Определение № 2267 от 06.12.2022, Административен съд - Бургас

О

П Р Е Д Е Л Е Н И Е

№

2267/06.12.2022 година, град Бургас,

Административен съд – Бургас, в открито заседание на двадесет и втори ноември, две хиляди двадесет и втора година, в състав:

Съдия:

Веселин Енчев при секретар Г. С. разгледа адм.д. № 1732/2022 година.

Производството е по чл. 197 - 202 във връзка с чл. 56 ал. 4 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Правният спор е разгледан в открито съдебно заседание.

Жалбоподателят П.И.И. с ЕГН ********** ***, представляван от адвокат К.А. ***, с съдебен адрес ***, офис № 1, е оспорил отказ изх. № Е126 – 01 – 284/02.09.2022 годишна на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за разглеждане по същество на искане вх. № Е126 – 01 – 284/18.10.2019 година от П.И. за възстановяване на заплатени разходи за оказано трансгранично лечение извън държавата – членка по пребиваване.

С обжалвания отказ за издаване на административен акт по същество, ответникът е приел, че непълнотата на документите, приложени към искането на И., не е отстранена, въпреки предоставената възможност и в указания срок, затова е прекратил административното производство (лист 213).

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на отказа. Твърди се, че той е незаконосъобразен и немотивиран. Заявява се, че изисканите оригинали на документи за заплащане на лечението на И. във Федерална република Германия (ФРГ) са били представени в НЗОК в оригинал в интервала 2014 – 2015 година, а платежните нареждания за извършеното плащане са разпечатка на извлечения от онлайн - банкиране и следва да бъдат приравнени на оригинали на документи. Изтъква се, че е представен оригинал на предварителна епикриза, цитирана в решение на ВАС, а ответникът неправилно е приел, че тя е различна от епикризата, която следва да бъде представена, за да се удостовери извършеното лечение. Сочи се, че процесът по лечение на онкологично заболяване е свързан с множество допълнителни прегледи и изследвания за даване на окончателно становище и оценка на медицинските процедури.

Иска се отмяна на отказа. Претендират се разноски.

Ответникът представя административната преписка. В изрично писмено становище обосновава законосъобразност на отказа за разглеждане на искането по същество.

След като съпостави доказателствата по делото, съдът приема за установена следната фактическа обстановка.

След престой в периода 01 –

03.04.2014 година в Клиника по ушно носно гърлени болести на „Първа МБАЛ София“ ЕАД с епикриза П.И. е бил диагностициран с окончателна диагноза „Карцинома епи ет мезофарингис“ (лист 21).

В периода 16 – 26.05.2014 година И. посетил Отделение по вътрешна медицина, хематология, онкология и ревматология на Университетска клиника – Х., ФРГ, в което му били направени допълнителни изследвания (биопсия на костен мозък, хистологично изследване, компютърна томография, кръвна картина).

В хода на тези изследвания се установило, че предварителната му диагноза не е тази поставена в българското лечебно заведение, а е „Фоликулярен лимфом, Назофаринкс“, като на пациента било изготвено писмо – мнение с препоръки за лечение, адресирано до българските медици, а отделно – определена дата (през юни 2014 година) за начало на терапия в клиниката в Х. (лист 21 стр. 2 - 24).

В периода 29 – 31.05.2014 година И. постъпил на лечение в МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД – Бургас поради дифузно активно кървене от мукозата на левите носни ходове във връзка с откритото му онкологично заболяване, а след проведеното лечение бил изписан с подобрение (лист 221 стр.

2).

С три отделни бордера в периода 16.05 – 02.06.2014 година търговското дружество „СЪНСЕТ РИЗОРТ МЕНИДЖМЪНТ“ ЕООД превело в SPARKASSE HEIDELBERG по банкова сметка *** – Х., ФРГ, за лечението на П.И., общо сумата от 63 310 евро (лист 58 - 60).

