Решение № 5119 от 21.11.2025, Районен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 5119 гр. Пловдив, 21.11.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XXI ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и първи октомври през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Михаела Св. Лазарова при участието на секретаря Малина Н. Петрова като разгледа докладваното от Михаела Св. Лазарова Гражданско дело № 20245330119298 по описа за 2024 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Съдът е сезиран с искова молба от УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, ЕИК 115576405 против П. А. П., ЕГН **********, с която е предявен установителен иск с правно основание по чл. 422, вр. с чл. 415, ал. 1 ГПК, вр. с чл. 52, вр. с чл. 109, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване.

В исковата молба се твърди, че в периодите 21.04.2022 г. – 25.04.2022 г. и 06.11.2022 г. – 09.11.2022 г. на ответника била предоставена болнична мед. помощ по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“. Първият път изписан с диагноза „остър панкреатит“, а вторият – „камъни на жлъчния мехур с друг холецестит“. Били съставени ИЗ.

Леченията приключили, с издадени епикризи и описания на извършените мед. дейности – процедури и изследвания, включени в алгоритъма на КП.

Към датите на постъпване в лечебното заведение, в периодите на болничното лечение, както и към датите на изписване, ответникът бил неосигурен по смисъла на Закона за здравното осигуряване, като не възстановил правата си на здравноосигурено лице. Поради това, на основание чл. 109, ал. 1 ЗЗО, следвало сам да плати стойността на оказаната му медицинска помощ, съобразно Ценоразписа на ЛЗ, която била в размер на общо 2203,80 лева – съответно 640,80 лева и 1563 лева за всеки престой.

Въпреки изпратените покани за плащане, такова липсвало. Поради това, ищецът се снабдил със заповед за изпълнение по чл. 410 ГПК № 2822/03.05.2023 г. по ч.гр.д. № 5775/2023 г. на ПРС, връчена редовно при условията на чл. 47, ал. 5, вр. с ал. 1 ГПК, при което в месечния срок по чл. 415, ал. 1 ГПК бил предявен настоящият иск. Моли се за уважаването му, ведно със законната лихва от постъпване на заявлението в съда – 26.04.2023 г. до погасяването. Претендират се разноски.

1

В срока по чл. 131 ГПК ответникът чрез особения представител е подал отговор, с който оспорва иска, в т.ч. – да е бил неосигурено лице; липсата на плащане на търсените суми; размера на претенцията – като силно завишена и с неясни критерии за определянето й; при липса на необходимост от всички описани дейности – евентуално осъществени с цел генериране на по – високо задължение; факта на реалното им извършване. Моли за отхвърлена на иска.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и по реда на чл. 235, ал. 2, вр. с чл. 12 ГПК, обсъди възраженията, доводите и исканията на страните, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

По допустимостта:

Видно от приложеното ч.гр.д., вземането по настоящото производство съответства на това по заповедта за изпълнение. Тя е връчена редовно по чл. 47, ал.5, вр. с ал. 1 ГПК, а искът, по който е образуван настоящият процес, е предявен в месечния срок по чл. 415, ал. 1, т.2 ГПК. Същият е допустим и подлежи на разглеждане по същество.

По същество:

На основание чл. 153, вр. с чл. 146, ал.1, т.3 и т.4 ГПК, като безспорни и ненуждаещи се от доказване, са отделени обстоятелствата, че: ответникът е постъпил за лечение по спешност в болничното заведение на сочените дати, съответно е изписан в края на периодите /вж. Определението по чл. 140 ГПК № 6710/21.05.2025 г.– л.5152/.

Съдът приема тези факти за доказани, вкл. като ги съпостави с приетите по делото писмени доказателства.

От представената медицинска документация се установява по безспорен начин, че ответникът два пъти е постъпил в Клиника по хирургия на лечебно заведение УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр. Пловдив на твърдените дати, във връзка с посочените от ищеца диагнози и оплаквания.

