Решение № 299 от 03.04.2024, Районен съд - Перник

РЕШЕНИЕ

№ 299 гр. Перник, 03.04.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ПЕРНИК, III ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и седми март през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Нина М. Коритарова при участието на секретаря Ц. Ч. М. като разгледа докладваното от Нина М. Коритарова Гражданско дело № 20231720101107 по описа за 2023 година

Образувано е по предявен частичен иск с правно основание чл. 405 КЗ от И. П. Т., ЕГН: ********** от гр. П., кв. „И.“, ул. „Б. Г.“ № **бл. **, вх. * чрез адв. Г. Х. от САК срещу „Застрахователна компания Лев Инс“ АД, със седалище и адрес на управление: гр.

София, бул. „Симеоновско шосе“ № 67А, ЕИК 121130788, с цена на иска 1000 лв. предявен като частичен от иск в пълен размер на 8598 лв.

В исковата си молба ищцата твърди, че на 21.10.2022 г. между нея и „Травел Ейч“ ЕООД бил сключен Договор за продажба на туристически пакет № 149/21.10.2022 г., по силата на който „Травел Ейч“ ЕООД се било задължило да предостави на ищцата и съпругът й В. С. Т. организирано туристическо пътуване до остров П. в периода от 03.12.2022 г. до 12.12.2022 г. За сключването на договора, ищцата била заплатила в полза на туроператора депозит в размер на 4 453 лв. След сключване на договора и в изпълнение на предвидените в същия задължения, ищцата била доплатила в полза на „Травел Ейч“ ЕООД сума в размер на 5 048 лв. Във връзка с гореописаното пътуване, на 12.10.2022 г. между ищцата и „ЗК Лев Инс“ АД била сключена застраховка „Отмяна на пътуване“ с полица № 91102201****/12.10.2022 г., валидна от 12.10.2022 г. до 11.12.2022 г. в полза на застрахованите лица И. П. Т. и съпругът й В. С. Т.. Съгласно условията на застрахователния договор, сред покритите от застраховката рискове били разходите за отмяна на пътуването, които представлявали невъзстановимите разходи, заплатени предварително във връзка с пътуването. Посочва, че така планираното пътуване не било осъществено поради медицински причини. Заявява, че следобеда на 03.12.2022 г. внезапно започнала да се 1 оплаква от виене на свят, което водило до загуба на равновесие. Твърди, че веднага посетила медицински специалист, който й бил обяснил, че летенето със самолет в Т. състояние било противопоказно за нея, както и че било необходимо да остане под лекарско наблюдение. За посещението при лекаря бил издаден Амбулаторен лист № 22339201****/05.12.2022 г. На ищцата бил издаден и Болничен лист № Е2022360**** за периода от 03.12.2022 г. до 12.12.2022 г. При проведения на ищцата вторичен преглед на 12.12.2022 г. било установено, че не е налице съществена промяна в състоянието й, като оплакванията от периодично виене на свят и загуба на равновесие продължавали. Посочва, че на 14.12.2022 г. вечерта, поради засилен световъртеж, била посетила кабинет за спешна медицинска помощ в „УМБАЛ Александровска“ ЕАД, където било констатирано, че световъртежите при нея продължават.

Във връзка с гореописаното неосъществено пътуване, ищцата била подала уведомление за настъпило застрахователно събитие по риска „Отмяна на пътуване“ в представителството на „ЗК Лев Инс“ АД. В тази връзка при застрахователя била образувана щета № 0000-9110-02-22-****.

С електронно писмо, изпратено чрез имейл на 12.12.2022 г., застрахователят изискал допълнителни документи, за да се произнесе по основанието и размера на заявената претенция. Със Заявление с вх. № 12749/16.12.2022 г., по описа на „ЗК Лев Инс“ АД ищцата твърди, че е представила пред застрахователя всички документи, изискани от последния.

След представянето на всички необходими документи, с Уведомление с изх. № 1704/16.02.2023 г., по описа на „ЗК Лев Инс“ АД, застрахователят бил информирал ищцата, че не е налице основание за изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като от представената по претенцията медицинска документация било видно, че в случая причина за неосъществяване на планираното пътуване било болест на нервната система на ищцата, която имала хроничен характер и се била проявила за пръв път през 2018 г., което, съгласно т. 10.8 от Общите условия към процесна застраховка, било основание за отказ да се изплати обезщетение.

