Решение № 1891 от 17.09.2026, Административен съд - Сливен

РЕШЕНИЕ

№ 1891

Сливен, 17.09.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Сливен - II състав, в съдебно заседание на единадесети септември две хиляди двадесет и шеста година в състав:

СЪДИЯ:

СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА

При секретар ВАНЯ ФЪРЧАНОВА и с участието на прокурора ИВАН КАЛЧЕВ ИВАНОВ като разгледа докладваното от съдия СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА административно дело № 20267220700411 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е образувано по жалба на Д. И. П. с [ЕГН], чрез адв. С. Р. от АК – Сливен против Отказ № ********** от 22.06.2026 г. на Управител НЗОК по повод заявление на Д. И. П. с вх. № **********/20.06.2026 г., с който на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя се отказва предоставяне на п. с. – а. и. к. на стойност 2147.43 евро с НЗОК код по спецификация ******.

Оспорващият намира отказа на Управителя на НЗОК за незаконосъобразен. Твърди, че са налице основанията за отпускане на п. с.. Счита, че отговаря на всички изисквания за п. с а. к.. Моли да бъде отменен изцяло обжалвания акт, като незаконосъобразен.

В съдебно заседание жалбоподателят не се явява. Постъпило е становище от пълномощника адв. С. И. Р. от АК – Сливен, надлежно упълномощен, който моли да се даде ход на делото. Заявява, че поддържа жалбата. Моли, да се приемат като доказателства представените документи от административния орган и от „Диагностично-консултативен център 1 – Сливен“ ЕООД. Излага становището си по същество, като счита, че оспореният административен акт следва да бъде отменен като незаконосъобразен на основанията подробно изложени в жалбата. Претендира сторените по делото разноски, както и адвокатско възнаграждение по чл. 38 от Закон за адвокатурата, за което е представил списък на разноските към жалбата.

Ответникът по делото - Управител на НЗОК гр.София редовно призован, не се явява и не изпраща представител. С изпращане на преписката е изразено становище, чрез процесуален представител за неоснователност на жалбата.

Представителят на Окръжна прокуратура – Сливен, встъпила в образуваното съдебно производство, дава заключение за основателност на жалбата.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с доводите и становищата на страните, и като извърши проверка на законосъобразността на обжалвания отказ, намира за установено следното:

На 20.06.2026 г. жалбоподателят П. е подала заявление с генериран вх. № **********/20.06.2026 г. чрез ЛКК за отпускане на посочените в Протокол 20260619290114/19.06.2026 г. на ЛКК п.с. а.и.к..

Видно от Анамнеза в Протокол 20260619290114/19.06.2026 г. на ЛКК Д. И. П. [заличен текст].

Със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. управителят на НЗОК е определил поименно състава на комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на л. с у. на обща стойност равна или по-висока от 1 000 лв. с председател, зам. председател, шест редовни членове. /л.21/, изменена със Заповед № РД-18-188/17.09.2025 г., с която са определени допълнително редовни членове.

С Протокол от заседание № 222/22.06.2026 г. на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за х. с у. по т. ІІІ. 3 на основание чл. 34, т. 26 от Правилника, във връзка с чл. 5, ал. 1 от Правилата е взето решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на Д. И. П., номер на заявление **********/20.06.2026 г., ПСПСМИ: а.и.к., с код по спецификация ******, 1 брой на стойност 2147.43 евро, със следните мотиви: Съгласно списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за х. с у. и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2026 година, в сила от 01.03.2026 г. а.и.к. се отпуска при [заличен текст]. Дали лицето е ф. и п. г. да у. такава к., се удостоверява от проведен актуален преглед при медицински специалист със специалност п. Не се отпуска едновременно с и. к. с НЗОК код 11.01.01, 11.02.01; 11.04.01; 11.05.01.Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. № **********/20.06.2026 г.

