Решение № 916 от 23.08.2021, Районен съд - Плевен

РЕШЕНИЕ

№ 916 гр. Плевен , 23.08.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ПЛЕВЕН, IX ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ в публично заседание на тридесети юли, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Вера Св. Найденова при участието на секретаря ЦЕЦКА С. ШУТЕВА като разгледа докладваното от Вера Св. Найденова Гражданско дело № 20214430102861 по описа за 2021 година

Пред РС Плевен е постъпила искова молба от ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявана от прокуриста ***, чрез адв.С.Ч. от ПАК, против ***, със седалище и адрес на управление ***, чрез ***. В молбата се твърди, че ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване индивидуален договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на болнична помощ по КП и индивидуален договор №151234/23,05,2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, считано от 01,04,2018 г. Твърди се, че са сключени и следните анекси към договорите - Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г. към договор №150506/23,05,2018 г., и Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г. към Договор №151234/23,05,2018 г. Сочи се, че странавъзложител по договора е НЗОК, чрез ***. Твърди се, че съгласно договора, ответникът се е задължил да заплаща дейностите по ал.1 ежемесечно въз основа на фактури и спецификации. Твърди се, че за реално извършената и отчетена в РЗОК-Плевен /съгласно чл.31 от индивидуалните договори/ болнична медицинска помощ са издадени съответните финансови счетоводни 1 документи, от които незаплатени са следните:

1/дебитно известие №0000001717/28,05,2018 г. към фактура №0000000281/23,05,2018 г. за м.април 2018 г. на стойност 730,00 лева, по договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;

2/дебитно известие №0000001743/13,06,2018 г. към фактура №0000000286/12,06,2018 г. за м.май 2018 г. на стойност 4060,00 лева, по договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;

3/дебитно известие №0000001776/12,07,2018 г. към фактура №0000000291/11,07,2018 г. за м.юни 2018 г. на стойност 1920,00 лева, по договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;

4/дебитно известие №0000001811/21,08,2018 г. към фактура №0000000297/10,08,2018 г. за м.юли 2018 г. на стойност 700,00 лева, по договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;

5/ фактура №0000001938/10,12,2018 г. за м.ноември 2018 г. на стойност 91,00 лева, по договор №151234/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;

6/дебитно известие №0000001937/20,12,2018 г. към фактура №0000000325/10,08,2018 г. за м.ноември 2018 г. на стойност 6800,00 лева, по договори №150506/23,05,2018 г. и №151234/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП;

7/дебитно известие №0000001970/22,01,2019 г. към фактура №0000000002/10,01,2019 г. за м.декември 2018 г. на стойност 660,00 лева, по договор №150506/23,05,2018 г., в едно със спецификация за КП и АП.

Твърди се, че въпреки изпратените покани за плащане, такова не е последвало, тъй като извършените и отчетени дейности за посочените месеци са на стойност над делегирания бюджет на болницата съгласно допълнение към Приложение №2 на двата договора от 2018 г. и Анексите, сключени към тях, и съставляват неплатена над лимитна дейност, надвишаваща определения от НЗОК бюджет, която се претендира в настоящото производство. Твърди се, че отношенията между страните имат сложна уредба, като освен в сключения 2 индивидуален договор, правата и задълженията са регулирани в ЗЗО, НРД, Закон за бюджета на НЗОК, Постановление №57/16,03,2015 г. на МС. Сочи се, че съгласно чл.59, ал.2 от ЗОО, индивидуалните договори с НЗОК за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия, понеизгодни от приетите в НРД. В заключение се сочи, че болницата е изпълнила задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравноосигурени лица, за посочения период от време, дейността е реално извършена, отчетена и приета, но неплатена. Моли се съда да осъди НЗОК да заплати на ищеца сумата от 14 961,00 лева с ДДС, дължима за извършена болнична медицинска помощна задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли, ноември и декември 2018 г., по индивидуален договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на болнична помощ по КП и Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г. към него, и по индивидуален договор №151234/23,05,2018 г. за извършване на амбулаторни процедури и анекси към него - Анекс №1/06,06,2018 г. и Анекс №10/20,11,2018 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата. Претендират се и сторените деловодни разноски. В с.з. процесуалният представител на ищеца моли съда да уважи претенцията до размера, изменен в с.з. – 12 341,00 лева. В писмена защита, депозирана в дадения от съда срок, процесуалният представител на ищеца развива подробни съображения в подкрепа на иска си.