Счита, че отказът на застрахователя да й изплати дължимото се обезщетение по застраховка „Отмяна на пътуване“ бил неоснователен. По смисъла на т. 67 на приложимите Общи условия към застраховката „отмяна на пътуването“ било отмяна преди отпътуване или пропуснато пътуване поради медицински или немедицински причини, независещи от волята на застрахования и непредвидими към момента на сключване на застраховката. В т.

72 от Общите условия били посочени кои причини за отлагане на пътуването се приемат за „медицински причини“, като сред тях била посочена и причината заболяване. В т. 85 от Общите условия било дадено определение на „заболяване“ - съвкупността от оплаквания и клинични прояви с остро начало и прогресивния ход, диагностицирани в лицензирано лечебно заведение и регистрирани в официален медицински документ, новопоявили се в срока на застраховката. В случая се касаело за отмяна на пътуване именно поради медицински причини по смисъла на Общите условия.

Счита, че не била налице твърдяната от застрахователя хипотеза на т. 10.8 от 2

Общите условия към застраховката. Твърди, че в случая причината за отлагане на пътуването не била хронично отоневрологично заболяване, което датирало от 2018 г. Пред застрахователя били представени медицински документи, от които се било установявало, че състоянието, констатирано при ищцата през 2018 г. било моментно Т.. Пристъпите, които ищцата имала в миналото били преминали след провеждане на вестибуларна рехабилитация. На 24.01.2018 г. ищцата заявява, че била посетила медицински специалист, който при проведените прегледи бил установил, че при ищцата била налице напрегната и болезнена превратна мускулатура в шиен отдел и в горен торакален отдел, както и че било налице неустойчивост на пациентката при извършен тест на Ромберг. На 01.02.2018 г. ищцата твърди, че била преминала преглед при специалист по нервни болести, където било установено, че при нея било налице компенсирана форма на периферен световъртеж, като й била предписана 3-дневна терапия с медикаменти. След така проведеното лечение в началото на 2018 г., посочва, че не била имала подобни оплаквания в период от близо 4 години. С оглед на това, не могло да се приеме, че в случая се касаело до хронично заболяване, което да било станало причина за неосъществяване на процесното пътуване.

Моли съдът да се произнесе с решение, с което да осъдите „ЗК Лев Инс” АД да заплати на И. П. Т. застрахователно обезщетение в размер 1 000 лв. (хиляда лева), предявен като частичен иск от 8598 лв. (осем хиляди петстотин деветдесет и осем лева), представляващо дължимото обезщетение по застраховка „Отмяна на пътуване“, сключена с застрахователна полица № 91102201****/12.10.2022 г„ по описа на „ЗК Лев Инс“ АД, ведно със законната лихва върху същата сума, считано от датата на подаване на настоящата искова молба до окончателното изплащане. Претендира сторените по делото разноски.

Ответникът оспорва предявения иск по основание и размер. Признава, че на 12.10.2022г. между ЗК „Лев Инс“ АД, от една страна, и И. П. Т. -ЕГН:********** и В. С. Т.

- ЕГН: **********, от друга страна, бил сключен застрахователен договор за застраховка „Отмяна на пътуване”, с покрити и изключени рискове съгласно Общите условия на застраховка „Отмяна на пътуване“, като договора бил обективиран в застрахователни полици № 91102201**** от 12.10.2022 г. с период на застрахователно покритие от 12.10.2022 г. до 11.12.2022 г.

На основание сключения застрахователен договор, в ответното дружество на 16.12.2022г. била постъпила претенция от И. П. Т. и В. С. Т. за възстановяване на разходи за отменено пътуване, уредено с Договор за туристически пакет № 149/21.10.2022 г., сключен между „Травел Ейч” ЕООД, от една страна, и И. П. Т. и В. С. Т., от друга страна.

Във връзка с постъпилата претенция в дружеството е образувана ликвидационна преписка щета № 0000-9110-02-22-**** / 08.12.2022г. От подадената от ищцата и съпруга й претенция за обезщетение по застраховка „Отмяна на пътуване” се установявало, че същите били отменили пътуването си до о. П., Т., организирано за периода от 03.12.2022г. до 12.12.2022г.