С Отказ № **********/22.06.2026 г. управителят на НЗОК на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от Закона за х. с у., чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за х. с у. и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на л. с у. е отказал на Д. И. П. п.с./ приспособление/ съоръжение/ медицинско изделие (ПСПСМИ) а.и.к. на стойност 2147.43 евро с НЗОК код по спецификация ******. Като мотиви е посочено, че: Съгласно списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за х. с у. и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2026 година, в сила от 01.03.2026 г. а.и.к. се отпуска при [заличен текст]. Дали лицето е ф. и п. г. да у. такава к., се удостоверява от проведен актуален преглед при медицински специалист със специалност п. Не се отпуска едновременно с и. к. с НЗОК код 11.01.01, 11.02.01; 11.04.01; 11.05.01.Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. № **********/20.06.2026 г.

Постановеният отказ е съобщен на жалбоподателя с писмо изх. № 19-00-00-2241/24.06.2026 г., получен на 26.06.2026 г. с известие за доставяне./л.20/. Жалбата е подадена на 06.07.2026 г. до Административен съд Сливен с вх. № СД-01-01-2321.

При така установените факти, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена срещу акт, подлежащ на оспорване по съдебен ред, от лице с надлежна процесуална легитимация, чийто интереси са засегнати от оспорения акт. Жалбата е подадена в срок и пред надлежния съд, поради което се явява допустима за разглеждане по същество.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е служебно задължен да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Оспорения отказ на управителя на НЗОК е издадена от компетентен административен орган, действал в кръга на предоставените му правомощия, на основание по чл. 69, ал. 4 ППЗХУ.

Оспорения отказ е издаден в изискуемата от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Отказа е писмен и е мотивиран. Посочени са фактическите и правните основания за издаването му. Административният акт съдържа изискуемите от нормата на чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити.

Оспорения отказ е издаден от компетентен административен орган, в изискуемата от закона форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но е постановен в противоречие със закона и преследваната в разпоредбите му цел – 146, т. 4 и 5 от АПК, което обуславя неговата незаконосъобразност, поради следните съображения :

При преценка на обективното състояние от заключението на ЛКК на жалбоподателя П. административният орган е приел, че в конкретния случай при установеното [заличен текст], като така без да разполага със съответната компетентност е ревизирал извода на ЛКК за необходимост от предоставяне на ПСПСМИ. Заключението от 19.06.2026 г. на ЛКК към „Диагностично-консултативен център – 1 Сливен“ ЕООД, изготвено по Медицински протокол № 20260619290114/19.06.2026 г. е стабилен акт на медицинската експертиза, поради което формалната преценка на ответника за наличието на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с код ****** е извършено в нарушение на закона – отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК. При постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, както и не е съобразена целта на закона, като последното също е основание за отмяна на административния акт съгласно чл. 146, т. 5 от АПК.

Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ х. с у. имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за х. с у. се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за х. с у. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от ЗЗО и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона. Съгласно чл. 68 от ППЗХУ в случаите по чл. 73 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които х. с у. имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ. На основание чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от ЗМИ и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. А от посочената наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 11 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за х. с у. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне на стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за х. с у., в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56, НЗОК изготвя спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за х. с у., наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за х. с у. и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ, е видно, че в главна група 11 "И. к." се включва подгрупа 03 "А. к." (код ******). Медицинските условия, при които се отпуска а.и.к. са посочени в съответната колона от списъка – спецификация и са следните: [заличен текст]. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на з., разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.

Процедурата за отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл. 69 от ППЗХУ и съгласно ал. 6 по заявленията се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания.

В настоящия случай не е спорно, че жалбоподателят е представил всички необходими документи. Съгласно издадения Медицински протокол № 20260619290114/19.06.2026 г., в който е отразено обективното състояние на Д. П. – [заличен текст]. На основание цитираната разпоредба на чл. 68, ал. 6, изр. второ от ППЗХУ не може да бъде отказано одобряване на подаденото от Д. П. заявление, след като органът на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното с. на лицето налага и. на а. к.