В срока по чл.131 от ГПК е депозиран писмен отговор от Управителя на НЗОК, чрез юрк.***-***. Сочи се, че искът е неоснователен, тъй като са изплатени сумите до размера на утвърдените стойности за конкретните месеци от 2018 г. В с.з. процесуалният представител на ответника – юрк.***, моли съда да отхвърли претенцията. В писмена защита, депозирана в дадения му срок, същата развива съображения, подобни на изложените в отговора на ИМ.

Съдът като прецени събраните по делото доказателства приема за установено следното от фактическа страна:

От представения Договор №150506/23,05,2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки се установяват уговорките на страните във връзка с осъществяваната от ищцовото дружество болнична помощ. На 06,06,2018 г.

3 е подписан Анекс №1 към посочения по-горе договор, с който се отменя Приложение №2 от 23,05,2018 г., считано от 25,05,2018 г., и се създава ново Приложение №2, неразделна част от договора.

От представения Договор №151234/23,05,2018 г. за извършване на амбулаторни процедури се установяват уговорките на страните във връзка с осъществяваните от ищцовото дружество амбулаторни процедури. На 06,06,2018 г. е подписан Анекс №1 към посочения по-горе договор, с който се отменя Приложение №2 от 23,05,2018 г., считано от 25,05,2018 г., и се създава ново Приложение №2, неразделна част от договора.

От представеното копие на придружително писмо изх.№510/29,05,2018 г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие №0000001717/28,08,2018 г. за изплащане на надлимит за м.април 2018 г. /на стойност 730,00 лева/, спецификация за м.април 2018 г. към ДИ №0000001717/28,05,2018 г., направление за хоспитализация №1097/2018 г. на ***, направление за хосхитализация №991/2018 г. на ***. С писмо изх.№5112-78/1 от 05,06,2018 г. РЗОК-Плевен е върнала представените от ищцовото дружество документи, като е посочила, че плащане не се дължи, ако дадена медицинска дейност е извършена, но не отговаря на определената стойност в Приложение №2.

От представеното копие на придружително писмо изх.№558/13,06,2018 г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие №0000001743/13,06,2018 г. за изплащане на надлимит за м.май 2018 г. /на стойност 4060,00 лева/, спецификация за м.май 2018 г. към ДИ №0000001743/13,06,2018 г. С писмо изх.№51-12-85/1 от 26,06,2018 г. РЗОКПлевен е върнала представените от ищцовото дружество документи, като е посочила, че плащане не се дължи, ако дадена медицинска дейност е извършена, но не отговаря на определената стойност в Приложение №2.

От представеното копие на придружително писмо изх.№658/12,07,2018 г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие №0000001776/12,07,2018 г. за изплащане на надлимит за м.юни 2018 г. /на стойност 1920,00 лева/, спецификация за м.юни 2018 г. към ДИ №0000001776/12,07,2018 г. С писмо изх.№51-12-101/1 от 23,07,2018 г. РЗОКПлевен е върнала представените от ищцовото дружество документи, като е 4 посочила, че плащане не се дължи, тъй като Директорът на РЗОК не закупува дейности и медицински изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец.

От представеното копие на придружително писмо изх.№791/21,08,2018 г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие №0000001811/21,08,2018 г. за изплащане на надлимит за м.юли 2018 г. /на стойност 700,00 лева/, спецификация за м.юли 2018 г. към ДИ №0000001811/21,08,2018 г.