Към момента на постъпването си в болничното заведение и до края на исковите периоди, той е бил здравнонеосигурен, което се установява от приетата по делото справка от НАП /л.94/, съгласно която лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, които не са били възстановени. Справка е направена и служебно от лечебното заведение в момента на постъпване на ответника за лечение от националната база данни на НАП за здравноосигурителен статус. В тази връзка и възраженията в ОИМ са неоснователни.

Кръгът на лицата, които са задължително осигурени в НЗОК, е определен в чл.

33 ЗЗО. В разпоредбата на чл. 52 ЗЗО е посочено, че неосигурените лица заплащат оказаната им медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения, с изключение на предоставяните медицински и други услуги по чл. 83 ЗЗ. Съгласно чл.

109 ЗЗО здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че те не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ, като лицата с прекъснати 2 здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ.

По делото се установява, че за възстановяване здравето на пациента са извършени множество услуги и изследвания в периода на престой, включени в твърдяната клинична пътека.

Прието е и не е оспорено заключение на СМЕ, което съдът кредитира като ясно, подробно и компетентно изготвено. Според експерта, представените мед. документи удостоверяват извършените прегледи, изследвания и консултации на пациента, както в спешния хирургичен кабинет, така и след хоспитализациите му.

Според посоченото от ВЛ - и при двете хоспитализации, ответникът е бил здравнонеосигурен пациент към момента на пролежаванията. И в двата случая е напуснал самоволно клиниката след подобряване на състоянието, поради което при първото пролежаване клиничната пътека, по която е бил приет и лекуван, е останала недовършена, а при второто пролежаване, е напуснал в рамките на последния ден на клинична пътека, по която е бил изписан.

Описани са всички извършени мед. дейности и вложени медикаменти, с оглед надлежното подобряване здравето на пациента, които са осъществени от лечебното заведение в рамките на двете пролежавания.

След подробен анализ и съпоставка, експертът е посочил, че – дейностите и консумативите, за които се търси плащане, са с коректно посочени цени, съответстващи на Ценоразписа за медицинските дейности на болниците и инструкцията за приложението му, като съставените сметки съдържат стойността на аплицирани медикаменти, стойност на дейности, образни изследвания, консултации със специалисти, лекарски, сестрински, санитарски труд, режийни разноски и други.

Отразено е, че при втория престой – минималният болничен такъв по пътеката е 3 дни, поради което самоволното напускане е попречило на успешното й приключване, поради което в представената сметка е записана като дължима от неосигурения пациент цената на изпълнения алгоритъм на диагностика и лечение по КП 74.1 от Приложение 1 на НРД, т.е. сумата, която болницата би получила от НЗОК, ако П. беше здравно осигурен. За 2022 година стойността на сумата от всички лечебнодиагностични дейности по тази клинична пътека е 1563 лв.

Експертът изрично е посочил, че и при двете пролежавания, са били налице индикации за хоспитализация, за диагностично уточняване и лечение.

При съвкупен анализ на СМЕ и представените мед. документи, съдът намира за безспорно доказано, че съответна и адекватна медицинска помощ, е била оказана на ответника. Тъй като той не установява плащане на предоставената му такава, следва да погаси стойността й, на основание чл. 109 ЗЗО, която е определена от УМБАЛ.

Тежестта за доказване плащането е на ответника, а такова не се установява.

Действително, както твърди и ищецът, пълният алгоритъм на КП не е изпълнен /завършен/, което обаче не означава, че ответникът следва да бъде освободен от отговорността да плати оказаната му и доказана мед. помощ. Реално извършените мед.

