Решение № 53 от 18.11.2024, Окръжен съд - Ловеч

РЕШЕНИЕ

№ 53 гр. Ловеч, 18.11.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ЛОВЕЧ в публично заседание на четиринадесети октомври през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: ЗОРНИЦА АНГЕЛОВА при участието на секретаря ДАНИЕЛА КИРОВА като разгледа докладваното от ЗОРНИЦА АНГЕЛОВА Търговско дело №

20244300900017 по описа за 2024 година за да се произнесе, съобрази:

Производство с правно основание чл.79, чл.86 от ЗЗД, чл.59 от ЗЗО.

Съдът е сезиран с искова молба от „Многопрофилна болница за активно лечение– Проф.д-р Параскев Стоянов“АД с ЕИК **********,със седалище и адрес на управление в гр.Ловеч, ***, представлявано от изпълнителния директор В. Т., срещу Националната здравноосигурителна каса,с Булстат **********,с адрес ***, представлявана от управителя С. М., с посочено правно основание чл.79,ал.1,чл.86 от ЗЗД и цена на иска 98571.15лв. Претенцията е за заплащане на стойността на извършената за м.Х.2018г.(в размер на 45 212лв.) и за м.І.2019г.( в размер на 35 180лв.) надлимитна дейност, в изпълнение на сключените между страните Договор №111004/15.06.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор №111013/15.06.2018г. за изпълнение на амбулаторни процедури. Твърди,че неправилно и незаконосъобразно НЗОК не е изплатила извършените дейности,които надвишават утвърдените стойности на разходите по Приложение №2 от индивидуалните договори. Обяснява,че съгласно сключените договори лечебното заведение е поело ангажимент срещу възнаграждение да предоставя медицинска помощ от основния здравен пакет на здравноосигурените лица,които са поискали предоставянето на такава помощ в рамките на здравно осигурителните им права.Позовава се на чл.52 от Конституцията на Република България,съгласно който гражданите имат право на здравно осигуряване,гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Понятието „достъпна“ е разяснено в Решение №32/1998г., по к.д.№29/1998г. и Решение №8/04.07.2012г. по к.д.№16/2011г.на КС.

1

Сочи,че съгласно чл.4,чл.5,чл.35,ал.1 от ЗЗО това право е осигурено за всяко здравноосигурено лице. Съгласно чл.35,т.1 и ал.4 от ЗЗО здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета на здравните дейности,гарантирани от бюджета на НЗОК, като задължителното здравно осигуряване им гарантира свободен достъп до медицинска помощ чрез определен пакет от здравни дейности и свободен избор на изпълнител,сключил договор с РЗОК. Според чл.45,ал.1 и ал.2 от ЗЗО НЗОК заплаща лимитирания пакет от дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК. Средствата се превеждат на предоставилия помощта изпълнител на осн.чл.47 от ЗЗО.

Обяснява, че МБАЛ е изпълнител по такъв договор и е дължала предоставяне на медицинска помощ на всички осигурени лица,като няма клауза в договора стойността на извършените над този пакет дейности да остава за сметка на изпълнителя или при условия за плащане,които са по-неблагоприятни от тези за предоставяне на медицинска помощ изобщо.Това правило е залегнало и в процесните договори. Твърди,че задължението на изпълнителя да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури от основния пакет на здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,е по отношение на всички здравно осигурени лица без ограничение.

От фактическа страна лечебното заведение е извършило дейност над лимитите и счита,че единствено от ответника зависи заплащането в рамките на касата, като е необходимо вътрешно планиране и управление на този бюджет, установено в договора ,но неизвършено.Позовава се на съдебна практика-Реш.№152/02.02.2021г.,по т.д.№385/2020г.на ІІ ТО на ВКС.

Обяснява,че на 15.04.2022г. МБАЛ е отправила до НЗОК покана за доброволно плащане на процесните суми,но с писмо с вх.№2070/10.05.2022г. Касата е заявила изричен отказ.

Поради липса на възможност за извънсъдебно уреждане на възникналите отношения ,моли да се постанови решение,с което се уважи претенцията и ответникът се осъди да заплати претендираните суми.

От ответника Националната здравноосигурителна каса-София,чрез пълномощник К.

