Акт от 17.07.2023, Административен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 1050

Варна, 17.07.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - X състав, в съдебно заседание на четиринадесети юни две хиляди и двадесет и трета година в състав:

Съдия:

МАРИЯНА

ШИРВАНЯН

При секретар СВЕТЛА ВЕЛИКОВА като разгледа докладваното от съдия МАРИЯНА ШИРВАНЯН административно дело № 667 / 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 126 – чл. 178 от Административно процесуалния кодекс /АПК/ вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на ***** „С.М.“ ***, представлявано от проф.д-р С.А., д.м.н. срещу Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна.

В жалбата са релевирани доводи за незаконосъобразност на поканата.

Жалбоподателят сочи, че не е имал възможност да узнае преди извършването на оспорената медицинска дейност, че същата дейност е вече извършена по отношение на същия пациент от друго лечебно заведение, както и, че не е можел да не хоспитализира лице в термален стадий.

В открито съдебно заседание чрез процесуален представител поддържа жалбата, излага подробно съображения за незаконосъобразност на поканата и иска от съда да отмени оспорения акт. Иска присъждане на разноските по делото.

Ответникът, в открито съдебно заседание изразява становище за неоснователност на жалбата.

Моли съда да я отхвърли и да му присъди юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и прецени по реда на чл. 168, ал.1 от АПК събраните и приети по делото писмени доказателства и законосъобразността на оспорвания административен акт като цяло, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена от активно легитимирано лице по отношение на административен акт, който засяга по неблагоприятен начин неговите права и интереси, в срок и изискуемата от закона форма и е допустима.

Разгледана по същество е основателна.

Предмет на проверка в настоящото производство е Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна ***** „С.М.“ ***.

Административния акт е издаден от компетентен орган в предвидената форма и при спазването на процесуалните правила, поради което е валиден акт, годен за съдебна проверка.

С Писмена покана № РД-11-85/5/06.03.2023г. на директора на РЗОК Варна ***** „С.М.“ *** е поканена на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО в 14-дневен срок от получаването й да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1371.60лв..

На ***** „С.М.“ *** на основание Заповед №

РД-11-85/18.01.2023г., изменена със Заповед № РД – 11/1/30.01.2023г. на директора на РЗОК – Варна е извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична медицинска помощ, в съответствие с НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. по изпълнение на договор № 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК.

В резултат на проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД – 11-85/2/17.02.2023г. връчен на представляващия болничното заведение.

В протокола за неоснователно получени суми №

РД – 11-85/2/17.02.2023г. е посочено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО по договор № 030811/25.02.2020г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури, както следва:

По чл.76а от ЗЗО:

Не са спазени изискванията на чл.348, ал.1, т. 3 от НДР за МД между НЗОК БЛС за 2020-2022г.

АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ – Решения на обща онкологична комисия №№ 4347/2022г.; 4773/2022, 4776/2022, 4833/2022 и 4835/2022.

Този извод е изведен на следните констатации:

***** „С.М.“ *** е отчела на 31.10.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4347/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на тялото на матката – ендометриум, МКБ код С54.1.

За същия пациент на 24.10.2022г. „СБАЛОЗ д-р

М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4493/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на тялото на матката – ендометриум, МКБ код С54.1, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от

НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4773/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на основата на езика, МКБ код С 01.

За същия пациент на 16.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р

М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 5074/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на тялото на основата на езика, МКБ код С 01, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че АПр № 5 от ***** „С.М.“ *** на 28.11.2022г. е повторна за същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г., заплатена е от НЗОК, но е отхвърлена от Информационна система (ИС) на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейността м.11.2022г.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от

НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4776/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на правото черво (ректум), МКБ код С 20.

За същия пациент на 14.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р

М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4929/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на правото черво (ректум), МКБ код С 20, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че АПр № 5 от ***** „С.М.“ *** на 28.11.2022г. е повторна за същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г., заплатена е от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейността м.11.2022г.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от

НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4833/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб -лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на бронха или белия дроб, МКБ код С 34.8.

За същия пациент на 08.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р

М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4910/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб -лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на бронха или белия дроб, МКБ код С 34.8, която е заплатена от НЗОК.

Посочено е, че АПр № 5 от ***** „С.М.“ *** на 28.11.2022г. е повторна за същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г., заплатена е от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP-CPW, след фактуриране на дейността м.11.2022г.

Посочено е, че съгласно чл.348, ал.1, т.3 от

НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр №5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец.

***** „С.М.“ *** е отчела на 28.11.2022г. в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4835/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза Злокачествен меланом на кожата, неуточнен, МКБ код С 43.9.

Отчетената дейност е трета по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г.

За същия пациент на 09.11.2022г. „АДЖИБАДЕМ

СИТИ КЛИНИК *****“ ООД София, РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 4689/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от диагноза Вторично злокачествено новообразувание с други локализации – вторично злокачествено новообразувание на главния мозък и мозъчните обвивки, МКБ код С 79.3, която е заплатена от НЗОК. Отчетената дейност е първа по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г.

За същия пациент на 16.11.2022г. „СБАЛОЗ д-р

М.А.М“ ЕООД РЦЗ ********** е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 5094/2022 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение №18а към НРД за МД за 2020-2022г. с диагноза Злокачествен меланом на кожата, неуточнен, МКБ код С 43.9, която не е заплатена от НЗОК, отхвърлена е от ИС на НЗОК HOSP-CPW. Отчетената дейност е втора по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период – месец ноември 2022г.