Решение № 1950 от 25.10.2021, Административен съд - Пловдив

Р Е Ш Е Н И Е № 1950 гр. Пловдив, 25.10.2021 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Пловдив, II състав, в публично съдебно заседание на двадесет и трети септември две хиляди двадесет и първа година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИЧО ДИЧЕВ при секретаря ТЕОДОРА ЦАНОВА, като разгледа докладваното от съдия Дичев адм. дело № 1132 по описа на съда за 2021 год., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е образувано по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Еврохоспитал Пловдив“ ООД, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Коматевско шосе“ № 79, представлявана от управителя д-р Д.И.Д., против Писмена покана № РД-28-194 от 12.04.2021 г. на директора на РЗОК - Пловдив, издадена на основание чл.76а ал.3 от ЗЗО за възстановяване на сума в общ размер от 28 800.00 лв., получена без правно основание.

Твърдят се основания за отмяна по чл.146, т.2, т.3 и т.4 от АПК. Наведени са оплаквания за липса на мотиви на оспорения административен акт. Отрича се наличието на материалноправните предпоставки по чл. 76а, ал.1 от ЗЗО за възстановяване на получените от РЗОК суми, тъй като същите се базирали на неправилни констатации от страна на проверяващите, които установили, че няма констатирани нарушение по изпълнение на договора с ИМП, а в протокола за неоснователно получени суми се говорело за констатирани нарушения по ДЛА по КП 104 – неизпълнено изискване за завършена КП и неспазени критерии за дехоспитализация. Сочи се, че лечебното заведение за болнична помощ е изпълнило изискванията на КП № 104 чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 24 пациента, които тестове са определени като лабораторен критерий в дефиницията за случаи на COVID-19, алтернативно на PCR-тестовете със заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването, която е с характер на общ административен акт. Излагат се твърдения за предоставено болнично лечение на здравноосигурени български граждани в изпълнение на задълженията по сключения договор с НЗОК и в съответствие с правилата на клиничните пътеки, за което е извършено надлежно плащане от бюджета на НЗОК. Прави се искане за отмяна на писмената покана.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се явява и не изпраща представител.

Ответникът – директор на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, чрез процесуалния си представител юриск. Т., изразява становище за неоснователност на жалбата. Намира оспорената покана за законосъобразен административен акт, издаден при доказани материалноправни предпоставки по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, като подробни доводи излага в представените по делото писмени бележки. Прави се искане за отхвърляне на жалбата и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

От фактическа страна съдът намира за установено следното:

Началото на административното производство, приключило с издаване на оспорената писмена покана, е сложено с надлежно връчена Заповед № РД–25-557/17.03.2021 г. на директора на РЗОК, с която е наредено, на основание чл.72 ал.2 и ал.3, чл.73 и чл.74 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/ във връзка с чл.93 и чл.393 във връзка с чл.392 ал.2 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МСД за 2020 – 2022 г. и във връзка с Инструкция № Рд-16-43/09.06.2020 г. на управителя на НЗОК относно условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72 ал.2-8 от ЗЗО, извършване на тематична планова проверка на изпълнител на медицинска помощ – УМБАЛ “Еврохоспитал Пловдив” ООД - гр. Пловдив, със задача: - контрол на отчетените за лечение и карантина случаи с COVID 19 за м.февруари 2021 г. в изпълнение на ИД № 163173/25.02.2020 г. във връзка с указания № РД-16-26/23.03.2020 г. за дейността на лечебните заведения за болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при пациенти с

COVID 19.

За резултатите от проверката е съставен Протокол №

178/23.03.2021 г., в който е отразено, че в 24 бр. ИЗ е констатирано неизпълнено изискване за завършена клинична пътека и критерии за дехоспитализация, за което е съставен ПНПС № 14/23.03.2021 г. Констатирано е също така, че не се констатират нарушения по изпълнение на договори с изпълнители на медицинска/дентална помощ, както и не са установени налагани задължителни предписания и срокове за отстраняване на констатирани нарушения, препоръки за подобряване на дейността на изпълнители на медицинска/дентална помощ.

Протоколът е връчен на заместник-управителя на лечебното заведение на 23.03.2021 г.

В ПНПС № 14/23.03.2021 г., в който са направени посочените по-горе фактически констатации, възпроизведени в издадената писмена покана, а именно за това че в 24 случая на лечение на ЗОЛ по КП с № 104, приети по спешност, липсва извършено ВСМДИ – положителен PCR тест, отразен в Националния регистър за борба с COVID-19, в резултат на което не е спазен ДЛА, съгласно чл.352 ал.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022г. и медицинските дейности не следва да се заплащат.

Протоколът е връчен на заместник-управителя на УМБАЛ на същата дата, като в срока по чл.76а ал.2 от ЗЗО от управителя на лечебното заведение – д-р Д.Д. е депозирано възражение с вх. № 165/25.03.2021 год., в което сочи, че изискванията на КП № 104 са изпълнени чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 24 пациенти, к като липсата на ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19 не бива да се абсолютизира, още повече, че самата клинична пътека № 104 допуска отчитане на U07.2 COVID 19 – неидентифициран вирус, когато COVID 19 е диагностициран клинично или епидемиологично, но лабораторните изследвания са неубедителни или не са налични.

Издадена е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД-28-194/12.04.2021 г. на директора на НЗОК, в която е изразено и становището по възражението, подадено от управителя на лечебното заведение. Същата е съобщена на управителя на ЛЗ на 15.04.2021 год., а жалбата е подадена на 23.04.2021 г., т.е. в срока по чл.76а ал.4 от ЗЗО във връзка с чл.149 ал.1 от АПК.

С писмената покана № РД-28-194 от 12.04.2021 г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Пловдив, Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Еврохоспитал Пловдив“ ООД - гр. Пловдив, като изпълнител на медицинска помощ по договор № 163173/25.02.2020 г., на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е задължена да възстанови по сметка на РЗОК – Пловдив сума в общ размер от 28 800.00 лв., получена без правно основание за отчетени дейности за периода м. февруари 2021 г.. по клинична пътека № 104 за болнично лечение на пациенти, а именно:

1.Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ С.К. с ИЗ 10932/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 04.02.2021 г. - 08.02.2021 г. , на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.

2. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Н.Е. с ИЗ 11133/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 11.02.2021 г. - 17.02.2021 г. (починала), на която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хопситализацията Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00лв.

3. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остропротичащи с усложнения“ на ЗОЛ М.Б. с ИЗ 10849/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 01.02.2021 г. - 07.02.2021 г. (починал), на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хопситализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00лв.

4. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Ц.Б. с ИЗ 10977/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 06.02.2021 г. - 23.02.2021 г., на която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.

5. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ П.Н. с ИЗ 11334/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 17.02.2021 г. - 25.02.2021 г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код

91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително.

Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.

6. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Г.П. с ИЗ 11282/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 16.02.2021 г. - 21.02.2021 г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.

7. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ М.Д. с ИЗ 10713/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 27.01.2021 г. - 02.02.2021 г., на която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията.

Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код