На 08.07.2014 година координатор в приемната на

Медицинска клиника на Университетска клиника – Х. изготвила предварителна калкулация на предполагаемите разходи за лечение на П.И. – 29 917,85 евро. В калкулацията тя отбелязала, че прогнозната сума зависи от оптималното протичане на третирането на пациента и от нуждата от допълнителен стационарен престой или други поддържащи терапии. В същата калкулация било отбелязано, че предварително определената сума на лечението „важи само в случай“, че пациентът представи в Х.

„формуляр S2“, представляващ разрешение за получаване на планирано лечение в друга страна от ЕС или ЕАСТ, а ако не бъде представен такъв формуляр, разходите за лечението се удвояват, „тъй като ще се води частен пациент“ (лист 69 - 72).

На 11.07.2014 година И. подал в НЗОК заявление за издаване на разрешение за планирано лечение извън държавата на пребиваване – т. нар. формуляр S2, но, до постъпването си в Университетска клиника – Х., не получил изрично произнасяне по искането си (лист 28 стр. 1 и 29 - 30).

В периода юни – август 2014 година П.И. провел лечение в Университетска клиника – Х., Отделение по вътрешна медицина, като през месец юни 2014 година получил четири дози от медикамента „Ритуксимаб“, а в интервала 28.07 – 25.08.2014 година му била приложена образно направлявана хеликална интензивно модулирана радиотерапия на назофаринкса както и на лимфните дренажни пътища. За резултата от проведеното лечение медицинският директор на отделението изготвил през октомври 2014 година „предварителна епикриза“, адресирана до професор д-р Клаус Херфарт, специалист по лъчева терапия, лекуващ лекар на П.И., копие от която било изпратено и на самия И.. В този документ било посочено, че след обсъждане с проф. Херфарт на по – нататъшните процедури и по желание на И. е било планирано ново представяне за лъчева терапия на 13.10.2014 година, а на 14.10.2014 година, след съответна терапия, един от показателите в кръвния серум на пациента е бил допълнително приведен в норма – с препоръка при намаляване на приема на конкретен медикамент да се извършват съответни контролни изследвания (лист 61 - 68).

На 30.10.2014 година Университетска клиника – Х.,

Международен отдел, издала обобщена окончателна фактура на стойност 55 017,13 евро за болничното лечение на П.И., за периода 03.06 – 25.08.2014 година, в която били описани с номерата си междинните фактури, издавани на пациента в хода на лечението - за общи болнични услуги, за радиоонкология и лъчетерапия, хематология, хирургия, радиология, лабораторни изследвания и хистологично изследване от патоанатом (лист 73 - 76).

На същата дата, 30.10.2014 година, служител от

Международен отдел на Университетска клиника – Х. изпратил окончателната фактура на П.И. и му указал, че извършеното авансово плащане надвишава размера на плащанията, дължими за лечението на И., а надвнесената сума е възстановена „по новия номер“ на „досие IO-31215“ на П.И.

(лист 77 - 79).

На 09.07.2015 година И. подал до НЗОК „искане за възобновяване на административно производство“. В искането си той приел, че е налице мълчалив отказ по неговото искане от 11.07.2014 година за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата на пребиваване, но, на основание чл. 99 т. 2 от АПК, има предпоставки за възобновяване на производството поради наличието на нови обстоятелства. И. посочил, че диагнозата, поставена му през 2014 година в българското лечебно заведение, е била погрешна, съответно – погрешно би било и лечението му в България, а поради влошаване на здравословното му състояние се е наложило спешното постъпване на лечение във ФРГ. При тези факти той поискал възобновяване на административното производство по издаване на разрешението (лист 219 - 221).

На 15.07.2015 година управителят на НЗОК указал на И.

