Решение № 1466 от 29.09.2020, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

Номер 1466

28.09.2020 г.

Град София

В ИМЕТО НА НАРОДА

Апелативен съд - София

11-ти търговски

На 14.09.2020 година в публично заседание в следния състав:

Председател:

Членове:

Секретар:

Бистра Николова

Тодор Тодоров

Милен Василев

Росица Й. Вьонг като разгледа докладваното от Милен Василев Въззивно търговско дело № 20201001002146 по описа за 2020 година

Производството е по реда на чл. 258 – 273 от ГПК.

Образувано е по въззивна жалба от 11.06.2020 г. на ответника Национална здравноосигурителна каса срещу решението от 7.05.2020 г. по т. д. № 2306/2019 г. на Софийския градски съд, VІ-23 състав, с което ответникът е осъден да заплати на ищеца „Многопрофилна болница за активно лечение „Лозенец“ ЕАД: на осн. чл. 79, ал. 1 ЗЗД сумата 41 482 лв., представляваща неплатена стойност на предоставена болнична помощ през месец март 2016 г. по договор № 222502/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, заедно със законната лихва за забава от 5.11.2019г. до окончателното плащане на сумата, а на основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД сумата 12 042,27 лв., представляваща законната лихва за забава за периода 15.12.2016 г. – 25.10.2019 г.; на осн. чл. 78, ал. 1 ГПК сумата 4 300,97 лв. – съдебни разноски.

В жалбата се твърди, че вътрешнопротиворечиво СГС е приел едновременно валидност и нищожност на клаузите от процесния договор, въвеждащи месечни лимити относно стойностите на финансираната от НЗОК медицинска дейност на ищеца. Сочи се, че определянето на лимити е в съответствие със съответния годишен Закон за бюджета на НЗОК, както и с решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. на КС. Твърди се и, че заплащането на надлимитната дейност би било в противоречие с финансовото законодателство и би създало противоправна привилегия на определено лечебно заведение за сметка на останалите лечебни заведения, за които е определен лимитиран ресурс за всеки един изпълнител на болнична помощ. Поддържа се, че неправилно съдът е приел, че процесният договор бил такъв в полза на трето лице по смисъла на чл. 22 ЗЗД, като същият имал релативно действие между страните, а клаузите му имали силата на закон за тях 1 съгласно чл. 20а, ал. 1 ЗЗД, вкл. и в частта относно определения за закупуване обем медицински дейности на изпълнителя. Твърди се, че в договора и в приложимите нормативни актове бил установен ред за заплащане на надлимитната дейност, който минавал през неговото изменение, който ред в случая не бил спазен.

Предвид изложеното жалбоподателят моли въззивния съд да отмени обжалваното решение и да отхвърли предявените искове, както и да му присъди направените разноски по делото.

Въззиваемият „МБАЛ „Лозенец“ ЕАД – ищец по исковете – чрез процесуалния си представител оспорват жалбата като неоснователна и моли съда да я остави без уважение, а обжалваното с нея решение – в сила, като правилно и законосъобразно. Претендира разноски.

Софийският апелативен съд, като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и съобразно чл. 12 от ГПК във връзка с наведените във въззивните жалби пороци на атакувания съдебен акт и възраженията на въззиваемия, намира за установено следното:

