Определение № 1716 от 21.06.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 1716 гр. София, 20.06.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ

2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на тридесети май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Боян Балевски

Членове:

Кристияна Генковска

Анжелина Христова като разгледа докладваното от Боян Балевски Касационно търговско дело № 20238002900417 по описа за 2023 година за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 288 ГПК.

Подадена е касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу Решение № 161/16.11.2022 г. , постановено по в. т. д. № 198/2022 г. по описа на Великотърновски апелативен съд , В ЧАСТТА, с която е потвърдено Решение № 50/02.05.2022 г., постановено по т. д. № 188/2021 г. по описа на Окръжен съд-Русе, с която е НЗОК е осъдена да заплати на Специализирана болница за активно лечение по кардиология „Медика Кор“ ЕАД- Русе сумата от 25 518 лв., представляваща стойността на извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на здравно осигурени лица по клинични пътеки за периода 01.02.2018 г. – 30.11.2018 г., ведно със законната лихва върху главницата от 25 518 лв., считано от 01.07.2021 г. до окончателното изплащане. Касаторът поддържа, че въззивното решение е незаконосъобразно като постановено при неправилно приложение на материалния закон, а именно: в противоречие с правната норма на чл. 59, ал. 1 ЗЗО въззивният съд е достигнал до правния извод, че осъществените от лечебното заведение медицински услуги следва да бъдат заплатени и в случаите, когато стойността им превишава определените лимити. В този смисъл счита, че незаконосъобразно апелативният съд е приел, че следва да бъдат заплатени на изпълнителя на болнична медицинска помощ извършените от него на основание индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО дейности и в случаите, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности. Излага подробни правни съображения относно действителната нормативна воля на законодателя, вложена в правната норма на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, във вр. с чл. 55а, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, като поддържа, че техният нормативен смисъл обосновава правния извод, че правото на медицинска помощ в пределите на задължителното здравно 1 осигуряване не е неограничено, а е лимитирано в рамките на пакета от здравни дейности, гарантирани и закупувани от НЗОК за всички здравноосигурени лица на територията на страната. Това съждение следвало недвусмислено и от нормата на чл. 35, ал. 1 ЗЗО, съгласно която правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ е обезпечено само в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

В изложението по чл.284 ал.3, т.1 ГПК НЗОК се позовава на наличие на основание по чл.280 ал.1, т.1 ГПК по въпросите за правилата за тълкуване на договорите по чл.20 ЗЗД и може ли съдът, прилагайки тези правила да достигне до подмяна на изявената и обективирана воля на страните в сключените между тях процесните два договора, от 23.05.2017 г. и от 28.05.2018 г., с предмет оказване на медицинска помощ по клинични пътеки на здравно осигурени лица и на определена категория неосигурени лица, както и за това следвало ли съдът да обсъди всички фактически и правни доводи на страните във връзка с предмета на спора.

Решението се обжалва и от страна на ищеца Специализирана болница за активно лечение по кардиология „Медика Кор“ ЕАД Русе В ЧАСТТА , с която след частична отмяна на първоинстанционното решение, въззивният съд е отхвърлил като неоснователен предявения от Специализирана болница за активно лечение по кардиология „Медика Кор“ ЕАД Русе против НЗОК – София иск за присъждане на законна лихва за забава върху стойностите на извършена в периода м.02. – м.11.2018 г. медицинска помощ за разликата над 510.36 лв. до претендирания размер 7 913.37 лв. – за времето от датата на падежа до 30.06.2021 г.

В изложението по чл.284 ал.3, т.1 ГПК Специализирана болница за активно лечение по кардиология „Медика Кор“ ЕАД Русе се позовава на наличие на основание по чл.280 ал.1, т.1 ГПК по въпросите за това, дължи ли се законна лихва за забава за просрочено плащане от страна на НЗОК за извършена и отчетена дейност от страна на изпълнителя дейност над определените в процесните договори месечна стойност и от кой момент се дължи тази лихва и приложими ли са за в този случай общите правила на чл.84 ал.2 ЗЗД за поставяне на длъжника-възложител в забава., както за правилата за тълкуване на договорите по чл.20 ЗЗД.

Всяка от страните оспорва наличието на основания за допускане на касационно производство по отношение на КЖ на насрещната страна.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение , като констатира, че решението е въззивно и цената на иска е над 20 000 лева намира, че касационната жалба е допустима , редовна и подадена в срок.

За да постанови обжалваното решение, с което е счел за основателен така предявения иск, въззивният състав се е позовал на следното :

За исковия период м.02.2018 г. – м.11.2018 г. между Специализирана болница за активно лечение по кардиология Медика Кор ЕАД и НЗОК са били сключени два договора с предмет оказване на медицинска помощ по клинични пътеки на здравно осигурени и на определена категория здравно неосигурени лица – съответно от 23.05.2017 г. и от 28.05.2018 г., в сила от 2