С писмо изх. № 2857/18.04.2022г. двамата били уведомени, че на основание т.10.8. от Общите условия на застраховка „Отмяна на пътуване“ не било налице основание за 3 изплащане на застрахователно обезщетение по предявената претенция.

Съгласно т.72.5 - раздел XIII от Общите условия на застраховка „Отмяна на пътуването”, за удостоверяване необходимостта за отмяна или прекъсване на пътуването по медицински причини на Застрахования, задължително се било представяло медицинско предписание от лекуващия лекар-специалист (при отмяна на пътуване) или медицинско предписание от местен лекар-специалист (при прекъсване на пътуването).

По преписката не било представено медицинско предписание за забрана на пътуване от лекар-специалист, удостоверяващо необходимостта от отмяна на пътуването на ищцата И. П. Т. - ЕГН: ********** до о. П., Т., организирано за период от дата 03.12.2022г. до 12.12.2022г. Твърди, че предвид липсата на необходимите документи, удостоверяващи необходимостта от отмяна на процесното пътуване, конкретно посочени в общите условия, неразделна част от сключения с ищците застрахователен договор, липсвало основание за изплащане на застрахователно обезщетение по щета № 0000-9110-02-22-****, във връзка с което оспорва основателността на предявения иск. Оспорва и твърдението в исковата молба, че ищцата е имала медицински причини, възпрепятстващи организираното пъту ване. Видно било от представения по делото Амбулаторен лист № 223392010818 от дата 05.12.2022г., че ищцата била консултирана от д-р Александър Петров Александров, специалист по ушноносно-гърлени болести към АИПСМП-Перник. Издаден бил от АИПСМП по УНГБ, Болничен лист № Е20223603593 за минало време, в който бил посочен № на амб. Лист № 479, (който номер бил различен от Амбулаторен лист № 223392010818 от дата 05.12.2022г.) отразено било, че бил първичен с диагноза „Лабиринтна дисфункция” - МКБ Н83.2 и период на отпуск от 03.12.2022 до 12.12.2022 г. - 10 дни, при режим на лечение: Домашенамбулаторен; Позовава се на чл.9 ал.4 от Наредбата за медицинската експертиза съгласно който болничен лист за минало време се издава само по изключение и за по-късното издаване в него трябва да се посочи причината за това, което не било сторено в представения такъв. Съгласно разпоредбата на чл.9 ал.4 от НМЕ болничен лист за минало време без предварителен преглед на болния не се издавал. Изключение от посоченото правило се допускало за най-много 2 дни и то в случаи на тежки остри или изострени хронични заболявания, (каквото заболяване, обаче, не се посочвало да било налице в конкретния случай с И. П. Т.), при положение, че резултатите към момента на по-късно извършения преглед позволявали да се направи извод, че лицето в съответния минал период било в състояние на временна неработоспособност, но прегледът не бил могъл да се извърши.

В случая неправилно бил приложен и чл. 9, ал. 1 и ал. 4 от Наредбата за медицинската експертиза. Болничен лист за минало време без предварителен преглед на лицето не се издавал, като изключение от това правило се съдържало в чл. 9, ал. 5 от НМЕ регламентиращ, че когато прегледът е бил извършен и временната неработоспособност е била своевременно констатирана, но болничен лист не е бил издаден, той може да се издаде за минало време, ако въз основа на обосноваваща документация на лечебното заведение и ЛАК се прецени, че лицето през това време е било временно неработоспособно.

4

В конкретната хипотеза, заедно с визирания болничен лист № Е20223603593 като писмено доказателство бил приложен и Амбулаторен лист № 223392010818 от дата 05.12.2022г, в който било отразено: "Дата: 05.12.2022 час: 09:03", които документи оспорва при приемането им като доказателство. От съществено значение в случая било обстоятелството, че в гореописания амбулаторен лист изрично било записано, че бил издаден при извършване на консултация - първичен преглед на лицето И. П. Т., който бил проведен на дата 05.12.2022г. Следователно в случая не бил налице издаден болничен лист за минало време без извършване на предварителен преглед на болния, защото от амбулаторния лист било ясно записано, че прегледът бил извършен именно на датата 05.12.2022г., която следвало да бъде и началната дата на отпускът за временна нетрудоспособност. При тези установени факти, можело да се изведе обосновано заключение, че цитираният болничен лист бил създаден за целите на производството.