От представеното копие на придружително писмо изх.№1136/20,12,2018 г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие №0000001938/20,12,2018 г. за изплащане на амбулаторна процедура – надлимит за м.ноември 2018 г. /на стойност 91,00 лева/, спецификация за м.ноември 2018 г. за амбулаторна процедура. От представеното копие на придружително писмо изх.№1137/20,12,2018 г. се установява, че до РЗОКПлевен са изпратени дебитно известие №0000001937/20,12,2018 г. към фактура №0000000325/12,12,2018 г. за изплащане на надлимит за м.ноември 2018 г. /на стойност 6800,00 лева/, спецификация за м.ноември 2018 г. към ДИ №0000001937/20,12,2018 г. С писмо изх.№51-12-164/1 от 02,01,2019 г. РЗОКПлевен е върнала представените от ищцовото дружество документи /писма с изх.№1136 и 1137/, като е посочила, че плащане не се дължи, тъй като Директорът на РЗОК не закупува дейности и медицински изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец.

От представеното копие на придружително писмо изх.№89/25,01,2019 г. се установява, че до РЗОК-Плевен са изпратени дебитно известие №0000001970/22,01,2019 г. към фактура №2/10,01,2019 г. за изплащане на надлимит за м.декември 2018 г. /на стойност 660,00 лева/ - коригирано до остатъка на надлимитната дейност, спецификация за м.декември 2018 г. към ДИ №0000001970/22,01,2019 г. С писмо изх.№51-12-11/2 от 04,02,2019 г.

РЗОК-Плевен е върнала представените от ищцовото дружество документи /писмо с изх.№89/, като е посочила, че плащане не се дължи, тъй като представените към писмото документи касаят планово лечение по съответните КП.

От заключението на ВЛ по изготвената СИЕ, което съдът кредитира с 5 доверие като компетентно и безпристрастно изготвено, се установява следното: попълнените направления за хоспитализация ежедневно се представят на служител на лечебното заведение, който ги обработва с програмен продукт ***, при която обработка не се отбелязва дали дейността е в лимита или над него. Установява се, че се прави проверка и сравняване с данните от системата ХАДИС, файлът се подава към НЗОК чрез Персонализирана Информационна система /ПИС/ и след като системата обработи подадения файл се изписва надпис „успешно обработен“, с което подаването и обработката на файловете приключва. Вещото лице е установило, че за месеците април, май, юни, юли, ноември и декември 2018 г.

*** няма неприети ежедневни отчети за оказаната за денонощие медицинска дейност. ВЛ е установило, че след окончателна обработка на месечните отчети за посочените по-горе периоди, служител на РЗОК е изпращал месечно изместие съдържащо одобрената и отхвърлена от заплащане дейност, както и основанията за отхвърлената дейност, като няма неприети отчети. ВЛ посочва в заключението, че след обработка на месечните отчети от служител в РЗОКПлевен, преди отчитане на лечебното заведение, в системата ПИС се генерират файлове, в които се съдържа информация за дейност за заплащане, отхвърлена дейност и дейност над лимит. Посочено е, че след разпоредена и извършена проверка, контролните органи са установили, че по ИЗ за м.юни 2018 г. на стойност 1920,00 лева и м.юли 2018 г. на стойност 700,00 лева има липса на индикация за хоспитализация, поради което сумите не подлежат на заплащане. В обобщена справка за планови и спешни от надлимитна дейност на *** ВЛ е посочило, че плановите са на стойност 4391,00 лева, а спешните – 10570,00 лева, от които следва да се изключат отпадналите във връзка с проверката от РЗОК-Плевен 1920,00 лева за м.юни 2018 г. и 700,00 лева за м.юли 2018 г. ВЛ сочи в обобщение, че отчетената дейност за процесните месеци общо по КП е на обща стойност 794 550,00 лева, кои са издадените фактури на следващия месец, заплатената от РЗОК дейност е в размер общо на 779 589,00 лева и незаплатена дейност в размер на 14 961,00 лева /преди отпадане на сумите за м.юни и юли 2018 г./. Вещото лице заключава, че фактурите са издадени на базата на отчетената по електронен път дейност за съответните месеци, към тях има спецификации, които включват извършената дейност по КП от изпълнителя, както и че дейността по тях е надлимитна, не е заплатена към датата на изготвяне на заключението на базата на постановения 6 отказ от РЗОК- Плевен.