове и ред – електронно и на хартия, проверена е и потвърдена от контролните органи на РЗОК Варна и не са установени пропуски и нарушения на ЗЗО, НРД на МД за 2015г.

Претендира се заплащане на всички КП, по които е проведено лечение на здравноосигурени лица, чието лечение не е отхвърлено от ответника, но дейността е посочена като „месечна справка над месечни стойности по клинични пътеки”.

По същество моли съда да уважи предявените искове и му присъди направените по делото разноски.

В съдебно заседание пълномощникът на ищеца адв.Х. поддържа исковата молба. Не се оспорва изготвения от съда проектодоклад на спора.

В срока по чл.367 ГПК ответникът НЗОК- гр. София с писмен и допълнителен писмен отговор, чрез Й.П.Й., началник отдел ”Правно и административно обслужване” в РЗОК – Варна, оспорва предявените искове като неподведомствени, а в условие на евентуалност по основание и размер.

Не се оспорва обстоятелството, че страните са в договорни правоотношения по повод на сключен договор №031349/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015г., допълнително споразумение към него и анекси.

Ответникът твърди, че неразделна част от сключения договор са и стойностите на медицинските дейности за болничната медицинска помощ, медицинските изделия прилагани в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания в условията на БМП /приложение №2/. Според чл.40 от договора стойността на дейностите за болничната помощ се определя по предварително огласени правила, приети от Надзорния съвет на НЗОК, заплащането е в рамките на стойностите определени по тези правила и посочени в приложение №2. Корекцията в тези стойности се извършва на тримесечие, за което се сключват допълнителни споразумения, а разликата между стойността в приложение №2 и отчетената не може да увеличи стойностите за следващите тримесечия /чл.40, ал.4/. Така утвърдените правила са задължителни за страните по договорите.

Оспорва се дължимостта на претендираната сума, тъй като за ответника не се е породило задължение за заплащането й. Съгласно действащата за процесния период нормативна уредба, липсва правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение №2 към договора годишни стойности. За да е налице основание за заплащане на сумите е необходимо дейностите да са извършени, да са договорени и да отговарят на определените в Приложение №2 стойности, като в процесния случай не е изпълнено именно последното условие.

Излага се, че съгласно чл.40, ал.6 от договора изпълнителят не може да отчита с финансово –отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща тази за съответния месец в Приложение №2, както и че стойността по финансово-отчетните документи по чл.28 от договора не следва да надвишава размера на определените дейности на изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. и посочени в Приложение №2.

Твърди се, че НЗОК гарантира на задължително здравноосигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. Доколкото се касае за плащания в рамките на предварително определен бюджет по месеци, тримесечия и за годишен бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително зададените проценти и в посочените срокове – по тримесечия. Ответникът твърди, че предявените искове са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени, тъй като исканото заплащане не кореспондира с договорените условия и законови изисквания по отношение на извършените от ищеца медицински дейности. Признава единствено наличието на инд.договор и заплащането на стойностите по приложение №2 към договора; всичко останало е предмет на установяване по спора. Оспорват се предпоставките за заплащане на сумите. Прави се изрично оспорване отчитането на претендираните за заплащане мед.дейности. /на л.84 по делото/ Сумата не е фактурирана и не е отчитана пред НЗОК. Отчетена е единствено по ел.път. Твърди се отделно неотносимост на цитираното в исковата молба решение на ВАС относно нищожността на решение на НС на НЗОК, което касае бюджет 2015, а не бюджет 2016г. Оспорва се с допълнителен отговор твърдението за нищожността на клаузи от договора.

Предвид недължимостта на претендираните главници, ответникът твърди неоснователност и на исковете за заплащане на обезщетение за забавено изпълнение в размер на законната лихва. Претендират се разноски.

В съдебно заседание ответникът чрез ю.к.Й. поддържа отговорите и оспорва иска. Не прави възражения по доклада, изготвен съгласно чл.374 ГПК.

По направеното възражение за неподведомственост на спора, съдът поддържа изложеното становище в определение №2250/17.06.2019г. Предмет на предявените искове са вземания произтичащи от сключен между страните договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Националната здравноосигурителна каса е държавен орган, на когото са възложени властнически правомощия при осъществяване на държавната политика в областта на здравеопазването и регулирането на обществените отношения във връзка със задължителното здравно осигуряване /решение по адм. дело № 1118/2011 г. на ВАС, ІІІ отд./. Сключеният договор № 020607 от 25.02.2015 г. между НЗОК като възложител и лечебното заведение като изпълнител на медицинска помощ, по своята правна същност представлява съглашение на договарящите в съответствие с действащата по същото време правна уредба на задължителното здравно осигуряване. Обстоятелството, че договарянето е реализирано по административния ред, обуславя правното естество на подписания договор като административен по своя характер, но при липсата на изрична нормативна уредба на административния договор в Закона за здравното осигуряване, който е специален закон по смисъла на чл. 19а, ал. 1 АПК (ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г.), споровете за изпълнение на сключените с НЗОК договори, независимо че притежават характеристиките на административни, следва да бъдат разглеждани по общия исков ред. Този извод следва и от новата разпоредба на чл. 19ж АПК (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г.; изм., бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.), която изрично предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд, т. е. доколкото не е предвидено друго със специален закон, съдебните производства по спорове относно изпълнение на административните договори, сключени с НЗОК преди влизането в сила на чл. 45а ЗЗО, следва да се разгледат по реда на Гражданския процесуален кодекс пред гражданските съдилища, в който смисъл е § 149, ал. 4 ЗИД на АПК (ДВ, бр. 77 от 18.09.2018 г., в сила от 01.01.2019 г.). Посочения в случая договор за болнична мед.помощ, макар и административен по своя характер, е сключен преди 01.01.2019г., поради което компетентен да разгледа спора относно изпълнението им е гражданския съд – в общото исково производство. /в този смисъл определения по гр.дело №4/2019г. на ГК, 5 чл.състав; ч.т.дело №787/2019г. на второ т.о. и ч.т.дело №284/2019г. на първо т.о., ТК на ВКС/