(лист 30 стр. 2 - 31), че след като лечението вече е проведено, И. има възможност да подаде заявление за възстановяване на извършени разходи за лечение в друга държава – членка (ФРГ) пред Комисията за възстановяване на извършени разходи в ЦУ на НЗОК по реда на чл. 25 (Б) параграф 5 – 9, чл. 26 (Б) параграф 6 – 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 (Регламент 987/2009), Регламент (ЕИО) № 574/72 (Регламент 574/72) и Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване (Директива 2011/24/ЕС). Управителят на НЗОК посочил документите, които И. следва да представи, за да кандидатства за възстановяване на разходите за проведеното лечение във ФРГ:

- заявление по образец;

- заверено за вярност копие от документ за самоличност;

- оригинали на платежните документи за получената медицинска помощ, преведени на български език от заклет преводач;

- копие от медицинската документация, удостоверяваща получената медицинска помощ, преведена на български език от заклет преводач;

- копие от банков документ, потвърждаващ IBAN ***.

На 18.10.2019 година П.И. подал ново заявление за възстановяване на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС. В заявлението той декларирал, че е преминал лечение в Х. в периода 29.04 – 30.10.2014 година, а в полза на Университетска болница – Х. е превел сумата от общо 55 017,13 евро, за което представил обобщена фактура от 30.10.2014 година, „конкретни фактури 139 листа“, копие от личната си карта и служебна бележка от банка за банковата си сметка (лист 18 - 20).

На 02.06.2019 година управителят на НЗОК изпратил писмо до П.И.. В писмото той разяснил разликата между издаването на предварително разрешение при условията на Регламент (ЕО) 883/2004 (с преносим платежен документ - т. нар. формуляр S2) и предварителното разрешение, дадено по реда на Директива 2011/24/ЕС, а именно – че по реда на директивата пациентът лично заплаща стойността на лечението, а след завръщане в България НЗОК му възстановява разходите до размера на съответното здравно обслужване, което би било извършено на територията на България. Управителят посочил, че, след преглед на заявлението на И., е установено, че лечението в Х. е проведено в планов порядък (т.е. медицинската причина не е възникнала по време на престоя на жалбоподателя във ФРГ), поради което е необходимо - в едномесечен срок от получаване на писмото - И. да представи информация за издавано предварително разрешение за лечение в чужбина (S2). В писмото било посочено, че непредставянето на изисканото разрешение ще има за правна последица прекратяване на производството по подаденото заявление (лист 27).

На 14.07.2020 година И. подал отговор на писмото – уведомление от 02.06.2020 година. В своя отговор – становище той разяснил, че през юли 2014 година е подал заявление за издаване на предварително разрешение (S2), но здравословното му състояние се е влошило и - без да дочака произнасянето от НЗОК, е бил принуден да се лекува във ФРГ, а, след завръщането си от лечение, е приел, че е налице „влязъл в законна сила мълчалив отказ, въпреки че процедурата не е приключвала въобще, дори и към настоящия момент е висяща“. По изложените съображения И. посочил, че не е в състояние да представи предварително разрешение S2, но въпреки това, на основание Директива 2011/24/ЕС, разходите следва да бъдат възстановени (лист 28).

На 20.07.2020 година директорът на дирекция „Бюджет и финансови параметри“ (БФП) в НЗОК изготвила докладна записка до директора на дирекция „Лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни“ (ЛПМИДХ) в НЗОК , в която изискала информация дали медикаментът (RITUXIMAB 6-001.67), използван в Х. за лечението на П.И., присъства в позитивния лекарствен списък, който НЗОК заплаща по реда на Наредба № 10/24.03.2009 година, както и каква е цената му – ако присъства (лист 34).

На 01.09.2020 година директорът на дирекция ЛПМИДХ в

НЗОК изпратил до директора на дирекция БФП докладна записка – отговор на запитването от 20.07.2020 година. в отговора си той посочил, че лекарството на П.И. присъства в позитивния лекарствен списък (част е от Приложение № 2 към август 2014 година) и присъства в списъка на противотуморните лекарства, заплаща се от НЗОК извън стойността на клиничната пътека/амбулаторната процедура, съгласно разрешението за употреба, с ниво на заплащане 100 %. В писмото било посочено и че в заявлението на П.И. липсва информация какво е количеството на активното лекарствено вещество за приложения лекарствен продукт, за периода на лечение, за да бъде извършена калкулация (лист 35).