Решение № 33 от 07.02.2022, Административен съд - Кърджали

Р Е Ш Е Н И Е

№ гр. Кърджали, 07.02.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд - Кърджали в открито заседание на единадесети януари през две хиляди двадесет и втора година в състав:

СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ при секретаря Павлина Петрова, като разгледа докладваното от съдия Шефки адм. дело № 209 по описа за 2021 г. на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, ***, ЕИК *** срещу Писмена покана изх. РД-14-169/21.07.2021 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, за възстановяване на неоснователно получени суми, общо в размер на 24 776 лв.

Жалбоподателят намира оспорената писмена покана за незаконосъобразна, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Твърди, че дейностите по клиничните пътеки /КП/ и клинични процедури /КПр./ за лечение на пациенти с COVID-19, описани в оспорения протокол, са действително извършени, при спазване изискванията на НРД МД 2020-2022 и ЗЗО, както и на тези, установени в съответната клинична пътека. В представено писмено становище се сочи, че всички пациенти, описани в т.1-21 от писмената покана, са били хоспитализирани по КП №104 „***“ и

КП №39 „***“, по спешност и в тежко общо състояние, след което, по преценка на лекари се наложило привеждането им в отделение „***“, /***/ на лечебното заведение, като една част от процедурите били извършени при приема в *** отделение, а друга част - във ***/***/*** отделение, без да може да се посочи къде точно са били извършени. Позовава се на неоспореното заключение на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, според което, извършването на процедурите по КП №104 и КП №39 е непрекъснат процес, при който на пациентите приоритетно са оказвани грижи според състоянието им. Иска отмяна на оспорената писмена покана. Претендира направените по делото разноски, съобразно представен списък.

Ответникът – Директор на

РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й, като неоснователна. Намира оспорената писмена покана за законосъобразна, като издадена от компетентен орган, при спазване на материалния закон и административнопроизводствените правила. В писмено становище излага подробни съображения за нарушение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ при случаите по т.1-19 от ПП, поради неизпълнение на диагностично – лечебния алгоритъм по КП №104 и КП №39. Счита, че приложените в горните случаи *** процедури, не са били извършени в отделение „***“ /***/, „*** отделение“ /**/ или отделение „***“ /***/, поради краткия престой на пациентите в последните звена, а в отделение „***“, където лицата били преведени непосредствено след приема им в ЛЗ. По отношение на случаите, визирани т.20 и т.21 от писмената покана се сочи, че пациентите са били приети без индикации за хоспитализация и при неспазване на основен критерий за дехоспитализация по КП №104, тъй като диагнозата *** не била доказана с *** за доказване на *** или с ***, респ., не е била поставена окончателна диагноза за ***, с код ***. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

След като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият съд прие за установено следното:

Със Заповед №РД-20-156/17.05.2021 г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена тематична проверка на ЛЗБП МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, по изпълнение на изискванията на НРД 2020-2022 и на Индивидуален договор №***/*** г., във връзка с дейности по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури за лечение на пациенти с инфекция COVID-19.

Във връзка с извършената проверка е изготвен протокол № ПП-191/30.06.2021 г. от контрольори при РЗОК - Кърджали, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за периода от 01.01.2021 г. до 30.04.2021 г., са установени нарушения на условията и реда за отчитане на медицинска помощ по КП №39 и КП №104. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-123/30.06.2021 г., за случаи по КП №39 и КП №104, описани в т. 1.1 – 1.21, по отношение на които е констатирано неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ.

На 07.07.2021 г., в РЗОК - Кърджали е постъпило възражение вх.№29-02-517 от ИД на МБАЛ “Д-р

Атанас Дафовски” АД /л.36/, срещу констатациите, съдържащи се в Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-123/30.06.2021 г. Във възражението е посочено, че лицата, визирани в т.1.1-1.19, са постъпили в тежко общо състояние във ***/***/*** отделение и времето на престоя им в тези звена е в зависимост от протичането на заболяването и жизнените им показатели. Отбелязано е, че пациентите са преминали през спешното отделение на ЛЗ, където е започнало изпълнението на диагностичните и терапевтични процедури по клиничните пътеки, чрез назначаване на необходимите изследвания, манипулации и реанимационни мероприятия. По отношение на нарушенията, описани в т.1.20 и т.1.21 е посочено, че са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация по КП №104 на пациентите с ИЗ №№*** и № ***. Основната диагноза, с която са приети и изписани пациентите – код *** - *** фигурира в МКБ -10 към КП №104, като в горните случаи се касае за пациенти с ***.

Горните възражения са били отхвърлени, видно от писмо изх.№29-02-557/21.07.2021 г. /л.20/. на директора на РЗОК – Кърджали.

С Писмена покана изх. РД-14-169/21.07.2021 г., издадена от директора на РЗОК – Кърджали, предмет на настоящия спор, жалбоподателят е приканен да възстанови неоснователно получени суми, отчетени по КП №39 и КП №104, общо в размер на 24 776 лв., от които: по 1 200 лв. за случаите по т.1-18 и т.20-21, и 766,70 лв. - за случая по т.19, за нарушенията, описани в т.1-21. Писмената покана е получена на 26.07.2021 г., от упълномощено лице, а жалбата срещу нея е подадена на 05.08.2021 г., чрез органа, чийто акт се оспорва.