01.04.2018 г., като правата и задълженията на страните са подробно разписани в договора. По силата на тези договори, с идентично съдържание, Болницата като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по §2 и на лицата по § 8, респ. § 9 от ЗБНЗОК за 2017 г./ 2018 г. болнична медицинска помощ по изчерпателно изброени клинични пътеки, без да изисква заплащане или доплащане от лицата за дейността – предмет на договорите, освен в изрично посочени хипотези; да разполага по всяко време на действие на договора с медицински специалисти с квалификация, необходима за изпълнение на договора; да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност; да спазва правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, и да осигурява условия, гарантиращи тези права; да предоставя изискваната от НЗОК отчетна документация в договорените срокове. НЗОК като възложител се е задължил да закупува дейностите по клиничните пътеки в рамките на определени месечни стойности, които се определят от нея по реда на чл.36 чл.34 и се отразяват в част Б на Приложение 2, да следи за спазване на правата на здравноосигурените лица и пациентите от страна на изпълнителя, както и да заплаща извършената и отчетена болнична помощ по договорените клинични пътеки до 30-то число на месеца, следващ отчетния, освен когато е предвиден друг срок – чл.45 от договора от 2017 г. и до 25-то число на месеца, следващ отчетния, освен когато е предвиден друг срок – чл.46 от договора от 2018 г. В чл.4 ал.2 е предвидена дължимост от възложителя на законна лихва при забава в плащането. Съгласно чл.31 от договора изпълнителят е длъжен да отчита ежедневно по електронен път оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, като не се заплащат дейности, които не са отразени в ежедневните отчети и не са приети от информационната система в договорените срокове. Ежедневните отчети се обработват в информационната система на НЗОК и в срок до 7-мия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК уведомява изпълнителя с месечно известие по елентронен път за отхвърлената от заплащане дейност и основанието за това. В т.7 на чл.31 ал.12 е посочена като основание за отхвърляне на плащането хипотезата на чл.38 от договора – извършена надлимитна дейност. Съгласно чл.38 от договора от 2018 г. изпълнителят отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, в рамките или под равнището на месечната стойност за съответните дейности. В чл.38 ал.7 е посочено, че изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени за заплащане поради надвишаване на стойностите за съответните месеци. Аналогично в чл.37 от договора от 2017 г. след изменението му с ДС № 3/ 04.07.2017 г е предвидено, че изпълнителят не може да отчита с финансовоотчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената в Приложение 2, и отчетените такива се посочват като отхвърлени в месечното известие. Не се спори между страните и това е установено от приетите по делото писмени доказателства, анализирани в приетата съдебно-медицинска експертиза, и от заключението на съдебно-икономическата експертиза, че за исковия период от 01.02.2018 г. до 30.11.2018 г. Болницата е предоставила медицинска помощ 3 на 21 бр. здравноосигурени лица по различни клинични пътеки; че извършените дейности по клинични пътеки са отразени надлежно в медицинската документация – проверените от вещото лице истории на заболяването на пациентите, както и са въведени в персонализираната информационна система на НЗОК; че извършената дейност е на обща стойност 25 518 лв., с която стойност са надвишени утвърдените по Приложение № 2 стойности за съответните месеци; че за надлимитните дейности не са издавани фактури, но стойността им е включена в отчета на приходите и разходите на лечебното заведение като приход от продажба на услуги; че НЗОК не е заплатило стойността на така констатираната надлимитна дейност.

Видно от писмо на управителя на Болницата изх. № 69/ 16.04.2021 г., получено от НЗОК на 20.04.2021 г., НЗОК е поканена да заплати стойността на надлимитната дейност, ведно с обезщетение за забавено плащане за всеки един от процесните месеци.

Предвид изложеното от фактическа страна,според въззивния състав се налагат следните правни изводи:

Предявени са обективно кумулативно съединени искове с правно основание чл.79 ал.1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО и чл.86 ал.1 ЗЗД. Съдът е дефинирал спора пред въззивната инстанция, че не засяга наличието на валидно облигационно правоотношение, основано на процесните договори за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, извършването от ищеца през исковите месеци на дейност, включена в предметния обхват на двата договора, надлежното отчитане на тази дейност и стойността на същата, а е само по относно дължимостта на плащане за дейност, която макар и да попада в предметния обхват на договорите е на стойност, надвишаваща договорените месечни стойности съгласно Приложение 2, т.е. тя е извън определения от възложителя лимит за съответния период.

Според изложеното от въззивния съд , организирането на дейността по предоставяне на медицински услуги и заплащането им е регламентирано от ЗЗО, Националните рамкови договори, сключвани ежегодно между НЗОК и БЛС, ЗБНЗОК за съответните години и Правилата за условията и реда за чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК, Методиките за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ и за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приети с Постановление № 57/ 16.03.2015 г. Специалният закон ЗЗО възлага провеждането на държавната политика в сферата на здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения на НЗОК.

Това е юридическото лице, което участва в договорни правоотношения с лечебни заведения – изпълнители на БМП, като съгласно чл.2 ал.1 ЗЗО закупува от тях регламентиран с наредба на министъра на здравеопазването на основание чл.45 ал.2 ЗЗО пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно § 1, т.2 от ДР на ЗЗО този пакет представлява определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, 4 определени в Националния рамков договор. Видно от легалната дефиниция, целта на закупуването на пакета е гарантиране на всички здравноосигурени лица на достъп до включените в него здравни дейности, в съответствие с прокламираното в чл.52 ал.1 КРБ право на достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, и с основните принципи на здравното осигуряване.

Тези принципи са визирани в чл.5 ЗЗО и сред тях в т.5 е равнопоставеното третиране на здравноосигурените лица при идентични условия. Обслужването на конкретния публичен интерес обуславя функциите на НЗОК, на която законодателят е предоставил съответните правомощия и икономически механизми за осигуряване на необходимия финансов ресурс за реалното осъществяване на правата на здравноосигурените лица – да планира собствен бюджет. Бюджетът на НЗОК трябва да гарантира пакета от здравни дейности като ангжимент на държавата към здравноосигурените лица, а не обратното – пакетът да бъде ограничен от бюджета. Финансовата рамка на бюджета е заложена в чл.22 – чл.32 ЗЗО и се доразвива със ЗБНЗОК за съответната година. Бюджетът на НЗОК, както бюджетът на всеки орган в системата на държавната администрация, е лимитиран в рамките на определена крайна сума и правилното му планиране и правилното управление, разпределение и контрол за целесъобразното разходване на средствата несъмнено би следвало да обезпечи заплащането на регламентирания пакет от медицински дейности.