Решение № 458 от 30.12.2025, Окръжен съд - Смолян

РЕШЕНИЕ

№ 458 гр. Смолян, 30.12.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – СМОЛЯН, ВТОРИ ВЪЗЗИВЕН ГРАЖДАНСКИ

СЪСТАВ, в публично заседание на втори декември през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Петранка Р. Прахова

Членове:

Зоя Ст. Шопова

Ивайло Ст. Стефанов при участието на секретаря Зорка Т. Янчева като разгледа докладваното от Петранка Р. Прахова Въззивно гражданско дело № 20255400500587 по описа за 2025 година

Производството е по реда на чл. 258 – чл. 273 от ГПК.

С Решение № 369/11.08.2025 г. по гр. д. № 1406/2024 г. Смолянски районен съд е осъдил „Дженерали застраховане“ АД на основание чл. 459 ал. 1 и ал. 4, във вр. с чл. 411 ал. 2, във вр. с чл. 448 от КС да заплати на А. Д. А. сумата от 1 220 лева, от която 500 лева обезщетение за временна загуба на работоспособност за 97 дни; 600 лева дневни разходи за 6 дни болничен престой и 120 лева разходи за лечение по фактура № 0000318744/17.05.2023 г., дължими по Договор за групова рискова застраховка по обособена позиция № 1: Групова рискова застраховка на служителите на ГД „Охрана“ и Общите условия за застраховки Злополука и заболяване, ведно със законната лихва върху претендираните суми от 25.11.2024 г. – датата на подаване на исковата молба, до окончателното им изплащане; ответникът е осъден да заплати на ищеца деловодни разноски в размер на 770 лева

Това решение се обжалва пред Смолянски окръжен съд от ответникът „Дженерали застраховане“ АД, чрез главен юрисконсулт М. М., с оплаквания, че решението е неправилно, немотовирано, необосновано и постановено в нарушение на материалния и процесуалния закон.

Във въззивната жалба се твърди, че решението е постановено в 1 противоречие с доказателствата, както и с действителната фактическа обстановка, която те установяват. Според жалбоподателя съдът не се е съобразил с клаузите, които е договорил застраховащият работодател за ищеца, като постигнатата договореност между страните е със силата на закон.

Твърди се, че съдът не е кредитирал компетентното заключение на съдебно-медицинската експертиза, която е категорична, че заболяването на ищеца е било налично към датата на сключване на застрахователния договор; експертът подчертава, че произхода на това заболяване не е травматичен, още по-малко е причинен от твърдяна травма, защото с нея и без нея дегенеративния процес в костите на крака на ищеца са били толкова задълбочени, че операцията е била необходима и неизбежна. Твърди се, че въпреки всички доводи, че събитието не е покрит риск от полицата, районният съд е направил погрешни медицински, житейски и логически извод.

Твърди се, че районният съд кредитира показания досежно т. н. травма без критичност и без да отчете заинтересоваността на свидетеля от изхода на спора, като в същото време в медицинската документация и регистър за прегледи няма медицински данни за осъществен преглед, нито за проведено амбулаторно лечение и/или предписване на лекарства в този период /м. март 2023 г./, които да подкрепят показанията на свид. Б..

Твърди се пренебрегване на договорните клаузи между страните, като в тази връзка с прави позоваване на Решение № 196/17.02.2016 г. по т. д.

№ 3034/2014 г. на І т.о. на ВКС.

Във въззивната жалба се излагат доводи, че при спазване на чл.

460 ал. 2 от КЗ застрахователят изрично е указал своите условия и изключените рискове, за които не дължи обезщетение, поради което правно ирелевантни се явяват възраженията на ищеца за поставяне на въпроси, на които застрахованото лице да отговори – това лице се явява ползващо, не заплаща премията по застраховката, която е за сметка на работодателя и не може да твърди увреждащи го и/или неравноправни клаузи. Поради това незаконосъобразно е първоинстанционното решение в частта, в която съдът прогласява клаузата на т. 8, във вр. с т. 8.10 от ОУ за неравноправна клауза; при провеждането на такава процедура застраховащият е взел информирано решение кой да бъде неговия застраховател и при какви условия; проведена е конкурсна процедура. Поради това според жалбоподателя ищецът не може да ползва и претендира повече права от тези, които е уговорил застраховащия работодател .