По делото е представена и медицинската документация на ЗОЛ, посочени в процесната писмена покана /ПП/, след приема им в Спешно приемно отделение на ЛЗ.

Според приетото по делото заключение на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, налице са били индикациите за хоспитализацията на ЗОЛ, описани в т.1-19 от ПП. В периода от постъпване и пролежаване в ЛЗ на пациентите, описани в т.1-21 от ПП, са извършени всички необходими *** процедури по КП №39 и КП №104 и са спазени диагностично-лечебните алгоритми. За пациента, посочен в т.20 от ПП са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация по КП №104, като за пациента в т.21 от ПП, вещото лице е посочило, че следва да се вземат предвид обстоятелствата по чл.

350, чл.351 и чл.354, ал.2 и ал.3 от НРД МД 2020-2022 г. В с.з. вещото лице пояснява, че пациентите са били приети във ***,

*** или в ***, след което, по преценка на лекари, поради тежкото им състояние, са били прехвърлени в ***, където ***. Това се е случило в много кратки срокове – 10-15-20 мин. или половин час, и реално обработката е осъществена преди лицата да постъпят в отделенията. Една част от процедурите са осъществени при приема в спешното отделение, а останалата част са направени във ***, *** или в ***, като не може да се определи с точност, кои процедури са извършени в последните звена.

Сочи, че най-вероятно, по-голямата част са извършени в *** и за част от процедурите това може да бъде установено от медицинската документация. Твърди, че терапията и *** е възможно да са започнали в *** отделение или във ***/***/*** отделение и да бъдат продължени в ***, като това е един непрекъснат процес, при който за пациента се оказват грижи, според състоянието му.

Твърди също, че времето от 15-20 мин. е достатъчно, за да се сложи източник, да се направи проба и да се отчете, както и да се започне апликация на медикамент. По отношение на приетото в т.20 и т.21 от ПП, вещото лице сочи, че при част от пациентите, въпреки че е налице ***, това не винаги може да се докаже с тест, като в тези случаи следва да се отчете и субективния момент при вземане на материалите за изследване. Ето защо, при наличие на достатъчно клинични белези, измененията в образните методики на изследване, както и протичането на болестта, е предвидена възможността да се използва код

*** за ***. Това са случаите, при които тестовете – *** или ***, не установяват категорично наличието на ***, но по клиничната картина на пациента, по симптомите и образните изследвания се заключава, че най-вероятно се касае за наличието на ***, предвид епидемичната обстановка.

Тези пациенти се лекуват по

КП № 104, но с код *** – ***, а не по КП

№ 39. В тази връзка вещото лице уточнява, че при пациентите с ***, измененията *** изглеждат като ***, но патофизиологията на измененията е друга.

Това е ***. Сочи също, че измененията при *** се лекуват за

10-15 дни, а при пациентите с ***, лечението е по-продължително.

При така описаните факти се налагат следните правни изводи:

Жалбата е допустима, като подадена в срок, срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес от оспорването.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна.

Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който по силата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

При извършената проверка не се констатираха и нарушения на административнопроизводствените правила, като при издаването на писмена поканата е спазена процедурата, регламентирана в чл.72-74 и чл. 76а, ал.2 и ал.3 от ЗЗО. Актът е издаден след извършена тематична проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, надлежно възложена от директора на РЗОК-Кърджали. Констатациите за сумите, изплатени на лечебното заведение, без основание са отразени в надлежно съставен протокол, който е връчен на проверяваното ЛЗБП. В установения срок, жалбоподателят е упражнил правото си на възражение, което е обсъдено и взето предвид при издаване на писмената покана.

Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ /ИМП/ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.

72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Сходно е и съдържанието на чл. 409, ал.1 от НРД

МД 2020-2022.

Безспорно е, че жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на БМП по обем, вид и сложност, съответстващи договорените, в т.ч. и по КП №39 и КП № 104, както и по КПр03 и КПр 04. Безспорно е също, че ЛЗБП е отчело случая по т.20 от ПП, по КП №104, а случаите по т.1-19 и т.21 от ПП, както по КП №39/КП № 104, така и по КПр 03/КПр04. Отчетените дейности са заплатени от бюджета на НЗОК, като последното се установява и от приложените електронни фактури и справки /л.582-592 от делото/.

В т.1-19 и т.21 от писмена покана са описани случаи по КП №39

„***“ /т. 1-3, т.7, т.14 и т.19 от ПП/ и КП №104

„***“ /т.4, т.5, т.6, т.8-13, т.15-18 и т.21 от ПП/, с МКБ на основна диагноза ***/код *** вирус в случая по т.21/. По отношение на горните случаи са приети нарушения на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, поради неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и условията за завършеност на клиничните пътеки. Посочено е, че пациентите са били приети в отделение „***“, непосредствено след приема им в лечебното заведение и на практика не бил осъществен престой във „*** отделение“, отделение „***“, или отделение „***“, поради което приложените *** процедури, не са били извършени в последните звена, а в *** и отчетени по клинична процедура /КПр/ №04 или КПр №03. Прието е нарушение на изискванията на чл.292, т.6, б.

„б“, вр. с чл.30, ал.1, т.1 от НРД

МД 2020-2022 и §1, т.2, б.“б“ от ДР на НРД МД 2020-2022, като неоснователно получените суми по горните КП, подлежат на възстановяване, на основание чл.

76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3 и чл.354, ал.1 от НРД МД 2020-2022.