3 дейности – в т.ч. – изследвания, диагностика, прегледи, консултации /осъществени и според СМЕ/, за които се търси плащане, се установяват както от СМЕ, така и при прегледа на медицинските документи и определените цени. Епикризата, направлението за хоспитализация, протоколите за извършени интервенции, фишовете за извършени изследвания, обр. диагностика и пр., представляват официални писмени документи, изготвени от длъжностни лица, в кръга на службата им, удостоверяващи факти с правно значение по смисъла на чл. 179, ал. 1 ГПК, респ. имащи обвързваща формална доказателствена сила за съда /вж. Решение № 250/21.11.2012 г. по гр. д. № 1504/2011 г. на ІІІ г.о. на ВКС/. Материалната такава не е оспорена. Официалният свидетелстващ документ доказва с обвързваща съда доказателствена сила, че фактите, предмет на удостоверителното изявление на органа, издал документа, са се осъществили така както се твърди в документа - чл. 179, ал. 1 ГПК. В представените е отразено, че на ответника са извършени описаните мед. интервенции, изследвания и пр. Пациентът е получил мед. помощ в твърдения обем, като са спазени изискванията на добрата мед. практика. Ето защо, дължи плащане на съответните услуги за исковия период.

Размерът на дължимата сума се установява от анализа и съпоставката на извършените мед. дейности, диагностика, лечение и изследвания, част от алгоритъма на КП и представения ценоразпис на лечебното заведение /така – съпоставят се дейностите от сметката на пациента за извършените мед. дейности и представената мед. документация, ведно с ценоразписа, при което се установява, че всички описани услуги и изследвания са извършени в исковия период, при което подлежат на плащане в търсения размер, както се сочи и от ВЛ по СМЕ/.

С оглед тези доказателства, анализирани поотделно и в съвкупност, съдът приема иска за доказан по основание и размер. Последният се установява по категоричен начин от действащия към момента на хоспитализацията „Ценоразпис на медицинската помощ и услуги, медицински услуги и допълнително поискани услуги от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, гр. Пловдив, в който е отразена стойността на всички мед. дейности, които според документацията и ВЛ по СМЕ са реално извършени.

Възраженията на особения представител, макар принципно резонни, обосновани и отразяващи обяснима защитна позиция, не се споделят. Медицинските дейности са извършени, както сочи и ВЛ по СМЕ, като преодоляване на състоянието и лечение на пациента само в спешно отделение не е било възможно - хоспитализациите са били необходими.

Извършени са му множество изследвания, диагностика, медицински услуги, с цел възстановяване на здравето, като ответникът е пролежал в клиниката, но е напуснал самоволно. Не може от собственото си недобросъвестно поведение да черпи благоприятни последици. Поканен е да плати – видно от изрично изпратената му покана от УМБАЛ /л.90/, която обаче не е получена, т.к. не е потърсена от адресата.

Той е бил уведомен за цената на услугите, които следва да заплати, т.к. видно от съдържанието на собственоръчно подписаните 2 бр. декларации за информирано 4 съгласие /л.15, л.22/, е удостоверил, че е запознат с ценоразписа на лечебното заведение /т.V и сл./.

Фактът, че е бил с прекъснати здравноосигурителни права се дължи на собственото му неизпълнение да плати вноските си, за което носи отговорност като гражданин, желаещ да ползва съответните услуги, финансирани о т НЗОК, но при определени правила. Тъй като е бил здравнонеосигурен, дължи плащане на оказаната му медицинска помощ до претендирания, доказан размер на дейностите.

Предвид изложеното, съдът приема, че в полза на ищеца съществува парично вземане в търсения размер. Искът следва да бъде уважен изцяло, ведно със законната лихва като последица.

По отговорността за разноски:

С оглед изхода на спора при настоящото му разглеждане, разноски се дължат на ищеца, на осн. чл. 78, ал. 1 ГПК. Направено е искане, представен списък по чл. 80 ГПК и док. за сторени такива от: 44,08 лв. – ДТ; 5 лв. – ДТ СУ; 350 лв. – деп. СМЕ;

520,38 лв. – възн. ос. предст.; 520 лв. – платено адв. възн., съгл. ДПЗС.