С въззивната жалба се прави искане за отмяна на обжалваното решение и постановяване на друго, с което исковете да бъдат отхвърлени изцяло, ведно с всички законови последици; претендират се разноски.

В срок е депозиран писмен отговор на въззивната жалба от ищеца А. Д. А., чрез пълномощник адв. Ст. Ч., с който се оспорва жалбата като неоснователна.

Твърди се в отговора, че съдът е отчел становището на вещото 2 лице, че заболяването на ищеца е хронично дегенеративно заболяване и че е щяло да се стигне до извършване на операция, което становище не може да се разглежда без да се вземе предвид установеното, че все пак до операция се е стигнало именно след травмата на ищеца. Сочи се, че вещото лице не сочи дори приблизителен период, в който тази операция е щяла да стане неизбежна без травматичното увреждане.

В отговора се прави позоваване на показанията на свид. Б., които установяват, че преди злополуката ищецът е бил активен и непълно самостоятелен, водил е нормален начин на живот без болка и без затрудняване на ежедневието му.

Твърди се, че ищецът преди злополуката е имал заболяване, което според свидетелските показания и медицинската документация не е влошавало хода си до настъпване на травматичното увреждане на А.; в този смисъл, макар и при ищеца да е било налице някакво заболяване преди сключване на застраховката, което да се приеме, че се явява хронично и основание за изключване на покритието н рисковете, то инцидентът, при който А. е наранил коляното си и е влошил състоянието на хроничното си заболяване, само по себе си представлява самостоятелен юридически факт, довел до настъпване на застрахователно събитие в рамките на покритието на договора; миханичното увреждане е довело до ускоряване на дегенеративните процеси в коляното и е наложило извършването на оперативна интервенция.

Твърди се, че така настъпилата злополука е довела до влошаване на вече съществуващото състояние при ищеца и в този смисъл следва да се разглежда като ексцес, като се прави позоваване на Решение № 196/12.07.2011 г. по гр. д.

№ 1724/2009 г. на ІV г.о. на ВКС и Решение № 993/15.12.2009 г. по гр. д. № 2687/2008 г. на І г.о. на ВКС.

Според въззивваемия следва да се вземе предвид, че до извършената на ищеца операция се е стигнало не поради наличието на хронично заболяване, а поради падане /злополука/, вследствие на което се е влошило състоянието и на наличното вече увреждане и е наложило извършването на операция.

По-нататък в отговора се излагат доводи в подкрепа на изводите на съда за наличие на наревноправни клаузи в договора за застраховка. Прави се позоваване на разпоредбите на чл. 362 ал. 1 и ал. 2 от КЗ и се твърди, че е недопустимо вместо прилагане на чл. 362 от КЗ застрахователят да оповести своите изисквания към застрахования под формата на клауза за изключен застрахователен риск при наличие спрямо застрахования на обстоятелства, имащи характеристиката на съществени по смисъла на чл. 362 ал. 1 от ЗС.

Сочи се, че преценката относно здравния статус на застрахования би следвало да се основава на информация, събрана/установена по реда на чл. 362 от КЗ, но не и чрез отрицателна информация към застрахования; дори и в този случай обаче следва да е налице конкретика, а формулировката на т.8.10 от ОУ въвежда неясни критерии за освобождаване на застрахователя от отговорност.

3

Поради това въззиваемият смята общо формулираното правило за изключен риск по т.8.10 от ОУ, в хипотезата на липса на поставени въпроси по чл. 362 от КЗ, за неравноправна по смисъла на чл. 143 ал. 2 т. 6 от ЗЗП. Твърди се, че клаузата не е индивидуално договорена, доколкото е в общи условия, към които препраща договора, а в тежест на ответника е да докаже, че е индивидуално уговорена, каквито доказателства не са представени; клаузата не позволява на потребителя да прецени икономическите последици от сключването на договора /чл. 143 ал. 2 т. 19 от ЗЗП/. Прави се позоваване на разпоредбата на чл. 143 ал. 2 т. 6 от ЗЗП.

С отговора се прави искане да бъде оставена без уважена въззивната жалба; претендират се разноски.

В съдебно заседание страните не изпращат процесуални представители. От гл. юрисконсулт Манолова е постъпило писмено становище на жалбоподателя, с което се поддържа въззивната жалба.