Б., със съдебен адрес гр.Ловеч,***, в срок постъпи отговор на исковата молба. Счита иска за недопустим, неоснователен и недоказан. Излага хронологията на договорните отношения между страните и заключава, че и по двата договора е била предвидена процедура за корекция на определените стойности по Приложение №2, въз основа на мотивирано предложение от изпълнителя, но последният не се е възползвал от тази възможност. Счита,че заплащане на надлимитната дейност би било в противоречие с финансовото законодателство и би създало противоправна привилегия за лечебното заведение,каквато не е предвидена в сключените договори.

Не споделя и позоваването на ищеца на нормата на чл.52 от Конституцията на РБългария,тъй като там са регламентирани права на здравноосигурените лица,а Болницата не е доказала,че има пълномощия да предявява права от тяхно име,съгл.правилото на чл.26,ал.2 от ГПК. “МБАЛ-проф.д-р П.Стоянов“-Ловеч може да защитава само своите права,а те не са нарушени по никакъв начин от спазените договорни клаузи. В тях е предвиден ангажимент на възложителя(НЗОК) да закупи определено количество медицински дейности на обща стойност, установена в Приложение №2,които ако са реално извършени, възложителят ще заплати съобразно приетите нормативно установени процедури. Позовава се на взаимните ангажименти на страните 2 по сключения договор. Заключава, че правата по чл.52 от Конституцията могат да се упражняват само в рамките на наличните материални и финансови ресурси на Държавата.Ресурсите са ограничени,а обществените нужди многобройни и е невъзможно да бъдат задоволени в пълна степен.Поради това обществото чрез държавните институции определя бюджета на всички поети от Държавата дейности,в т.ч.и медицинските. С приемането на законите по бюджета се търси целесъобразно разходване на средствата.Развива, че лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалните договори с изпълнителите не противоречи на правото на достъп,а напротив осигурява възможност на всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс, да реализират правата си. Заключава,че лимитирането на медицинските дейности е едно от средствата,с които се гарантира достъпа до медицинската помощ за всеки здравноосигурен в обема,който обществото може да си позволи за съответния етап от икономическото развитие.

Алтернативно-ако съдът приеме,че претенцията е допустима и доказана, прави възражение за погасяването й по давност.Развива мотиви за приложимост на кратката тригодишна давност,с оглед характеристиката на плащането като периодично. Позовава се на ТРеш.

№3/2011гна ОСГТК на ВКС. Изразява становище по доказателствените искания на ищеца и прилага доказателства.

Ищецът не подава допълнителна искова молба.

В съдебно заседание ищецът се представлява от адв.Д.-ЛАК, която поддържа исковата молба и моли да се уважи. С оглед констатациите на съдебно-икономическата експертиза пълномощникът намали размера на претенцията за м.І 2019г.,която се счита предявена за сумата 32 270лв., или общо за 77 482лв.

Ответникът се представлява от пълномощниците- юрисконсулт Б. и М.,които поддържат подадения отговор на исковата молба. Не се противопоставят на изменението на размера на иска по чл.214 от ГПК. От юрисконсулт Стоянов се представи писмена защита.

От събраните и приети по делото писмени доказателства и становищата на страните , преценени по отделно и в съвкупност, съдът приема за установено следното от фактическа и правна страна:

По допустимостта.

Съобразявайки,че е предявен осъдителен иск, основан на представените договори, съдът приема, че страните са надлежно сезирани- изпълнител и възложител. При твърдението за наличие на непогасени задължения, предявените осъдителни искове се явяват допустими.

По основателността.

Не се спори между страните,че помежду им са сключени Договор №111004/15.06.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор №111013/15.06.2018г. за изпълнение на амбулаторни процедури. Договорите имат действие,идентично със срока на действие на Националния рамков договор(НРД) за медицински дейности за 2018г. и до приемането на нов или промяна на действащия. Към Договор №111004/2018г. са сключени и допълнителни споразумения,приложени по делото- №9/23.10.2018г., №10/30.11.2018г., №12/30.11.2018г.,

№13/12.12.2018г., №14/20.12.2018г., №20/16.05.2019г., №23/24.07.2019г., №24/21.08.2019г.

С договорите е регламентирана дейността по оказване на болнична медицинска помощ по ЗЗО на здравноосигурените лица и определяне пакета на здравни дейности,гарантирани от 3 бюджета на НЗОК(2018г.), по клинични пътеки,съотв.за амбулаторни процедури. Страни са директорът на съответната РЗОК(възложител) и МБАЛ,като изпълнител на медицинска помощ.

