Решение № 49 от 06.12.2018, Окръжен съд - Габрово

Р Е Ш Е Н И Е

№ 179 гр. Габрово, 06.12.2018 г.

Габровският окръжен съд, в открито съдебно заседание, проведено на шести ноември, две хиляди и осемнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

СИМОНА МИЛАНЕЗИ при участието на секретаря Ваня

Григорова, като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 10 по описа на съда за 2018 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Съдът е сезиран с искова молба от МБАЛ "Д-р Теодоси Витанов" ЕООД, гр. Трявна, ул. "Лясков дял" № 1, представлявана от управителя д-р С.Б., чрез адв. Е. К. против НЗОК, гр. София 1470, ул. "Кричим" № 1, ЕИК ********* представлявана от проф. д. м. н. д-р К.П..

Ищцовото дружество твърди, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравно осигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен, на осн. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, индивидуален договор № 070249 от 20.02.2015 г. с предмет оказване на болнична помощ по КП и със срок на действие на НРД за медицинската дейност за 2015 г., действието на който е удължено до 31.03.2016 г. В последствие на 31.03.2016 г. било публикувано в ДВ решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, с което са въведени допълнителни изменение на НРД 2015 г., във връзка с неприемане на НРД за медицинската дейност за 2016 г., налагащи изменение в НРДМД за 2015 г. Страна възложител по договора е НЗОК, чрез директора на РЗОК - Габрово. Съгласно договора, на осн. чл. 18, ал. 1, ответникът се е задължил да заплаща дейностите на изпълнителя ежемесечно, въз основа на фактури и спецификации. С допълнителни споразумения от 04.03.2015 г. и 24.03.2015 г. е извършена промяна в приложение № 2 към договора "Стойности, обеми на дейности в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените за лечение на злокачествени заболявания в условията на БПМ", с допълнително споразумение № 3 от 07.04.2015 г. са променени текстовете от договора във връзка с Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО по методиката за остойностяване и по методиката за заплащане. С допълнително споразумение № 17/11.01.2016 г. към договор № 070249 от 20.02.2015 г. е изменено приложение № 2 за първото тримесечие на 2016 г., като приложение № 2 е изменено и с допълнителни споразумения № 18/27.01.2016 г., № 19/29.02.2016 г., № 20/09.03.2016 г. С допълнително споразумение от 30.05.2016 г. към процесния договор, същият е изменен като изпълнителят се е задължил да оказва на ЗОЛ по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г., за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ и на лица по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г., медицинска помощ по клинични пътеки по приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран с бюджет на НЗОК. Със споразумението са изменение и раздел ІІ, ІV, V, VІ, VІІ, VІІІ и ІХ, свързани с правата и задълженията на страните, условията и реда за оказване на болнична помощ, сроковете за отчитане и заплащане и др. Твърди, че за възложителя по процесния договор е налице задължение да заплати определените с договора обеми и цени на извършените медицински дейности на изпълнителя, като това не е изпълнено. Отказът да се заплати извършената дейност се мотивира с това, че касата не заплаща цялата дейност, а само тези по месечни лимити за цялата страна, въведени с решение № РД-НС-04 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК.

Излага се, че медицинските дейности, чието заплащане се претендира, са реално извършени и са спазени добрите медицински практики. От приетите, от НЗОК месечни справки за надлимитните стойности се установява, че само част от тях са заплатени. Със заявления с изх. № РД-23-232/15.05.2015 г., № РД-23-585/19.10.2015 г., № РД-23-137/17.03.2016 г., № РД-23-238/17.04.2016 г., № РД-23-397/11.07.2016 г. и № РД-23-663/10.11.2016 г. ищцовото дружество е депозирало искания до РЗОК Габрово, до Надзорния съвет и управителя на НЗОК да му бъде заплатена дейността по КП, в превишение над предвидения бюджет на обща стойност 135 087 лв. и вложени медицински изделия - 49 350 лв., но към настоящия момент същите не са изплатени. Излагат се подробни аргументи в подкрепа на претенцията. Болницата претендира да й бъдат заплатени част от лечебната дейност, която е извършена, отчетена, но незаплатена, обозначена като "надлимитна", а именно: за периода от 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г. - 1 316 лв. за лечение по клинични пътеки; за периода от 01.05.2015 г. до 31.05.2015 г. - 30 336 лв. за лечение по клинични пътеки; за периода от 01.02.2016 г. до 28.02.2016 г. - 3 952 лв. за лечение по клинични пътеки; за периода от 01.03.2016 г. до 31.03.2016 г. - 19 344 лв. за лечение по клинични пътеки; за периода от 01.06.2016 г. до 30.06.2016 г. - 19 745 лв. за лечение по клинични пътеки и 17 760 за медицински изделия; за периода от 01.03.2017 г. до 31.03.2017 г. - 60 394 лв. за лечение по клинични пътеки и 31 590 за медицински изделия или общо 184 437 лв., ведно със законната лихва от предявяване на исковата молба до окончателното плащане на сумата. Претендират се и направените разноски по делото.

В постъпилия отговор на исковата молба, ответникът оспорва, че претенцията на ищцовото дружество за май 2017 г., за сумите от 60 394 лв. и 31 590 лв. е подведомствена на Административен съд - Габрово, тъй като в тази част договорът е административен, с оглед приетите промени в АПК и моли исковата претенция в тази част да се отдели в отделно производство и да се адресира по компетентност към ГАС.

Не оспорва подписването и действието на договора между страните, който многократно е променян. Оспорва се размера на иска. Размерът от 184 437 лв. бил пресметнат коректно и представлява точен сбор от сумите от общо 6 периода в рамките на 3 бюджетни години, но сумата не се дължи тъй като същата превишава утвърдените стойности за съответните периоди.