От адв. Калина Ганчева, преупълномощена от адв. Ст. Ч., е постъпило писмено становище, с което се оспорва въззивната жалба и се поддържа отговора на въззивната жалба.

Смолянски окръжен съд намира въззивната жалба за процесуално допустима като депозирана в законно установения срок от надлежна страна, ДТ е внесена, а по същество съобрази следното:

В качеството си на служител на ОЗ „Охрана – Смолян“ при ГД „Охрана“ ищецът А. е застрахован по Договор за групова рискова застраховка със застраховател ответното дружество „Джгенерали застраховане“ АД със срок от 16.01.2023 г. до 15.01.2025 г. Ищецът претендира обезщетения според договора поради претърпяна операция на 17.05.2023 г. според чл. 4.11, чл. 4.14 и чл. 4.13 от договора.

Ответникът твърди недължимост на претендираните обезщетения поради обстоятелството, че операцията касае заболяване, възникнало преди сключването на застрахователния договор, като се прави позоваване на т. 8, във вр. с т. 8.10 от ОУ.

Настоящата инстанция счита за неоснователно позоваването от ответната страна на разпоредбата на т. 8, във вр. с 8.10 от ОУ.

От приложената медицинска документация и най-вече от заключението на съдебно-медицинската експертиза и от заявеното от вещото лице в съдебно заседание пред районния съд се установява, че извършената на 17.05.2023 г. операция на ищеца касае отстраняване на мекотъканни и костни разраствания /остеофити/, обхващащи ставната повърхност на бедрото, във връзка с хронично протичащо дегенеративно заболяване във фаза на обостряне /гонартроза/.

Установява се също, че това заболяване е констатирано преди сключване на договора за групова застраховка – 12.01.2023 г., видно от Амбулаторен лист и резултата от образно изследване от 12.01.2023 г.

4

Същественото в случая е, че при прегледа на 12.01.2023 г. на ищеца не е предписано или препоръчано оперативно лечение. При този преглед на ищеца е изписано медикаментозно лечение.

В тази връзка съдът съобразява и становището на вещото лице по СМЕ, че ако ищеца не бил паднал, пак би се стигнало до операция, тъй като заболяването е дегенеративно и във времето се влошава. Прави впечатление, че вещото лице не сочи кога е следвало да се извърши операцията, ако не са били налице други фактори – в случая падането на ищеца в началото на м. март 2023 г. Вещото лице не сочи дори ориентировъчен период, в който тази операция би станала неизбежна без травматичното увреждане.

От показанията на свид. Б., които съдът цени като обективни въпреки, че е колега и приятел на ищеца, се установява, че ищеца преди инцидента в началото на м. март 2023 г. е бил здрав, работел, през 2022 г. му помагал в гр. Варна при изграждане на веранда. Свидетелят установява, че в резултат на падането ищецът изпитвал големи болки в коляното, кракът му бил много подут, ищецът много трудно стъпвал, медикаментозното лечение не помагало, поради което ищецът взел решение да се оперира.

Т.е. не се установява преди инцидента в началото на м. март 2023 г. ищецът да е бил в състояние, което да е налагало извършването на операцията с оглед установеното на 12.01.2023 г. дегенеративно заболяване. Той е бил трудоспособен, изпълнявал е трудовите си задължения, вършел е и строителни и други дейности. Становището, че операцията е била неизбежна и без инцидента в началото на м. март 2023 г., не съответства на липсата на лекарско предписание за необходимостта от извършване на операцията и то точно в този момент, както и на установеното от свидетелските показания, че преди инцидента ищеца се чувствал сравнително добре, осъществявал медикаментозно лечение и не е възнамерявал в този момент да се оперира, което сочи, че това не се е налагало, ищецът е водил нормален начин на живот.

Именно травмата на ищеца в началото на м. март 2023 г. е повлияла; механичното увреждане е довело до влошаване на дегенеративните процеси в коляното на ищеца и това е наложило извършването на оперативната интервенция. Установява се, че след травмата ищецът получил силни болки в лявото коляно, които не се повлиявали от медикаментозното лечение, имал сериозни затруднения при движение, което именно наложило извършването на операцията на 17.05.2023 г.