Неразделна част от договорите е и Приложение №2- „Стойности и обем на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в болничната медицинска помощ(БМП) и лекарствените продукти за лечение…“, в които са утвърдени стойностите на услугите, които изпълнителят предоставя,съотв.се заплащат от възложителя. В чл.45 от ЗЗО са изброени гарантираните от бюджета на НЗОК медицински дейности (с три изключения), т.н.“гарантиран пакет“.

С покана за доброволно изпълнение,изпратена по електронната поща на НЗОК на 15.04.2022г., МБАЛ е определила 14-дневен срок на възложителя за изплащане на извършени дейности през 2018г.-м.октомври на стойност 45 212лв. и през м.януари 2019г.-на стойност 35 180лв.,съгласно Приложение №2 от договорите. С поканата твърди,че за тези месеци е изпълнил договора,оказана е договорената болнична медицинска помощ и е представил изискваната медицинска документация, като е налице превишение на утвърдените стойности на разходите,което възложителят не е заплатил.

От своя страна възложителят е отговорил с писмо с изх.№11-02-828/27.04.2022г.,в което е обосновал отказа си да заплати стойността на тази надлимитна дейност с аргумента,че се надвишават договорените,предвидени с бюджета на НЗОК, стойности на безплатна медицинска помощ. Изложил е мотиви,че в Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4,ал.1,ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2018г. и за 2019г. и в индивидуалните договори, нормативно е предвиден механизъм за заявяване увеличение на месечните стойности по Приложение №2 към договорите. Посочил е,че за да бъде заплатена дейността за този период,трябва да е договорена и да отговаря на определените в Приложение №2 стойности.

Видно от договорите са предвидени цени на медицинската помощ по съответните клинични пътеки,съотв.цените на амбулаторните процедури. Предвидено е,че „…цените може да се коригират,когато при извършване на анализите по чл.334,ал.2 от НРД за медицинските дейности се установи превишение на договорените обеми и/или очакван преразход на средства за здравно осигурителни плащания за медицински дейности в БМП спрямо месечното разпределение на бюджета за съответния период отчетен/прогнозен, надхвърлящ повече от 3 на сто с натрупване определените параметри в месечното разпределение на бюджета за БМП за съответния период. Коригираните цени след прилагане на реда по чл.334 от НРД за медицински дейности за 2018г. се отразяват в този договор с допълнително споразумение..“.

Предвиден е ред за отчитане на извършените дейности в БМП,а именно ежедневно изпълнителят подава по електронен път формати за оказаната в денонощието помощ,включена в предмета на индивидуалния договор. Описва се „започната,извършена и завършена дейност по амбулаторни процедури и изпълнени клинични пътеки“. Предвидено е че възложителят не изплаща дейност, която не е подадена в ежедневните отчети и не е приета в информационната система на НЗОК в регламентираните срокове. След окончателната обработка на календарния месец,в срок до 15ч.на седмия работен ден,следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път известие на изпълнителя,съдържащо одобрената и отхвърлена от заплащане дейност,заплащани от НЗОК извън стойността на амбулаторните процедури/клинични пътеки,със съответните основания за отхвърляне. Подробно са регламентирани основанията за отхвърляне на заплащане. Изпълнителят има възможност да направи възражение,което се разглежда и решава от съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства,независещи от изпълнителя.За 4 такива последният следва да уведоми РЗОК в посочени срокове (17ч.на първия работен ден,следващ извършване на дейността) и да представи писмени доказателства. В договорите е регламентирано, че изпълнителят не може да предявява на възложителя за закупуване дейности и медицински изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение №2 към договора. В случаите, когато предвидените стойности не са достигнати от изпълнителя, разликата между определената и заплатена месечна стойност се прехвърля за следващия месец(увеличава се стойността за следващия месец). Възложителят може да внесе мотивирано предложение до НС на НЗОК за корекция в определените стойности,въз основа на получено мотивирано предложение от изпълнителя за промяна на месечните стойности,при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК. Предвидено е,че в случай на неизплащане на дейността в предвидените срокове, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време.Регламентирани са и хипотези,в които се изключва този ангажимент.