Първоинстанционният съд е бил сезиран от Университетска болница „Лозенец“, преобразувана от 10.01.2020 г. в „Многопрофилна болница за активно лечение „Лозенец“ ЕАД, с искова молба от 5.11.2019 г., уточнена с молба от 14.09.2020 г., с която срещу Националната здравноосигурителна каса са били предявени обективно съединени: 1) иск по чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО за заплащане на сумата 41 482 лв., представляваща цена на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ през м. март 2016 г. по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2502/23.02.2015 г., заедно със законната лихва от подаване на исковата молба до изплащането, и 2) иск по чл. 86, ал. 1 ЗЗД за заплащане на сумата 12 042,27 лв. – законната лихва за забава за периода 15.12.2016 г. – 25.10.2019 г. В исковата молба се твърди, че ищецът е регистрирано лечебно заведение, което било в договорни отношения с НЗОК по посочения договор, изменен с допълнителни споразумения. Твърди се, че през м. март 2016 г. в изпълнение на договора ищецът предоставил на пациенти болнична помощ по клинични пътеки, която надлежно отчел. В отговор ответникът, чрез директора на Столичната ЗОК, изпратил месечно известие, получено на 8.04.2016 г., в което неоснователно отхвърлил част от искането за плащане в общ размер на 41 482 лв., за която сума забавата в плащането настъпвала след изтичането на 30 дни след отчетния месец. Основанието за отхвърляне било, че са надвишени стойностните лимити за заплащане, определени в приложение № 2 към договора. Твърди се, че в договора не била предвидена възможност след изчерпване на лимитите лечебното заведение да прекрати извършването на договорените дейности, от което следвало, че всяка извършена дейност следвало да бъде заплатена, а едва с допълнителните споразумения било изменено приложение № 2, с което били въведени лимитите. Твърди се и, че с решение № РД-НС-04-11/17.01.2017 г. на Надзорния съвет на НЗОК било постановено изплащането на т.нар. надлимитна дейност, отчетена в периода м. април 2016 г. – м. ноември 2016 г., но то не обхващало дейността за м. март 2016 г.

Твърди се, че договорните клаузи, които предвиждали подобни лимити, били нищожни, като противоречащи на добрите нрави и на закона, а именно – чл. 52 от Конституцията, чл. 5, чл. 35 и др. от ЗЗО, тъй като поставяли оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали нуждата от такава е възникнала в рамките на определените от НЗОК стойностни лимити. В уточняваща молба от 14.09.2020 г. във връзка с разпореждане от 2

5.08.2020 г. на въззивния съд ищецът е посочил, че приложимата стойност на лимита по процесния договор за м. март 2016 г. е 619 285 лв., като ищецът е претендирал сума за извършена дейност за този месец по клинични пътеки в размер на 624 668 лв., а ответникът му е заплатил само сумата 583 186 лв., като предмет на иска е неплатената разлика от 41 482 лв.

По делото е представен договор № 22-2502/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен на осн. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., с който възложителят Национална здравноосигурителна каса е възложил, а изпълнителят Университетска болница „Лозенец“ се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г., по клинични пътеки с подробно посочени кодове. Договорът подробно урежда правата и задълженията на страните по него. По-специално, част от предвидените в чл. 5 задължения на изпълнителя са: 1) да осигурява БМП на ЗОЛ, съгласно посочените условия в НРД за МД за 2015 г., както и утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, а при липса на стандарти за съответните специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение /т. 1/;

2) да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 16 към НРД за МД за 2015 г. изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в клиничните пътеки /т. 2/; 3) да разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти със съответна квалификация, необходима за изпълнението на договора и посочена в приложение № 16 към НРД за МД за 2015 г. /т. 8/; 4) да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност /т. 9/; 5) да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност – предмет на договора, с изключение на следните случаи /т. 10/: а) когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права съгласно чл. 109 ЗЗО, или е освободено от задължението да заплаща здравноосигурителни вноски и не е възстановило правата си съгласно чл. 40а ЗЗО, и б) за скъпоструващи медицински изделия, посочени в определени КП от приложение № 16 към НРД за МД за 2015 г., за които НЗОК не заплаща. Според чл. 8, ал. 1 изпълнителят оказва БМП по КП на ЗОЛ, на което е издадено „направление за хоспитализация“ (бл. МЗ – НЗОК № 7) от лекар от лечебните заведения за извънболнична помощ, друго лечебно заведение за БМП или спешна помощ, при подробно разписаните в раздел ІV от договора правила.

Според чл. 10 в случаите, когато при преглед на пациента се установят индикации за планов прием, лекарят от ДКБ/ПК на изпълнителя следва да определи ден за хоспитализация на пациента, който вписва в направление за хоспитализация и журнала за планов прием в ДКБ/ПК. Според чл.