Възразява се, че сумата не се дължи, по подробно изложени аргументи в отговора, тъй като НЗОК не дължи плащане за дейност надвишаваща определените бюджетни лимити на болницата.

Оспорват се основанията на претендираните суми, тъй като те са за 217 клинични случая, която дейност извършена от ищцовото дружество е над утвърдените месечни стойности и същите не са били отчетени, заплатени и проверявани от контрольорите на РЗКО. Поради изложеното считат, че ищцовото дружество не доказва, че тези пациенти са преминали на лечение по съответните клинични пътеки при спазване на задължителните условия за това, а именно да си били здравно осигурени, да са били налице индикации за хоспитализация, да е бил спазен диагностично - лечебния алгоритъм и да са били изпълнени критериите за дехоспитализация. Възразява, че изпълнителя като е лекувал болни в превишение спрямо определените му и договорени стойности в приложение № 2 към договора за съответните периоди, сам и по собствена воля е допринесъл за определен преразход на средства, който следва да остане за негова сметка. Анализира нормативната уредба, като стига до извода, че ЗБНЗОК определял Касата като орган, който администрира бюджета, а не като орган, който администрира медицинската помощ. Конституцията на РБ гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и избор на изпълнител, договорил се с Касата, но те не са неограничени. Поради това правилно и законосъобразно НЗОК е отказала да заплати отчетената дейност над определената месечна стойност, равняваща се на исковата претенция от 184 437 лв. Претендираната сума за осъществената болнична помощ над определената стойност не е дължима на годно правно основание, поради което лечебното заведение няма ликвидни и изискуеми вземания срещу НЗОК.

В допълнителна искова молба, процесуалният представител на лечебното заведение оспорва твърденията на ответника. Оспорва и възражението за неподсъдност на делото на Окръжния съд.

Не е постъпил отговора на допълнителната искова молба.

С определение

№ 198 от 04.06.2018 г., Габровският окръжен съд остави без уважение направения отвод от ответника, за родова неподсъдност на делото на ГбОС, в частта на исковата претенция за периода от 01.03.2017 г. до 31.03.2017 г. за сумата от 91 984 лв., като неоснователен, което определение беше потвърдено с определение № 169 от 09.07.2018 г., постановено по ч. т. д. № 216/2018 г. на ВТАС.

В съдебно заседание ищецът, чрез процесуалния представител адв. Е. К. поддържа предявения иск, а ответникът, чрез юрисконсулт М. Н. го оспорва. По молба на ищцовото дружество, в проведеното съдебно заседание по делото на 06.11.2018 г., исковата претенция е намалена от 135 087 лв. на 128 937 лв. във връзка с установеното от вещото лице пресмятане на дължимата сума от НЗОК за извършена медицинска болнична дейност над утвърдените месечни стойности за процесните 6 месеца, а в частта за претендираната сума за медицински изделия остана така както е предявена. И двете страни претендират съдебно - деловодните разноски по делото.

Процесуалният представител на ищцовото дружество, в определения от съда срок, представя писмени бележки.

Съдът, като взе предвид доводите на страните и доказателствата по делото, приема за установено следното от фактическа страна:

Видно от представените писмени доказателства, на 20.02.2015 г. между НЗОК, като възложител и МБАЛ "Д-р Теодоси Витанов", като изпълнител, е сключен договор № 070249 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на осн. чл.

59 от ЗЗО и НРДМД за 2015 г. В чл. 1 от договора е описан обемът на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП), а именно изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и здравнонеосигурени лица по § 2 от ЗБНОЗК и на лица по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК болнична медицинска дейност по клинични пътеки, като същите са подробно изброени.

В чл. 19, ал. 2 от договора са посочени цените на клиничните пътеки. Към договора е подписано приложение № 2, в което са определени стойностите на дейностите на БМП и на медицинските изделия за м. януари и м. февруари 2005 г.

След сключването на договора са сключени множество допълнителни споразумения, имащи отношение към процесните периоди, а именно от 04.05.2015 г. и 24.03.2015 г. за промяна на приложение № 2 към договор № 070249/2015 г. и допълнително споразумение от 07.04.2015 г., с което се изменят част от клаузите по сключения вече договор. В последствие са сключени и допълнителни споразумения № 17/11.01.2016 г., № 18/27.01.2016 г., № 19/29.02.2016 г., № 20/09.03.2016 г., както и ДП № 2 от 09.06.2016 г. към договор № 070249/2015 г., с които се изменя приложение № 2, към първоначално сключения договор, за 2016 г. С допълнително споразумение № 1 от 30.05.2016 г. страните са предоговорили част от условията по вече сключения договор № 070249/2015 г., определени са отново КП, по които здравното заведение се задължава да оказва БМД на здравноосигурените лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗЗ за 2016 г., като в приложение № 2 към споразумението са определени стойностите и обеми на дейности в БМП за м. май и м. юни 2016 г. С допълнително споразумение № 16/13.01.2017 г. е допълнено приложение № 2 към договор № 070249/2015 г. за 2017 г., за месеците от януари 2017 г. до април 2017 г. Всички извършени корекции са били според приложено към всяко от допълнителните споразумения приложение № 2 "Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП", като във всяко от приложенията в табличен вид са определени общи стойности на дейностите в БМП по месеци, така както е договорено.

От представените доказателства по делото, а именно приложените спецификации за БМП по договор № 070249/2015 г. и таблиците представени от ответника е видно, че ищцовото лечебно заведение е подавало към НЗОК ежедневни отчети, включително за извършените дейности определени като надлимитни. От представената кореспонденция е видно, че директорът на болницата многократно е уведомявал представителя на НЗОК, че следва да им бъде заплатена стойността на предоставената болнична помощ и медицински изделия за процесните периоди.