18, ал. 1 възложителят се е задължил да заплаща на изпълнителя: 1) договорената в чл. 1, ал. 1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП; 2) вложените при изпълнение на определени КП медицински изделия до съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болнична медицинска помощ, утвърден с решение № РД-НС-04-61/10.06.2014 г. на НС на НЗОК. В чл. 18, ал. 2 е предвидено, че заплащането е за ЗОЛ, хоспитализирани от изпълнителя след влизане в сила на договора, който 3 пък според § 3 е в сила: 1) от 1.01.2015 г. – по отношение на КП, по които изпълнителят до момента на сключване на договора е работил по договор с НЗОК през 2014 г., и 2) от 23.02.2015 г.

– за КП № 184.1, № 187 и № 188, за които изпълнителят не е имал договор с НЗОК за 2014 г. В чл.

19 са посочени цените на клиничните пътеки, съгласно договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г., сключен между НЗОК и БЛС. Според чл. 20 възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: 1) отчетената/отчетените КП е включена в предмета на договора и същата е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1; 2) хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права и в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на здравнонеосигурените лица по § 2, ал. 1 или § 7, ал. 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС, ЕИП, от Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби; 3) спазени са условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от ДР на НРД за МД за 2015 г.; 4) изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите; 5) извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на настоящия договор и на Методиката за заплащане на дейностите в БМП и настоящия договор; и 6) извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора. Според чл. 32, ал. 1 изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, която според ал. 11 се обработва в информационната система на НЗОК, а след окончателната обработка за календарен месец в срок до 16:00 ч. на петия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо: 1) потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността по КП; 2) отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне. Основанията за отхвърляне са уредени в чл. 32, ал.

13, измежду които и това по т. 6 – за дейност, надвишаваща стойностите по чл. 42 . Съгласно чл.

42, ал. 1 стойността на финансово-отчетните документи по чл. 28 и чл. 52, ал. 1 не следва да надвишава размера на определените дейности на изпълнителя по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Според чл. 42, ал. 4 отхвърлената от заплащане медицинска дейност, медицински изделия, лекарствени продукти, на основание чл. 32, ал. 13, т. 6, посочена в месечното известие по чл. 32, ал. 11, т. 2, се заплаща от възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК, което следва да е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015 г. /чл. 42, ал. 5/. Според чл. 33, ал. 4 когато при започване на даден отчетен период за същия няма определени стойности по чл. 42, всички отчетени в ежедневните електронни отчети случаи се определят /маркират/ като „надвишаващи стойността по чл. 42“. В чл. 33, ал. 5 е предвидено, че когато в рамките на даден отчетен период стойностите по чл. 42 бъдат увеличени, за допълнителния ресурс изпълнителят може да представи финансово-отчетни документи по реда на чл. 28 и чл. 52, ал. 1 за случаи, които са отхвърлени само на основание чл. 32, ал. 13, т. 6, като РЗОК валидира отчетената за заплащане дейност в електронната система на НЗОК. Според чл. 40, ал. 2 възложителят заплаща на изпълнителя за извършена и отчетена дейност, в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в приложение № 2 към договора. Предвидено е и, че изпълнителят не може да отчита с финансовоотчетни документи дейности на стойност надвишаваща утвърдената по приложение № 2 за съответния месец /чл. 40, ал. 3/, а когато за определено тримесечие изпълнителят е представил отчетни документи на стойност по-ниска от съответната стойност за месеца в приложение № 2, не 4 може с размера на разликата между стойността в приложение № 2 и отчетената стойност да увеличава стойностите за следващите тримесечия /ал. 4/. Според чл. 41, ал. 1 корекция на стойностите, определени по реда на Правилата и посочените в приложение № 2 за изпълнителя, се извършва на тримесечие, за което страните се задължават да подписват допълнителни споразумения, а в случай на отказ на изпълнителя да подпише РЗОК го уведомява писмено за коригираните стойности за тримесечие и не заплаща отчетената дейност над коригираните стойности /ал. 2/. Според чл. 35 плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл. 31, ал. 3 и 4. Според чл. 3, ал. 2 в случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП в сроковете, определени в Методика за заплащане и настоящия договор, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. Представени са и приложенията към договора – приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и приложение № 2 „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП) медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията на БМП“, като същото се отнася за цялата 2015 г.